По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, в индустриально развитых странах цереброваскулярные болезни занимают третье место среди главных причин смертности после ИБС и онкологических заболеваний [46]. Огромная социально-экономическая значимость проблемы определяется высокой заболеваемостью (от 100 до 850 случаев на 100 000 населения в год) и смертностью в остром периоде (до 35%), а также высоким уровнем инвалидизации пациентов [12]. Ежегодно в мире переносят инсульт более 6 млн человек [15, 42]. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России является одной из самых высоких в мире. Ежегодно в России регистрируется около 400 000 инсультов, из них около 70-80% составляют ишемические инсульты [11, 14].
Летальность при ишемическом инсульте достигает 39-45%. Как минимум один из трех пациентов, перенесших инсульт, становится пожизненным инвалидом, а один из четырех умирает. Только 10-13% пациентов полностью выздоравливают. Однако даже у 50% выживших в последующие 5 лет жизни наступает повторный инсульт [15].
Ведущим этиологическим фактором данного заболевания является атеросклероз магистральных сосудов головного мозга, обусловливающий возникновение инсульта в 84-90% наблюдений [5, 8, 13, 17]. Особенностью атеросклероза как системного заболевания являются многоуровневые, мультифокальные окклюзионно-стенотические поражения, т.е. вовлечение в атеросклеротический процесс артерий на разных уровнях и в разных анатомо-функциональных бассейнах [8].
У 35% пациентов с многоуровневым поражением аорты и ее ветвей отмечаются гемодинамически значимые стенозы или окклюзии брахицефального ствола, в 50% - подключичной артерии, в 9% - стенозы общих сонных артерий и почти в 40% - бифуркации общей сонной артерии [6, 7, 28].
Хирургическое лечение при атеросклеротическом поражении брахицефальных артерий в настоящее время является приоритетным способом профилактики ишемических поражений головного мозга, что доказано в ряде международных рандомизированных исследований [23, 38]. Однако до настоящего времени нет единого мнения в отношении выбора хирургической тактики у больных с тандемными стенозами и окклюзиями брахицефальных артерий. Их коррекция требует проведения обширных этапных реконструктивных шунтирующих операций или протезирования артерий, что зачастую трудновыполнимо у больных группы высокого сердечно-сосудистого риска [6]. К факторам высокого риска относятся фракция выброса левого желудочка менее 30%, инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, стенокардия напряжения III-IV функционального класса, нестабильная атеросклеротическая бляшка, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе, т.е. факторы, влияющие на частоту развития острого ИМ, сердечной недостаточности и ОНМК в послеоперационном периоде [3]. В настоящее время целью хирургов является разработка эффективных методов, позволяющих уменьшить применение этапных и травматичных хирургических вмешательств и использовать их только в сложных технических и клинических ситуациях. Сегодня такой технологией может стать комбинирование открытых и эндоваскулярных вмешательств, которое уже с успехом используется при лечении атеросклеротического поражения аорты и нижних конечностей, но, к сожалению, еще не нашло широкого применения в хирургии магистральных артерий головы.
Для восстановления кровотока в окклюзированных артериях используются такие виды оперативных вмешательств, как аортосонное шунтирование или экстраанатомические операции (подключично-сонное шунтирование, сонно-сонное шунтирование), а также различные виды реваскуляризаций в зависимости от уровня и степени поражения сосудистого русла [24, 28, 30, 36, 37, 44]. При окклюзирующем поражении ветвей дуги аорты, брахицефального ствола (БЦС) и общей сонной артерии (ОСА) общепринятой методикой являются интраторакальные реконструкции [6, 7, 10]. Однако непосредственные результаты таких операций достаточно противоречивы. Послеоперационная летальность колеблется от 3 до 8%. Периоперационный неврологический дефицит, возникновение которого связано прежде всего с ранними послеоперационными тромбозами, составляет от 1 до 6% [6, 7]. 5- и 10-летняя выживаемость после таких вмешательств составляет 73 и 52% соответственно [19, 31]. При высокой эффективности экстраанатомических вмешательств и длительности сохранения достигнутого результата (90% восстановление просвета артерии в течение 5 лет) применение их у больных группы высокого сердечно-сосудистого риска довольно затруднительно, что связано с необходимостью общей анестезии, использования протезов и большого количества хирургических доступов [6, 8, 28].
В настоящее время транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование могут рассматриваться как альтернатива открытым вмешательствам на БЦС. К сожалению, проводились лишь единичные исследования, посвященные сравнению обоих методов реваскуляризации. Имеются многочисленные публикации, сообщающие о безопасности и эффективности стентирования БЦС, однако данные о долгосрочных результатах скудны. Несмотря на то, что в настоящее время в большинстве наблюдений предпочтение отдается интраторакальным реконструкциям, а стентирование применяется преимущественно у больных группы высокого хирургического риска, некоторые специалисты, имеющие опыт работы с обоими методами реваскуляризации, считают, что использование эндоваскулярной техники в качестве операции выбора возможно у большинства больных при отсутствии технических ограничений, а применение открытых вмешательств в свою очередь целесообразно при тотальной окклюзии БЦС или при невозможности выполнения стентирования [4, 20, 21, 26, 35, 37, 39]. Окклюзии БЦС и ОСА зачастую сопровождаются тандемными стенозами сонных артерий. В настоящее время существует два общепринятых метода лечения стенозов сонных артерий - каротидная эндартерэктомия (КЭА) и стентирование сонных артерий (ССА).
КЭА является золотым стандартом лечения окклюзирующих поражений сонных артерий [23, 38]. В США в год производится 150 000-180 000 КЭА. В России наметилась тенденция увеличения количества операций на брахицефальных ветвях аорты. Так, если в 2003 г. их было выполнено 4043, то в 2005 г. - 5754, из них 79,9% на сонных артериях [14].
В последние десятилетия в клинической практике все шире используются эндоваскулярные методы реваскуляризации - ангиопластика и стентирование. Количество стентирований сонных артерий в мире ежегодно растет. M. Wholey и соавт. [47] в 2003 г. опубликовали данные, согласно которым в глобальном регистре по каротидному стентированию зафиксированы сведения о более чем 14 000 интервенционных вмешательств, при этом технический успех операции был достигнут в 98,5% наблюдений. В России в 2008 г. было проведено 1026 эндоваскулярных вмешательств на сонных артериях в 58 клиниках, в 2009 г. количество внутрисосудистых интервенций составило 1460 в 73 центрах [2, 9].
После появления систем с защитой от эмболов эти два вида реваскуляризации сравнялись по эффективности и безопасности. Однако оба метода лечения имеют технические ограничения. КЭА является операцией выбора у больных с симптомными стенозами внутренней сонной артерии (ВСА). Также КЭА может быть рекомендована при отсутствии симптомов пациентам в возрасте до 75 лет со стенозом от 75 до 99%, если периоперационный риск составляет менее 3%. КЭА предпочтительнее эндоваскулярного вмешательства в случае выраженной извитости сонной артерии, а также при рестенозе после ранее выполнявшейся ангиопластики со стентированием [8, 10, 46]. Каротидное стентирование является операцией выбора при симптомных стенозах ВСА более 70%, труднодоступных для хирургического вмешательства (высокая бифуркация), в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, повышающими хирургический риск, значимыми тандемными поражениями, требующими внутрисосудистой коррекции [9, 19, 40, 41, 45, 46].
Впервые интраоперационное применение транслюминальной баллонной ангиопластики стеноза проксимальной ветви брахицефальной артерии во время КЭА было описано около 20 лет назад [32]. L. Levien и соавт. [29] изучили результаты лечения 44 пациентов с мультифокальным поражением экстракраниальных сосудов, которым одновременно проводились КЭА и ретроградная ангиопластика, и сообщили о сохранении просвета артерий у 85% больных в течение 3 лет после операции. При стентировании бифуркации общей сонной артерии у 110 пациентов E. Dietrich и соавт. [22] провели одно наблюдение стентирования ОСА во время КЭА, не описав подробно данное вмешательство. В настоящее время комбинирование эндоваскулярных и открытых вмешательств находит применение в сложных клинических ситуациях, составляя все большую конкуренцию открытым и экстраанатомическим вмешательствам [13, 41]. Применение гибридных вмешательств целесообразно при сочетанном поражении БЦС и ипсилатеральной ВСА. Гибридный метод заключается в проведении антеградного стентирования зоны стеноза БЦС и стандартной или эверсионной КЭА из ОСА и ВСА. При сочетанном поражении бифуркации ОСА и дистальном поражении ВСА проводится последовательное стентирование ВСА и эверсионная эндартерэктомия [1, 6, 7, 10, 15, 16, 18, 25, 27, 28, 33, 34]. Основным преимуществом гибридных технологий является возможность одномоментного выполнения реконструктивного оперативного вмешательства на нескольких уровнях сосудистого бассейна. Очевидное преимущество данной техники заключается в использовании относительно небольших доступов и местной анестезии, что по сравнению с интраторакальными реконструкциями и экстраанатомическими вмешательствами позволяет существенно уменьшить операционную травму и применить методику гибридных вмешательств у больных группы высокого сердечно-сосудистого риска.
В настоящее время в литературе все чаще появляются сообщения об удачном опыте применения гибридных технологий в случае распространенных поражений брахицефальных артерий.
Так, с 1997 по 1999 г. группой ученых под руководством J. Macierewicz [33] было проведено изучение результатов лечения 8 пациентов в возрасте от 64 до 78 лет, которым выполнялись КЭА и стентирование проксимальных отделов ветвей дуги аорты. В 5 наблюдениях имелись ТИА, в 1 - повторные ТИА вследствие рестеноза после выполненной ранее КЭА, в 2 - амавроз. У 7 больных был выявлен стеноз ОСА (50-70%) в сочетании со 70% стенозом ипсилатеральной ВСА. У одного пациента было сочетанное окклюзирующее поражение ВСА и БЦС. Больным выполнялось стентирование ОСА с КЭА и ВСА и стентирование зоны стеноза БЦА с КЭА соответственно. После операции у 2 больных развились напряженные гематомы, у 1 - транзиторный парез подъязычного нерва. Неврологической симптоматики не наблюдалось как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде (через 2,5 года после вмешательства). У одного больного через 15 мес после вмешательства развился рестеноз участка стентирования.
В 2000 г. F. Arko и соавт. [18] опубликовали результаты лечения 592 пациентов, которым выполнили КЭА. У 6 (1%) больных были обнаружены гемодинамически значимые поражения одной из ветвей дуги аорты и ипсилатеральной ВСА. У 4 (67%) из 6 больных симптомов не наблюдалось, у 2 (33%) из 6 больных отметили явления церебральной ишемии. У 5 больных определили тандемный стеноз левой ОСА и левой ВСА. У одного пациента диагностировали поражение безымянной артерии и правой ВСА. Степень стеноза ВСА в среднем составила 80,8% (70-95%), ветвей дуги аорты - 79,2% (75-90%). Всем больным выполнили ретроградную транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием ОСА или безымянной артерии с последующей КЭА из ипсилатеральной ВСА. Все 6 операций были успешны. В ближайшем и отдаленном (средний срок наблюдения 2 года) послеоперационном периоде у больных неврологической симптоматики не наблюдалось.
F. Grego и соавт. [25] сообщили о применении гибридного вмешательства у 16 больных. Операция была успешна в 14 наблюдениях. В течение 1 года после вмешательства у больных не было отмечено рецидива неврологической симптоматики и развития рестеноза.
В 2010 г. исследовательской группой Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина [6] был представлен опыт гибридных вмешательств при мультифокальном поражении брахицефальных артерий у 11 больных. Средний возраст пациентов составил 59±6,5 года. У 8 больных выявлен гемодинамически значимый стеноз устья левой ВСА (более 70%) в сочетании с критическим стенозом устья и ствола левой ОСА. У 2 больных диагностирован стеноз правой ВСА с критическим стенозом БЦС. В одном наблюдении стеноз 75% устья ВСА сочетался с 70% стенозом дистального экстракраниального участка патологически извитой ВСА. 8 больным выполнялось стентирование стеноза ОСА с КЭА, 2 - КЭА из правой ВСА со стентированием критического стеноза БЦС. Одному больному проводилось стентирование экстракраниального отдела ВСА с эверсионной КЭА. После вмешательств у 2 больных развились напряженные гематомы, у 1 пациента отмечено повреждение подъязычного нерва. В сроки от 3 до 6 мес после операции зафиксирована адекватная коррекция кровотока по сонным артериям.
В июне 2011 г. опубликованы результаты метаанализа, включавшего 13 исследований 133 пациентов, которым выполнены гибридные вмешательства на брахицефальных артериях. 83% больных имели неврологическую симптоматику. Проксимальные поражения локализовались в ипсилатеральной ОСА у 85 больных и в безымянной артерии у 48. Успех оперативного вмешательства отмечен в 97% наблюдений. Из 129 успешных операций только в 79 был установлен стент, 50 пациентам была проведена баллонная ангиопластика без стентирования. Летальность в срок 30 дней после операции составила 0,7%. Инсульты произошли у 1,5% больных. В сроки от 12 до 36 мес у 5 пациентов развилась неврологическая симптоматика, 17 больных умерли. У 10 больных образовался рестеноз в области проксимального поражения (из них у 4 симптоматический; в 7 наблюдениях это осложнение развилось после ангиопластики без стента) и у 2 - рестеноз в области проведенной эндартерэктомии [43].
Таким образом, на основании приведенных исследований можно сделать вывод о целесообразности применения методики гибридных операций при многоуровневом поражении брахицефальных артерий. За относительно небольшой период применение гибридных вмешательств продемонстрировало высокий технический успех данной процедуры.
Проблема распространенного поражения сосудистого русла актуальна и пока далека от решения. Особенно сложным остается вопрос выбора тактики хирургического лечения при поражениях магистральных артерий головы. Комбинирование открытых и эндоваскулярных вмешательств обеспечивает возможность проведения реваскуляризации множественных стенозов брахицефальных артерий без применения обширных оперативных вмешательств и впоследствии может стать технической альтернативой открытым шунтирующим операциям и этапным реконструкциям. Рациональное применение гибридных технологий может стать ключом в подборе тактики хирургического лечения в сложных клинических ситуациях.