Совершенствование методов хирургического лечения ран различной этиологии у детей направлено на снижение риска развития местных и общих инфекционных осложнений, ускорение подготовки раневых дефектов к кожной пластике, сокращение сроков восстановления утраченного кожного покрова, улучшение косметических и функциональных результатов, быструю социальную адаптацию пострадавших.

С этой целью в клиническую практику внедряется новое медицинское оборудование. Так, за последнее десятилетие отмечен широкий интерес к лечению острых и хронических ран отрицательным давлением (NPWT) [2, 4]. Принцип работы метода основан на использовании закрытой дренажной системы, поддерживающей контролируемое отрицательное давление в области раны. В результате этого в зоне повреждения создаются благоприятные условия течения раневого процесса, способствующие скорейшему очищению раневого ложа, созреванию «здоровых» грануляций с последующим их закрытием местными тканями, кожными лоскутами или трансплантатами [7].

По данным ряда авторов, вакуум-терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса за счет уменьшения локального отека и усиления местного кровотока [9, 11, 12]. Сочетание вакуум-терапии с антисептиками способствует снижению уровня микробной обсемененности ран, сокращает размеры зоны поражения [13, 14]. На фоне применения технологии уменьшается экссудация в области раны, поддерживается влажная среда, являющаяся залогом успешного заживления дефекта мягких тканей [1, 5].

В настоящее время вакуум-терапия широко внедрена в клиническую практику у взрослых пациентов. В медицинской литературе имеются ссылки на успешное применение отрицательного давления при наличии трофических венозных язв нижних конечностей, диабетических язв стоп, инфицированных ран, пролежней, ожогов и послеоперационных ран [3, 6, 8, 10, 15]. Высокая эффективность метода, доказанная многочисленными зарубежными работами, явилась основанием для апробации его у детей, имеющих раны различного генеза.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения ран различной этиологии у детей, а также изучить особенности течения раневого процесса при использовании вакуум-терапии.

В 2011-2012 гг. в отделении термических поражений нашей клиники проведена апробация системы для лечения отрицательным давлением с помощью аппарата RENASYS (Производство Smith&Nephew). Прибор RENASYS имеет контрольное устройство, поддерживающее широкий диапазон значений отрицательного давления, и способно обеспечить режим постоянного или прерывистого вакуумного воздействия на рану, уровень отрицательного давления варьирует от 80 до 125 мм рт.ст.

В основу клинической части работы положены результаты лечения 22 больных. В зависимости от нозологии заболевания пациенты распределились следующим образом: с термическими ожогами кожи III степени (11), с тяжелой спинномозговой травмой - пролежни различной локализации (7), с инфицированными посттравматическими ранами 940.

Площадь глубоких ожоговых ран у 11 человек составляла от 10 до 80% поверхности тела (п.т.). Во всех наблюдениях термическим агентом являлось пламя. Возраст обожженных колебался от 1 года 6 мес до 9 лет. Пострадавшие поступили в клинику термических поражений в сроки от 2 до 144 ч с момента получения травмы. Вакуум-терапия в этой группе больных использовалась на 4-26-е сутки заболевания. Сеансы вакуум-терапии обожженным проводились во время их пребывания как в ожоговом отделении, так и в отделении интенсивной терапии и реанимации.

У 7 детей пролежни, образовавшиеся после тяжелых спинномозговых травм, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий, локализовались в пояснично-крестцовой области, на обеих ягодицах и в области пяток. Пациенты находились на специализированном лечении в нейрохирургическом отделении. Площадь поражения мягких тканей составляла от 1 до 3% п.т. Начало использования вакуум-терапии совпало с 35-52-ми сутками после травмы.

У 4 детей причиной появления инфицированных ран была автомобильная травма. Во всех наблюдениях повреждения локализовались на нижних конечностях. Площадь раневого дефекта составляла от 1 до 3% п.т. Возраст пациентов от 2 лет 10 мес до 15 лет. Пострадавшие поступили в нашу клинику на 2-7-е сутки после травмы. Вакуум-терапия была интегрирована в комплексное лечение этих больных на 7-16-е сутки заболевания.

Эффективность вакуумной терапии оценивали на основании результатов клинических наблюдений и микробиологических исследований раневого отделяемого.

В процессе работы анализировали субъективные и объективные критерии. К субъективным критериям мы отнесли боль при функционировании аппарата, болезненность при снятии фиксирующего покрытия во время этапных перевязок, общее самочувствие, аппетит, сон, мобильность пациента. Объективная оценка результатов применения вакуум-терапии сводилась к мониторингу течения раневого процесса. Нами анализировался ряд факторов: характер раневого экссудата, вид формирующейся грануляционной ткани, размеры раневого дефекта в процессе наблюдения, наличие местных признаков инфекции, кровоточивость раневой поверхности при смене повязок, сроки подготовки к аутодермопластике, состояние окружающей кожи, сроки восстановления целостности кожного покрова, а также микробиологический пейзаж ран.

Методика применения технологии зависела от характера ран: у пациентов с ожоговой травмой и пролежнями после выполнения тангенциального очищения (удаление некротизированных тканей до подкожной жировой клетчатки) или фасциальной некрэктомии (удаление нежизнеспособных тканей до поверхностной фасции или мышц) и тщательного гемостаза послеоперационную рану закрывали марлей или сетчатым покрытием «Атравман Ag» в сочетании с полиуретановой губкой. Серебросодержащую сетчатую повязку использовали с целью профилактики или борьбы с инфекцией, а также для предотвращения прорастания грануляционной ткани в губку. Для создания отрицательного давления в ране и поддержания герметичности повязки последнюю фиксировали адгезивной пленкой, к которой подсоединяли дренажную трубку, соединяемую с аппаратом RENASYS. Затем устанавливали постоянный режим отрицательного давления на уровне 90 мм рт.ст. Наличие ожоговых ран на площади 15% п.т. и более являлось показанием к назначению антибактериальной терапии (цефалоспорины первого или второго поколения). Первую перевязку после сеанса вакуум-терапии проводили под общим обезболиванием из-за обширной общей площади ожогов кожи через 72-96 ч. Оценивали состояние раны, характер и количество раневого отделяемого, брали материал для посева, выполняли туалет ран растворами антисептиков (раствор октенисепта), проводили смену покрытия (губки или марли).

При поступлении в клинику у 4 пациентов с инфицированными ранами брали материал для посева с раневой поверхности, выполняли туалет ран растворами антисептиков с последующей аппликацией атравматических перевязочных средств с водорастворимыми или серебросодержащими мазями. При наличии температурной реакции, воспалительных изменений в анализах крови, обильного гнойного отделяемого назначали антибактериальную терапию (цефалоспорины первого или второго поколения). В дальнейшем перевязки выполняли через 24-48 ч после поступления. Как правило, на третьей перевязке ставили показания к применению вакуум-терапии с целью подготовки ран к кожной пластике. При неровных краях ран с наличием кожных карманов использовали полиуретановую губку, при плоских дефектах мягких тканей отдавали предпочтение марлевому покрытию. Режим работы аппарата постоянный с уровнем отрицательного давления 100-80 мм рт.ст. В дальнейшем перевязку выполняли на 3-4-е сутки, оценивали состояние раневой поверхности, брали материал для посева, проводили туалет раневой поверхности и смену повязки.

У 5 из 11 человек с острой ожоговой травмой вакуумную терапию использовали после тангенциального очищения от 5 до 8% п.т. с целью ускорения образования грануляционной ткани. Во время перевязки через 72 ч после использования отрицательного давления отмечали положительную динамику: раны выполнялись зернистыми, ярко-красными грануляциями, участков вторичного некроза не было, отделяемое умеренное, серозного характера. На 6-7-е сутки осуществляли аутодермопластику свободными расщепленными перфорированными 1:4 трансплантатами. Полная эпителизация ран на этих участках наступала на 10-е сутки после операции.

В этой группе аппарат RENASYS использовали с целью фиксации перфорированных 1:4 (4 пострадавших) и цельных (2 больных) кожных трансплантатов на площади от 3 до 7% п.т. Первую перевязку выполняли через 72 ч после подключения вакуум-терапии. В качестве раневого покрытия использовали как губку, так и марлю с предварительной аппликацией на раневое ложе атравматического сетчатого покрытия. Полное приживление трансплантатов диагностировано на 8-е сутки. Следует отметить, что в 2 наблюдениях выявлено незначительное краевое смещение трансплантатов вследствие их контракции. Кроме того, при перевязке на 6-е сутки после подключения вакуум-терапии в ячейках появился активный рост кровоточащих грануляций, что послужило причинной отказа от продолжения вакуум-терапии у этих больных. На 3-и сутки после отмены NPWT раны полностью эпителизировались.

У 7 пациентов с пролежнями вакуумная терапия применялась после удаления некротизированных тканей (рис. 1).

У 4 пациентов с инфицированными ранами в условиях операционной под общим обезболиванием выполняли тщательный туалет ран, удаляли остатки некротизированных тканей и плотные фибринозные наложения. В качестве раневого покрытия использовали повязку «Атравман Ag» с полиуретановой губкой (3 больных) или с марлей (1). Во время последующих перевязок отмечали положительную динамику: «островковый» рост грануляций, умеренное количество экссудата, отсутствие каких-либо побочных явлений на окружающей коже. Пострадавшим этой группы перед манипуляциями требовалось дополнительное обезболивание ненаркотическими анальгетиками в связи с жалобами на выраженную болезненность при смене губчатого раневого покрытия.

Анализ результатов применения вакуум-терапии у детей с ранами различного генеза приведен в табл. 1.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica Statsoft 6.0.

Микробиологические исследования ожоговых ран у 11 обожженных в динамике на фоне применения терапии отрицательным давлением выявили снижение микробной обсемененности ожоговых ран на 4-е сутки применения метода. Смешанный микробный пейзаж в раневых посевах определялся в 72,7% наблюдений. Он был представлен следующими микробными агентами: Acinetobacter baum., Enterobacter sp., Еnterococcus sp., S. aureus, P. aeruginosa. Выделенные микроорганизмы обладали промежуточной резистентностью к антибактериальным препаратам широкого спектра действия, в одном наблюдении зафиксирован MRSA штамм P. aeruginosa. В ходе использования метода отрицательного давления микробиологический пейзаж изменялся в сторону увеличения количества сапрофитной и условно-патогенной флоры (Staph. epid.,Staph. sp.) с уменьшением уровня патогенных микроорганизмов. При посевах с ран перед использованием вакуум-терапии монокультура диагностировалась в 27,3% случаев и была представлена S.aureus, Еnterococcus sp., Staph. sp., Acinetobacter baum. промежуточно резистентными к антибиотикам.

Микробиологические исследования раневого отделяемого у 7 пациентов с пролежнями показали следующие результаты: микрофлора ран во всех случаях была представлена микстинфекцией с преобладанием патогенных микроорганизмов - P. aeruginosa, Acinetobacter baum., S. aureus - с промежуточной резистентностью к антибактериальным препаратам. На фоне вакуум-терапии микробиологический пейзаж практически не изменялся.

При микробиологическом исследовании раневого экссудата в динамике у 1 из 4 пациентов с инфицированными ранами выявлена монокультура S. aureus, чувствительная к антибиотикам широкого спектра действия. У 3 пострадавших определялась микстинфекция, представленная полирезистентными штаммами P.aeruginosa, Acinetobacter baum., Еnterococcus sp. В ходе использования NPWT микробиологический пейзаж раневого отделяемого не изменялся.

Характер микрофлоры у обследуемых больных на фоне применения вакуум-терапии представлен в табл. 2.

При анализе результатов микробиологических исследований ран при использовании NPWT ни в одном наблюдении не зарегистрировано вторичного инфицирования ран. Таким образом, вакуум-терапия является методом профилактики развития гнойной инфекции в ранах любой этиологии.

Таким образом, в ходе проведения клинических исследований по лечению ран с помощью отрицательного давления у детей выявлены следующие преимущества этой технологии: создание оптимальных условий для заживления ран (поддержка влажной среды, сорбирующий эффект при обильной экссудации ран, подведение антисептиков в очаг воспаления, санация микрофлоры ран); профилактика вторичного инфицирования ран различной этиологии; ускорение созревания «здоровых» грануляций, способных к восприятию кожных трансплантатов; быстрое восстановление утраченного кожного покрова; хорошая переносимость (отсутствие неприятных болевых ощущений при работе аппарата); отсутствие аллергических реакций на фиксирующую пленку и раневые покрытия, применяемые для создания герметичности ран; отсутствие гипертермии на фоне проведения вакуумной терапии; улучшение качества жизни пациентов.