Несмотря на успехи в развитии абдоминальной хирургии и достижения современной науки, вопросы комплексного лечения распространенного гнойного перитонита в настоящее время остаются до конца не решенными и требуют пристального внимания. Актуальность проблемы обусловлена в первую очередь сохраняющейся высокой летальностью, достигающей при манифестации полиорганной недостаточности, по данным разных авторов [9, 17, 20, 24], 71-83%. Также необходимо отметить, что перитонит, к сожалению, остается наиболее частым осложнением хирургических вмешательств на органах брюшной полости [16, 17]. Причинами неудовлетворительных результатов лечения распространенного перитонита, по данным разных авторов [1, 9, 10, 20], являются как возникновение сложно корригируемой полиорганной недостаточности с вовлечением всех систем организма, так и развитие тяжелого абдоминального сепсиса, приводящие к летальному исходу. Ведущая роль при этом отводится неуправляемой, каскадно прогрессирующей системной воспалительной реакции [1, 3, 6, 8, 10-12, 25]. Одной из наиболее вовлеченных в патологический процесс при распространенном гнойном перитоните является система иммунитета [3, 10, 12, 15, 16].

Установлено, что при прогрессировании перитонита развивается многокомпонентная общая иммунодепрессия, одной из причин которой являются системные нарушения метаболизма, в том числе на уровне иммунокомпетентных клеток [10, 14, 15, 21]. Основные факторы развития метаболической иммунодепрессии: гиперпродукция катехоламинов и глюкокортикоидов, недостаточность микроциркуляции, гиперактивация системы мононуклеарных фагоцитов, стимуляция липолиза и системная гипоксия [3-5, 11, 12, 14, 19]. В совокупности эти изменения приводят к недостаточности процессов окислительного фосфорилирования на фоне резко усиливающихся энергозатрат [18, 23, 26]. Прогрессирующая митохондриальная дисфункция приводит к недостаточному образованию АТФ в митохондриях и, как следствие, к гипоэргозу иммунокомпетентных клеток [10, 14, 15, 21].

Физиологические возможности иммунокомпетентных клеток тесно связаны с их метаболическим статусом. Выполнение ими специфических функций требует определенного состояния внутриклеточных биохимических процессов, поддерживаемого оптимальной активностью внутриклеточных ферментов [4, 10, 15, 21]. Утрата клетками иммунореактивности неизбежно приводит к уменьшению их количества и, как следствие, к структурной дефектности иммунной системы [14, 15]. В таких условиях клетки-эффекторы системы иммунитета не способны адекватно выполнять свои функции, что ведет к прогрессированию дисфункции иммунной системы при распространенном гнойном перитоните и усугублению полиорганной недостаточности [10]. Исследования последних лет показывают, что перспективным направлением в коррекции гипоксических нарушений у пациентов с перитонитом является применение цитопротекторов-антигипоксантов на основе янтарной кислоты, в частности цитофлавина, который представляет собой сбалансированный комплекс метаболитов (янтарная кислота и рибоксин) и двух коферментов-витаминов - никотинамида и рибофлавина мононуклеотида [2, 18, 23]. Фармакологические эффекты цитофлавина обусловлены комплексным стимулирующим воздействием на внутриклеточное энергообразование, восстановление ферментов антиоксидантной защиты. В доступной нам литературе [21] имеются единичные работы, посвященные влиянию сукцинатсодержащих лекарственных средств на метаболизм иммунокомпетентных клеток в условиях перитонита. Однако воздействие цитофлавина на функциональные свойства клеток системы иммунитета и их взаимодействие при перитоните не изучено.

Цель исследования - изучить влияние цитофлавина на иммунокомпетентные клетки крови у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Проведено комплексное обследование и лечение 42 больных распространенным гнойным перитонитом. Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. Отличие основной группы (27 больных) от контрольной (15 ) заключалось в том, что на фоне традиционного лечения в течение 5 сут послеоперационного периода дополнительно применяли препарат цитофлавин в дозе 10 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в сутки. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрастному составу, полу, нозологическим формам заболевания. За норму были приняты показатели практически здоровых добровольцев-доноров (n=22).

Для иммунологического исследования брали венозную кровь на 1, 3, 5-е сутки послеоперационного периода. Из полученной крови выделяли мононуклеары, моноциты и лимфоциты по ранее описанной методике [22].

Митогениндуцированную цитокинпродуцирующую активность иммунокомпетентных клеток изучали в реакции миграции нейтрофильных лейкоцитов (РМЛ) в прямом капиллярном тесте [22]. Для этого в три ячейки круглодонного планшета для иммунологических исследований вносили по 0,2 мл суспензии соответствующих иммунокомпетентных клеток. В первую ячейку добавляли 10 мкл фитогемагглютинина - ФГА (40 мкг/мл), во вторую - 10 мкл липополисахарида - ЛПС Е. сoli (10 мкг/мл), в третью - 10 мкл среды RPMJ-1640. Планшет инкубировали при 37 °С в атмосфере 5% СО2 в течение 1,5 ч с последующей элиминацией митогенов путем двукратного центрифугирования при 1000 об/мин в течение 3 мин. К осадку добавляли 0,1 мл (10⁷/мл) суспензии нейтрофильных лейкоцитов (НЛ), приготовленных на культуральной среде. Затем клетки ресуспендировали и выполняли РМЛ в прямом капиллярном тесте.

Результаты РМЛ выражали в индексе миграции (ИМ), который определяли по формуле:

ИМ = НЛМК/НЛИК,

где НЛМК- количество НЛ, мигрировавших из капилляров с митогениндуцированными клетками, НЛИК - количество НЛ, мигрировавших из капилляров с интактными клетками

Статистическую обработку данных проводили с использованием электронных пакетов анализа Statistica 6.0 и Excel. Поскольку распределение признаков имело правильный характер, а дисперсии в сравниваемых группах не различались, были использованы методы описательной статистики, t-критерий Стьюдента (уровень достоверности различий средних значений р<0,05).

Исследовано влияние цитофлавина на цитокинпродуцирующую активность митогенактивированных иммунокомпетентных клеток путем сравнительной оценки изменения миграционных свойств нейтрофильных лейкоцитов в ответ на антигенную стимуляцию клеток системы иммунитета при распространенном гнойном перитоните. Результаты исследования представлены в таблице.

Предварительные исследования показали, что у здоровых доноров различные иммунокомпетентные клетки по-разному изменяли миграционные свойства нейтрофильных лейкоцитов в ответ на антигенную стимуляцию. ФГА-стимулированные мононуклеары вызывали ингибирование миграции нейтрофильных лейкоцитов, в то время как ЛПС-активированные моноциты стимулировали миграционную активность нейтрофильных лейкоцитов.

Из данных, представленных в таблице, видно, что уже с 1-х суток послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом наблюдалась модуляция способности иммунокомпетентных клеток регулировать миграционные свойства нейтрофильных гранулоцитов. Моноциты, активированные ФГА, утрачивали способность подавлять миграционные свойства нейтрофилов, в то время как ЛПС-активированные моноциты еще более усиливали их миграцию. Это сопровождалось достоверным (р<0,0001) увеличением индекса миграции нейтрофильных гранулоцитов в 1-e сутки послеоперационного периода по сравнению с нормальными значениями с 0,77±0,03 до 0,97±0,03 (ФГА-стимулированные мононуклеарные клетки) и с 1,35±0,07 до 1,57±0,06 (ЛПС-индуцированные моноциты). У больных, в комплексную терапию которых был включен цитофлавин, наблюдалось восстановление ингибиции миграции нейтрофильных гранулоцитов крови под воздействием мононуклеарных лейкоцитов, активированных ФГА. Эффект характеризовался достоверным снижением индекса миграции нейтрофильных гранулоцитов с 0,93± 0,04 до 0,83±0,06.

Таким образом, под воздействием цитофлавина индекс миграции к 5-м суткам послеоперационного периода приближался к показателям у здоровых доноров. Активация мононуклеарных клеток ЛПС E. coli не вызывала значительных изменений миграционных свойств нейтрофильных гранулоцитов как в контрольной группе, так и в группе, в которой применялся цитофлавин.

Наиболее выраженное иммунотропное действие цитофлавина на ЛПС-активированные моноциты венозной крови наблюдалось уже в 1-е сутки послеоперационного периода и сопровождалось снижением стимулирующего действия моноцитов, активированных ЛПС E.coli, на миграцию тест-клеток. Эффект характеризовался достоверным (р=0,038) снижением индекса миграции нейтрофильных гранулоцитов по сравнению с контрольной группой (1,49±0,12 и 1,57±0,06 соответственно). На фоне дальнейшего применения цитофлавина к 3-м суткам послеоперационного периода индекс миграции нейтрофильных гранулоцитов под действием ЛПС-активированных моноцитов восстанавливался до 1,43±0,11 (в группе контроля соответственно 1,51±0,04), достигая 1,40±0,07 к 5-м суткам наблюдения, что соответствовало показателям у здоровых доноров. Таким образом, применение цитофлавина обеспечивало более быстрое восстановление регуляторных свойств ЛПС-индуцированных моноцитов у больных основной группы по сравнению с контрольной.

Лимфоциты после активации митогенами по-разному изменяли миграционные свойства нейтрофильных лейкоцитов. В отличие от ФГА их стимуляция ЛПС E. coli меньше влияла на миграцию тест-клеток. Применение цитофлавина не оказывало статистически значимого влияния на регуляцию миграционной активности нейтрофильных лейкоцитов митогенактивированными лимфоцитами.

Таким образом, результаты исследования указывают на способность цитофлавина восстанавливать регуляторный потенциал иммунокомпетентных клеток по отношению к миграционным свойствам нейтрофильных гранулоцитов. Применение цитофлавина после операции по поводу распространенного гнойного перитонита позволило частично корригировать миграционные свойства нейтрофильных лейцоцитов под действием ФГА-активированных мононуклеарных клеток крови и обеспечило восстановление регуляторных свойств ЛПС-индуцированных моноцитов, наиболее выраженное к 5-м суткам введения препарата. По-видимому, данный эффект связан с возможностью этого лекарственного средства восстанавливать энергетический статус исследуемых иммунокомпетентных клеток, что сопровождается нормализацией их функциональной активности.