Сообщений, посвященных комбинированному оперативному лечению инвазивных опухолей средостения, недостаточно [2, 3, 9, 11, 13-15, 17, 19, 25, 38]. Потребность в резекции соседних с опухолью средостения органов и магистральных сосудов отмечается в 18-42,7% наблюдений [11]. Например, прорастание правого предсердия местно-распространенной опухолью легкого встречается в 25%, аорты - в 17% наблюдений [24, 27, 29, 30, 36]. По данным P. Thomas и соавт. [35], 6% всех наблюдений рака правого легкого сопровождались инвазией верхней полой вены (ВПВ). L. Szur и L.L. Bromley из 2 тыс. больных раком легкого обнаружили инвазию и обструкцию ВПВ у 104 (5,2%). I. Steinberg и C. Dotter оценивали частоту прорастания ВПВ при раке легкого в 10-15%, B. Le Roux - в 4,6%, W. Stanford и D. Doty - в 6-7%, I. Robinson и J. Jackson - в 5% [7, 21, 28, 32, 35].
Синдром верхней полой вены (СВПВ) характерен для рака легкого, опухолей средостения, лимфомы. Синдром обусловлен сдавлением ВПВ или обтурацией ее просвета опухолью, расположенной вблизи средостения и верхушки легкого, прорастанием ее в средостение или метастазами в регионарные лимфоузлы. По оценке разных авторов, СВПВ при раке легкого встречается в 48-81% наблюдений [6, 7, 23, 34, 37, 39].
Попытки хирургического лечения СВПВ предпринимались уже давно. Исторически реконструктивной хирургии ВПВ в торакальной онкологии посвящено довольно большое количество работ [15, 16, 20, 26, 31, 36]. Главным сдерживающим моментом являлись тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде. Первые попытки венозного протезирования в эксперименте были предприняты C. Gluck в 1898 г., затем A. Carrel и C. Guthrie в 1906 г. Первая краевая резекция ВПВ при опухолевом поражении выполнена L. Lome и I. Bush в 1972 г. Первое в СССР протезирование ВПВ в сочетании с комбинированной пневмонэктомией по поводу местно-распространенного рака (к сожалению, безуспешное) произвел в 1960 г. Э.П. Думпе. В 1983 г. R. Andersson и W. Li [10] впервые выполнили успешную сегментарную резекцию ВПВ с реконструкцией удаленного сегмента у больного с рецидивной лейомиосаркомой верхнего отдела переднего средостения.
Появление современных синтетических протезов, развитие сердечно-сосудистой хирургии в настоящее время позволяют пересмотреть отношение к данному варианту хирургического лечения местно-распространенных опухолей. При наличии показаний способы реконструкции магистральных венозных сосудов определяются в каждом конкретном наблюдении индивидуально. Перевязка ВПВ или безымянной вен в принципе допустима, так как не ведет к летальному исходу, но нежелательна, поскольку после этого явления венозного застоя в отдаленные сроки компенсируются медленно и не в полном объеме [4]. Некоторые авторы [5] считают необходимым протезирование ВПВ в случае ее поражения, а реваскуляризацию подключичных вен при поражении последних - при любой технической возможности с использованием армированных протезов. В литературе описаны пластика и аутовенозное протезирование ВПВ, безымянных вен при удалении опухолей грудной клетки [1, 11], протезирование ВПВ с помощью синтетического протеза [7, 10, 11, 15, 22, 35].
K. Suzuki и соавт. [33] за период с 1980 по 2001 г. выполнили 3499 операций по поводу большой (Т4) раковой опухоли легких, из них в 40 сделана резекция ВПВ. В 19 наблюдениях была произведена лобэктомия, в 21 - пневмонэктомия. Резекция ВПВ с протезированием выполнена - 11 больным, частичная резекция венозной стенки - 29 (из них аутологичная перикардиальная заплата использована у 8 человек, прямой непрерывный шов - у 21). Послеоперационная летальность не превысила 10%, 5-летняя выживаемость составила 24% (для пациентов с инвазией ВПВ метастатическими узлами - 6,6% и собственно опухолью - 36%) со средней продолжительностью жизни 67 мес.
Необходимость пластики безымянных вен возникает у 14,6% больных при оперативном лечении опухолей средостения [11]. При наличии подготовленной бригады специалистов и инструментального обеспечения выполнение комбинированного вмешательства, возможно даже в сочетании с протезированием ВПВ, в такой ситуации летальность может составить 4,5% [12, 15] (рис. 1).
Приводим пример хирургического лечения больной, страдающей опухолью средостения с инвазией ВПВ.
Больная С., 29 лет, поступила в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 28.08.07 с жалобами на периодически возникающую рвоту съеденной пищей, ощущение инородного тела в горле. При объективном обследовании обращало на себя внимание набухание шейных вен, преимущественно слева. Указанные жалобы предъявляет с апреля 2007 г. При амбулаторном обследовании на компьютерной томограмме 06.04 в переднем средостении обнаружено объемное образование неправильной формы, размером 73×40×110 мм, неоднородной структуры с признаками сращения с левым медиастинальным листком и близлежащими магистральными сосудами. Со слов пациентки, при обращении в ряд лечебных учреждений в оперативном лечении было отказано.
На рентгенограмме органов грудной клетки в верхнем отделе средостения на уровне бифуркации трахеи определяется плотная тень размерами 12×8 мм с четкими ровными контурами.
Данные спиральной КТ с внутривенным контрастным усилением: левая безымянная вена расширена до 35 мм, заполняется контрастным веществом без явных признаков наличия тромботических масс. Определяются расширение и деформация дистального отдела левой внутренней яремной вены, выраженная извитость и расширение венозных стволов вокруг безымянной вены (перикардиальных, бронхиальных, позвоночных). В переднем средостении с переходом в зону сосудистого пучка шеи слева определяется опухолевый конгломерат размером 65×35×115 мм с массивными кальцинированными венозными мальформациями. Сдавления прилежащих артериальных сосудов (дуги аорты, плечеголовного ствола, левых подключичной и общей сонной артерий) не определяется. В нижней части сосудистого образования имеются зоны, не заполняющиеся контрастным веществом - тромбированные участки. Тень вилочковой железы размером 45×20 мм отделена от образования жировой прослойкой. Лимфоузлы средостения, аорта, легочный ствол не расширены.
Данные дуплексного сканирования: правая яремная вена диаметром 1,5 см, левая 2,8 см. По позвоночным сплетениям признаки затруднения венозного оттока (преимущественно слева). Левая подключичная вена диаметром 1,0 см.
С учетом клинической картины заболевания и данных инструментальных методов обследования 04.09 по абсолютным показаниям была выполнена операция: удаление опухоли с резекцией левой безымянной вены [1]. Доступом от сосцевидного отростка по передней поверхности левой кивательной мышцы до яремной вырезки грудины тупо и остро мобилизован верхний полюс образования вдоль сосудисто-нервного пучка шеи и в прескаленном пространстве. Образование мягкоэластической консистенции, при тракциях обильно кровоточит. Экспресс-биопсия: целомическая лимфовенозная мальформация. Полная продольная стернотомия. Опухоль циркулярно охватывает левые безымянную вену, подключичную артерию и вену, яремную вену до угла нижней челюсти, распространяется в купол плевры, перикард и вдоль шейного отдела позвоночника. Опухоль мобилизована с перевязкой полунепарной вены, резекцией участка перикарда, купола левой медиастинальной плевры и диафрагмального нерва. Констатирована интимная связь опухоли с левой безымянной веной. Удаление опухоли с резекцией левой безымянной вены на протяжении 6 см. С учетом выраженного диастаза культей безымянной вены осуществлена мобилизация левой яремной вены до сосцевидного отростка черепа с последующим анастомозированием последней с культей безымянной вены анастомозом конец в конец (рис. 2).
Наиболее частыми опухолями средостения являются тимомы, карциномы, саркомы, герминативные опухоли, лимфомы, при этом в 74% наблюдений опухоли локализуются в переднем средостении [11].
В приведенном нами наблюдении гемангиома средостения дебютировала клинической картиной компрессии органов и сосудов переднего средостения, что определяло абсолютную необходимость операции. Длительный срок (около 5 мес) от момента дебюта клинической картины заболевания до операции подчеркивает трудности диагностики. Несмотря на описанные в литературе проблемы, связанные с параличом диафрагмы при резекции диафрагмального нерва, мы не наблюдали дыхательной недостаточности у больной. Перевязка подключичной вены при наличии длительно существующего синдрома сдавления не сопровождалась нарушением венозного оттока от конечности за счет компенсации кровотока мощными коллатералями. С целью профилактики нарушений оттока от головного мозга применено анастомозирование культей яремной и безымянной вен. Компенсация венозного оттока из левой верхней конечности после перевязки подключичной вены, по-видимому, осуществилась за счет коллатерального кровообращения.
Оперативное лечение объемных образований средостения сопровождается возникновением осложнений в 17% наблюдений и летальным исходом в 6% наблюдений [11], однако гарантирует 5-летнюю выживаемость 42-83% больных в зависимости от гистологического строения опухоли [11, 15].
Выбор оперативного доступа осуществляется индивидуально и зависит от локализации образования, органа, из которого оно исходит, наличия инвазии тех или иных анатомических структур. Наибольшую свободу действий предоставляет срединная стернотомия [11, 12, 25], используемая в 45-79% наблюдений [11, 12]. До мобилизации опухоли средостения следует осуществить экспресс-биопсию и срочное гистологическое исследование, так как морфологический диагноз может изменить ход и объем операции. При мобилизации диафрагмальные и блуждающие нервы следует по возможности сохранять, за исключением тех ситуаций, при которых эти нервные стволы вовлечены в опухолевый инфильтрат. Повреждение диафрагмального нерва ведет к параличу соответствующего купола диафрагмы, что связано с риском послеоперационной дыхательной недостаточности. Пересечение блуждающего нерва не связано с какими либо серьезными опасностями [12]. По данным E. Bacha и соавт. [11], при оперативном лечении 89 опухолей средостения в 42,7% наблюдений сохранить диафрагмальный нерв не удалось.
Cуммируя данные литературы [15, 16, 20, 25, 26, 31, 36], касающиеся пластики/протезирования ВПВ у больных с местно-распространенными опухолями, можно акцентировать внимание на следующем:
- пластика ВПВ у больных раком верхней доли правого легкого рациональна из правостороннего торакотомного доступа, при новообразованиях средостения целесообразна продольная стернотомия;
- полное пережатие ВПВ на срок 45-60 мин может быть выполнено лишь с помощью фармакологической поддержки, пережатие на непредвиденный срок - с помощью шунта, ИК;
- стеноз ВПВ на 30% требует лишь резекции стенки сосуда с первичным глухим швом, более выраженных стеноз - пластики/протезирования;
- для протезирования ВПВ следует использовать «несжимаемый» PTFE-протез 18-20 мм (перспективно использование аутоперикарда), допустимо восстановление лишь одной брахицефальной вены, вторую можно перевязать;
- прямых анастомозов с правым предсердием лучше избегать ввиду риска тромботических осложнений.
Важен вопрос о целесообразности назначения антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде больным с протезированной ВПВ. Мнения противоречивы. На наш взгляд, с учетом малой скорости кровотока в нижней полой вене (НПВ), тактика антикоагулянтной терапии у больных с протезом ВПВ должна быть такой же, как при протезировании аортального клапана с назначением непрямых антикоагулянтов пожизненно и поддержанием показателя МНО на уровне 2,0-2,5. Отказ от назначения антикоагулянтов возможен благодаря применению ауто- и аллотканей [19] (перикарда, твердой мозговой оболочки, аорты). Существуют исследования, посвященные применению полых органов (например, желудка) для замещения дефекта полых вен [8].
В случае, если вмешательство без ИК при местно-распространенной опухоли грудной клетки невозможно в связи с риском кровотечения и нестабильности гемодинамики, проблема может быть с успехом решена с использованием ИК [25, 38].
На следующем примере наглядно показано преимущество применения ИК в торакальной онкологии у больных, ранее признанных неоперабельными.
Больной Ф., 50 лет, оперирован 10.03.11 (рис. 3)
Полная продольная срединная стернотомия. Гепарин. Вскрыт перикард, взят на держалки. Вскрыты обе плевральные полости. Верхняя доля левого легкого коллабирована. В верхней доле определяется плотное образование, тесно прилегающее к стволу легочной артерии, дуге аорты, перешейку аорты, с инвазией интраперикардиального отдела левой верхней легочной вены, левой легочной артерии. Наложены кисетные швы на аорту и правое предсердие. Канюляция восходящей аорты, ВПВ, НПВ. Начало ИК по схеме: полые вены - аорта, охлаждение спонтанное. Мобилизованы от опухоли ствол легочной артерии, устье левой легочной артерии, верхняя левая легочная вена. Наложены зажимы на верхнюю левую легочную вену, последняя пересечена с прошиванием непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0. Наложены зажимы на левую легочную артерию, последняя пересечена с прошиванием непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0 тотчас у устья. Опухоль отделена от нисходящей грудной аорты в адвентициальном слое последней. Левый главный бронх прошит аппаратом УКЛ-40, пересечен. Пневмонэктомия. Уменьшение производительности и прекращение ИК. Гемодинамика стабильная. Деканюляция. Протамин. Гемостаз. Перикард частично ушит непрерывным швом с вшиванием заплаты из полипропиленовой сетки. В зоне трахеобронхиального угла слева удален пакет лимфоузлов. ТахоКомб к зоне лимфаденэктомии. Установлены дренажи по Бюлау в перикард, левую и правую плевральную полости. Гемостаз. Стандартное ушивание раны.
Наиболее сложна ситуация в случае опухолевого поражения легочного ствола. Подобное состояние может встретиться у больного, страдающего центральным раком левого легкого. В литературе имеются единичные сообщения [25, 38], касающиеся хирургического лечения подобных больных.
Необходимо отметить крайнюю сложность таких операций - любые ошибки как в тактике, так и в технике имеют фатальный характер. На следующем примере мы хотим предостеречь наших коллег от опасностей, которые предостерегают хирургов, решившихся оперировать подобных больных.
Больной Б., 54 лет, оперирован в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 24.01.11 по поводу местно-распространенного центрального рака левого легкого. Из полной продольной стернотомии осуществлен доступ к сердцу и корню левого легкого. Опухоль, растущая из левого главного бронха, инвазирует перешеек аорты, легочный ствол выше клапана на 2 см. Подключен аппарат ИК по схеме аорта-полые вены. Зажим на аорту. Кристаллоидная кардиоплегия раствором «Консол» путем пункции корня аорты. Охлаждение до 28°С. Опухоль мобилизована от восходящей аорты. Тупо и остро с трудом удалось мобилизовать опухоль от легочного ствола до бифуркации легочной артерии. Аналогично опухоль мобилизована от перешейка аорты с пересечением диафрагмального и блуждающего нервов. При этом повреждена стенка аорты на участке 5 мм. Гемостаз с помощью прошивания аорты нитью пролен 4/0 без эффекта. Гемостаз достигнут лишь с помощью экзопротезирования поврежденного участка аорты. Левая легочная артерия прошита аппаратом УО-40, дополнительно лигирована с двух сторон и пересечена. В аортокавальном «окне» левый главный бронх прошит аппаратом УО-40 тотчас у карины, пересечен. Левые верхняя и нижняя легочные вены прошиты аппаратом УО-40, перевязаны и пересечены. Медиастинальная лимфаденэктомия. Препарат удален. Согревание больного, снят зажим с аорты. При попытке отключения аппарата ИК нарастала правожелудочковая недостаточность. При ревизии ствол легочной артерии стенозирован на 3/
Длительность операции 630 мин. Кровопотеря 9000 мл, ИК 453 мин (174+10+9+21), ИМ 65+35 мин.
Столкнувшись со столь значительной опухолевой инвазией и интраоперационными осложнениями, критически оценив их, мы сделали следующие заключения.
1. При наличии опухолевой инвазии магистрального сосуда трудоемкую и опасную мобилизацию опухоли от сосуда следует считать нецелесообразной в связи с возможностью кровотечения. В данной ситуации предпочтение нужно отдать резекции сосуда в пределах здоровых тканей с последующим его протезированием/пластикой.
2. Мобилизация магистральных сосудов (легочной артерии, грудной аорты) целесообразно выполнять в условиях ИК. При наличии местно-распостраненной опухоли грудной клетки, инвазирующей магистральные сосуды, ИК требуется в 70% наблюдений [25]. При этом ИК необходимо использовать для спокойной работы хирурга, в частности для стабилизации гемодинамики при мобилизации опухоли. Может использоваться как стандартная бикавальная канюляция с артериальной перфузией восходящей аорты и фармакохолодовой остановкой сердца с перфузией в условиях нормотермии/умеренной гипотермии, так и периферическое ИК. Как вариант протезирование нисходящей аорты и резекция легочного ствола/ВПВ могут быть выполнены в условиях гипотермической остановки кровообщения.
M. Perrot и соавт. [18] отмечают безопасность проведения ИК при оперативном лечении больных с большой (Т4) немелкоклеточной раковой опухолью легкого с инвазией магистральных артерий и левого предсердия. Интересна рекомендация авторов использовать ИК при поражении карины и необходимости раздельной вентиляции легких как метода, упрощающего работу хирурга и позволяющего выполнить резекцию в полном объеме в пределах здоровых тканей.
3. В случае необходимости резекции легочного ствола следует выполнять первичное закрытие его дефекта заплатой/протезирование с целью обеспечения адекватного оттока из правого желудочка.
4. Механический шов бронха нужно всегда укреплять вторым рядом швов рассасывающейся нитью 3/0. При большом дефекте перикарда целесообразно его закрытие полипропиленовой сеткой. В случае вскрытия во время операции контралатеральной плевральной полости плевру следует ушить и дренировать ее полость отдельно.
5. Этап пневмонэктомии целесообразно выполнить после ИК, минимизируя время ИК на одном легком. Последнее положение спорно и имеет характер лишь нашего суждения. Ряд авторов [25] не разделяют мнениеK. Ulicny и соавт. [38], считающих, что резекция легких во время ИК может ассоциироваться с большим риском легочных осложнений и большей частотой кровотечений.
Таким образом, при наличии местно-распространенной злокачественной опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов тактика лечения сложна и далеко не однозначна, оставаясь предметом дискуссии специалистов. Такие операции должны производиться в клиниках, имеющих опыт операций как на легких, так и на сердце и магистральных сосудах, что далеко не всегда имеет место в онкологических учреждениях нашей страны. Неоспоримо, что расширенные и комбинированные хирургические вмешательства предоставляют больному единственный шанс на продление жизни. Варианты реконструкции магистральных сосудов при этом многообразны и определяются индивидуально. Актуальным остается вопрос об онкологической целесообразности: стоит ли вообще удалять опухоль, имеющую такое распространение? Достоверно судить об этом в настоящее время не представляется возможным, так как количество операций явно недостаточно для определенных выводов.