В настоящее время приоритетным направлением хирургии является достижение максимального уменьшения хирургической травмы за счет активного внедрения минидоступов и эндовидеоскопических оперативных вмешательств. Это позволяет существенно сократить сроки послеоперационной реабилитации больного, длительность его пребывания в стационаре и удовлетворить современные высокие требования к косметическим результатам операции. Идеальным косметическим результатом оперативного вмешательства является исключение каких-либо разрезов, а следовательно, и рубцов не только на коже открытых частей тела, но и на коже вообще.

Цель исследования - разработка нового миниинвазивного трансорального хирургического доступа к щитовидной железе, исключающего повреждение кожных покровов, для проведения гемитиреоидэктомии [2].

В патологоанатомическом отделении городской больницы №38 Санкт-Петербурга проведены исследования на 60 трупах людей обоего пола в возрасте от 27 до 87 лет. В исследование включены только те анатомические объекты, у которых не было оперативных вмешательств и каких-либо аномалий или патологических процессов на шее и в полости рта. Анатомические объекты не были фиксированы и не подвергались воздействию низких температур. Исследуемые объекты были разделены на 3 группы по типовым особенностям шеи, по 20 объектов в каждой. В 1-ю группу включены анатомические объекты с коротким толстым типом шеи, во вторую со средним промежуточным типом шеи и в третью с длинным тонким типом шеи [1].

Проведенные исследования позволили разработать принципиально новый миниинвазивный хирургический доступ к щитовидной и паращитовидным железам и методику выполнения гемитиреоидэктомии.

Предполагалось, что оперативное вмешательство через новый доступ будет проводиться под эндотрахеальным наркозом с назотрахеальной интубацией, поэтому в трахею через нос вводили одноразовую эндотрахеальную трубку №6-8 (в зависимости от конституциональных особенностей анатомического объекта).

Оперируемый объект лежит на спине. Его рот максимально открыт. Голова максимально запрокинута назад. Это обеспечивается специальной укладкой на операционном столе путем подкладывания мягкоэластического валика диаметром около 10-15 см под спину оперируемого примерно на уровне VII шейного - I грудного позвонка или изменением конфигурации плоскости стола. Язык максимально выводят из полости рта, подтягивая его за кончик вперед и вверх языкодержателем или окончатым зажимом Люэра. В месте пересечения уздечки языка с подъязычной складкой, несколько отступя от подъязычного сосочка, линейным разрезом длиной около 4 см, проведенным в поперечном направлении, рассекают слизистую дна полости рта. Клетчатку, окружающую подъязычную слюнную железу, вместе с большим и малым подъязычными протоками тупфером сдвигают в латеральном направлении (рис. 1).

Перед рассечением подбородочно-язычной мышцы идентифицируют подъязычную артерию, которая является второй ветвью язычной артерии и направляется в толщу мышц дна полости рта. Несколько медиальнее подъязычной артерии проходит поднижнечелюстной проток, который направляется к подъязычному сосочку и открывается там вместе с большим подъязычным протоком. Указанные анатомические образования сдвигают методом тупой препаровки в латеральном направлении. При необходимости допустимо лигирование подъязычной артерии. Однако необходимо точно ее обнаружить, так как имеется опасность перевязки вместо нее поднижнечелюстного протока. Мы идентифицировали артерию от протока по следующим признакам: проток по диаметру толще и располагается медиальнее артерии.

Затем рассекают подбородочно-язычную и подбородочно-подъязычную мышцы. Края рассеченных мышц коагулируют. Устанавливают ранорасширитель в рану и максимально разводят его бранши (рис. 2).

Далее рассекают вторую и третью фасции шеи и, ориентируясь на передние отделы трахеи, обнажают щитовидный хрящ и передние кольца трахеи. Ранорасширитель повторно продвигают вперед так, чтобы его короткая бранша своим дистальным концом наложилась на щитовидный хрящ. Щитовидный хрящ с помощью ранорасширителя смещают кзади и, ориентируясь на передние отделы колец трахеи, достигают щитовидной железы.

После визуализации верхнего полюса и перешейка щитовидной железы приступают к их мобилизации. Между двумя зажимами пересекают перешеек. Для достижения гемостаза рассеченных краев перешейка накладывают лигатуру под кровоостанавливающим зажимом. Узел завязывали вне зоны операционного действия, а непосредственное его затягивание осуществляется под зажимом указательным пальцем. Для подведения узла под зажим использовали палочку Виноградова. Также с целью гемостаза возможно применение современного гемостатического хирургического оборудования (ультразвуковой гармонический скальпель, легашу, аргоноплазменный скальпель). После мобилизации перешейка строго по передней поверхности гортани и трахеи перешеек и медиальные отделы долей щитовидной железы ножницами отсекают от этих анатомических образований.

Далее приступают к мобилизации и отсечению верхнего полюса. Для этого через мягкие ткани переднего отдела шеи прошивают ткань щитовидной железы как можно ближе к верхнему полюсу. Эту манипуляцию осуществляют под контролем зрения через полость рта. Подтягивание нити вверх дает возможность натянуть ткань железы и визуализировать верхние щитовидные сосуды. Накладывают зажим как можно ближе к железе и отсекают верхний полюс. Для этой цели иногда удобнее использовать изогнутый под углом 90° зажим типа Федорова для почечной ножки. С помощью палочки Виноградова накладывают и завязывают лигатуры. Для гемостаза отсеченной поверхности препарата удобнее использовать диатермокоагулятор, так как даже незначительное кровотечение будет существенно ухудшать визуализацию анатомических объектов в операционной ране и препятствовать хирургическим манипуляциям. После мобилизации перешейка и верхнего полюса щитовидной железы основные технические трудности при использовании данного оперативного доступа возникают во время выделения нижних щитовидных сосудов. В этом случае решающую роль играет глубина раны. Кроме того, при визуализации нижнего полюса щитовидной железы через полость рта он немного выпадает из оси операционного действия, располагаясь чуть ниже этой оси. Мобилизация нижнего полюса возможна с небольшими сложностями при среднем промежуточном типе шеи. На этом этапе мобилизованный участок верхнего полюса щитовидной железы прошивают нитью через ротовую полость и максимально подтягивают вверх. В этом случае визуализируются сосуды нижнего полюса и возможны их перевязка и пересечение с использованием кровоостанавливающего зажима или зажима типа Федорова для почечной ножки.

Для мобилизации медиального отдела доли щитовидной железы в зоне ее фиксации к гортани и трахеи (связка Бери) прошивают одновременно верхний и нижний полюсы щитовидной железы. Фиксированные ткани щитовидной железы при этом смещаются кверху и становятся доступными для мобилизации острым путем доли щитовидной железы с последующим лигированием. При этом необходимо избегать подтягивания вместе с тканью задних отделов доли возвратного гортанного нерва. После удаления препарата через ротовую полость оценивают гемостаз. На оставшийся участок перешейка в зоне контралатеральной доли накладывают гемостатические Z-образные швы. При надежном гемостазе дренирование раны не производят. В случае необходимости следует применить активное дренирование раны с использованием дренажа Редона. Выведение дренажной трубки осуществляют через полость рта с фиксацией аспирирующей емкости на шее. Послеоперационную рану послойно зашивают с повторным контролем гемостаза рассеченных мышц. Рану слизистой полости рта зашивают рассасывающимися нитями.

Для осуществления миниинвазивного трансорального оперативного доступа к щитовидной и паращитовидным железам мы использовали разработанную нами оригинальную конструкцию ранорасширителя. Предлагаемый хирургический инструмент состоит из двух параллельных браншей - длинной (195 мм) и короткой (125 мм), изогнутых под прямым углом на проксимальном конце в виде буквы Г. Механизм сведения-разведения расположен на проксимальном конце ранорасширителя и позволяет раздвигать длинную браншу относительно короткой параллельно ей на расстояние до 55 мм. Такая конструкция инструмента позволяет сформировать пространство для проведения манипуляций на щитовидной и паращитовидных железах. Конструктивные элементы ранорасширителя изготовлены из нержавеющей стали. На длинной бранше со стороны, обращенной к короткой бранше, располагаются светодиоды, которые питаются от источника, расположенного вне ранорасширителя и предназначены для освещения зоны операционного действия. Выполнение браншей и ранорасширителя разной длины обусловлено особенностью анатомического строения переднего отдела шеи. Короткая бранша своим дистальным концом располагается на щитовидном хряще, чуть сдвигая его назад, при этом длинная бранша, приподнимая при раздвижении браншей кожу, фасции и передние мышцы шеи, создает зону, необходимую для хирургических манипуляций. Сведение-разведение браншей обеспечивает специальный винтовой механизм с ручкой и двумя металлическими направляющими, располагающимися вне оси операционного действия (рис. 3).

Таким образом, проведенные нами исследования показывают, что предложенный оперативный доступ и методика выполнения гемитиреоидэктомии могут быть использованы без специального хирургического инструментария у лиц со средним промежуточным типом шеи. У лиц с крайними типами индивидуальной анатомической изменчивости оперативное вмешательство и хирургические манипуляции возможны при использовании видеоассистенции и набора инструментария для проведения эндовидеохирургических вмешательств.

В статье изложены материалы анатомо-топографического этапа разработки нового «миниинвазивного» трансорального хирургического доступа к щитовидной железе, исключающего повреждение кожных покровов и предназначенного для проведения косметически щадящих операций гемитиреоидэктомии. Исследование проведено на 60 трупах людей. В статье подробно изложены технические и топографоанатомические детали осуществления внутриротового доступа к указанным в заглавии статьи анатомическим образованиям - щитовидной и паращитовидным железам. При этом указывается, что мягкие ткани дна полости рта рассекаются на протяжении 4 см, что не позволяет априори причислить разрез к категории «минидоступа». В процессе формирования нового хирургического доступа авторы указывают на необходимость рассечения подбородочно-язычной, подбородочно-подъязычной, грудиноподъязычной и лопаточно-подъязычной мышц с возможным пересечением и перевязкой подъязычной артерии. Следовательно, указанные манипуляции вряд ли возможно отнести к малотравматичным хирургически манипуляциям.

Следующий раздел статьи посвящен описанию собственно технических особенностей визуализации, выделения и экстирпации щитовидной железы в глубине сформированной раны. В частности, подчеркивается необходимость на данном этапе операции надежно «визуализировать возвратный гортанный нерв» с целью предотвращения его травмы. Авторы рекомендуют на завершающем этапе предлагаемого оперативного вмешательства использовать активный вакуумный дренаж по Редону с выведением трубки в рот (!?).

Для реализации предлагаемой модификации оперативного вмешательства авторы предложили собственную конструкцию ранорасширителя.

Таким образом, предлагаемый авторами хирургический доступ нельзя считать миниинвазивным и щадящим. Хирургическая травма тканей при этом существенно больше по объему, чем при традиционных транскутанных доступах. При использовании внутриротового доступа не исключается возможность инфицирования раны ротовой жидкостью, что превращает «чистую» операцию как минимум в «условно-чистую». Аргумент отсутствия послеоперационных рубцов на шее не выглядит существенно значимым с учетом возможности наложения современных косметически щадящих внутрикожных и иных швов, используемых в практике косметических и пластических хируров, и наличия эндовидеохирургических технологий. Глубокая рана в полости рта и потребность в рассечении ряда мышц шеи и дна полости рта в глубине раны, через которую авторы рекомендуют производить гемитиреоидэктомию, предопределяют технические трудности при их сшивании на заключительном этапе операции и затрудняют контроль надежности гемостаза и развития послеоперационных гематом. Кроме того, в статье не приводятся данные об использовании предлагаемой методики в клинических условиях.

Д.м.н., проф. В.Н. Балин