Тимома - довольно редкое заболевание, но самая частая первичная опухоль переднего средостения [1, 5]. Оптимальное лечение местно-распространенных тимом остается трудной задачей современной онкологии [2, 6]. Наименее изученной и противоречивой представляется тактика ведения больных с тимомой, прорастающей крупные сосуды средостения и структуры сердца [4]. К настоящему моменту описаны единичные наблюдения удаления тимом, прораставших легочный ствол [3].

Приводим пример лечения больного с подобной тимомой.

Больной К., 30 лет, поступил в отделение хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 11.10.11 с жалобами на периодические боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, периодическое повышение артериального давления до 150/100 мм рт.ст., онемение и боли в верхней левой конечности.

В июле 2011 г. впервые появились боли в области сердца. Обследовался и лечился амбулаторно по месту жительства с подозрением на заболевание сердца. При эхокардиографии выявили новообразование средостения, что было подтверждено при компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки.

При поступлении в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского общее состояние больного было средней тяжести, что связывалось с болевым синдромом в области сердца, ощущением перебоев, общей слабостью. Периферические лимфоузлы не пальпировались. Аускультативно над всеми легочными полями выслушивалось везикулярное дыхание без хрипов и крепитации.

Рентгенологически определялась патологическая тень, примыкающая к левому контуру сердца. При КТ органов грудной клетки в переднем средостении обнаружили округлое образование размером 8×8×7,5 см, неоднородной плотности (20-42 ед.Н), с четкими контурами, оттесняющее аорту, левую легочную артерию и легочный ствол, при этом не исключали инвазию последних (рис. 1).

На поперечных сканах при КТ обращали внимание компрессия и возможное прорастание легочного ствола и левой легочной артерии новообразованием, при этом просвет левой легочной артерии практически не определялся на фоне опухолевых масс (рис. 2).

При эндоскопическом исследовании очаговых изменений в трахеобронхиальном дереве не выявили. При гастроскопии на расстоянии 24 см от резцов по левой стенке определялось выбухание стенки пищевода за счет внепищеводного образования, несколько суживающее его просвет. При этом слизистая оставалась неизмененной.

При ЭхоКГ в парастернальной позиции между передней грудной стенкой и сердцем визуализировалось новообразование, других патологических изменений не выявили.

Произведена трансторакальная пункционная биопсия новообразования. При гистологическом исследовании полученного материала обнаружена картина, подозрительная на злокачественную тимому.

Наличие злокачественного новообразования переднего средостения, по-видимому, злокачественной тимомы, осложненной компрессией и возможным прорастанием легочного ствола, легкого, отсутствие отдаленных метастазов, других альтернативных методов лечения, а также молодой возраст больного явились показанием к операции. Изначально оперативное лечение планировалось с использованием искусственного кровообращения (ИК) с учетом вовлечения в процесс легочного ствола.

31.10 - операция: удаление тимомы средостения с комбинированной левосторонней пневмонэктомией, резекцией легочного ствола с пластикой легочного ствола и клапана легочной артерии, резекцией левого диафрагмального нерва, перикарда в условиях искусственного кровообращения.

Доступ осуществили через полную продольную стернотомию. При ревизии выявили крупную плотную опухоль размером 10×9×12 см, исходящую из переднего средостения, прорастающую верхнюю долю левого легкого, левый диафрагмальный нерв, перикард, легочный ствол и левую легочную артерию, интимно спаянную с восходящей аортой. Нельзя было исключить прорастание стенки правого желудочка (рис. 3, I).

Оценить истинное прорастание опухолью этих элементов было крайне затруднительно. С учетом опасности возникновения кровотечения при отделении опухоли от легочного ствола и миокарда решено дальнейшую ревизию выполнить после подключения ИК. Подключен аппарат ИК по схеме аорта-полые вены. Начато ИК с охлаждением больного до 30 °С. Была пережата аорта и осуществлена фармакохолодовая неселективная кардиоплегия. Новообразование отделили от аорты в пределах здоровых тканей. Затем ее мобилизовали от выходного отдела правого желудочка. При отделении опухоли от легочного ствола выявили истинное прорастание последнего. Произвели разрез по передней поверхности легочного ствола от клапана до бифуркации (рис. 3, II).

Выполнили резекцию передней стенки легочного ствола вплоть до синотубулярного гребня легочного клапана с оставлением лоскута интактной задней стенки левой легочной артерии. Опухоль, инвазирующая легочный ствол, удалена со стенкой последнего. Таким образом, злокачественное новообразование полностью отделили от сердца и крупных сосудов в пределах здоровых тканей. Произвели пластику синотубулярного гребня за счет фиксации последнего нитью пролен 5-0. Образовавшийся дефект легочного ствола размером 3×5 см устранили путем его пластики с помощью артериального лоскута задней стенки левой легочной артерии (рис. 3, III).

После профилактики воздушной эмболии начато согревание больного. Одновременно в условиях продолжающегося ИК интраперикардиально прошили и пресекли аппаратами УКС-30 нижнюю и верхнюю легочные вены. Произвели резекцию левого диафрагмального нерва вместе с тканями средостения. Левый главный бронх прошили аппаратом УО-40, пересекли. Опухоль в комплексе с левым легким и площадкой перикарда удалили. Образовавшийся дефект перикарда размером 15×13 см ликвидировали путем имплантации проленовой сетки с целью профилактики послеоперационного вывиха сердца (рис. 3, IV).

Произвели расширенную лимфаденэктомию средостения. Тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции и пластинок ТахоКомб и Серджисел. Гемостаз удовлетворительный. ИК остановлено. После дренирования полости перикарда и левой плевральной полости произвели ушивание раны.

При плановом морфологическом исследовании удаленной опухоли обнаружили картину смешанноклеточной тимомы, прорастающей стенку легочного ствола и левой легочной артерии, перикард и инфильтрирующей легочную ткань (рис. 4).

Послеоперационный период протекал без осложнений, ничем не отличался от такового после «классической» расширенной пневмонэктомии. Пациента выписали на 16-е сутки после операции с направлением для проведения лучевой терапии.

Данное наблюдение показало, что мультидисциплинарный подход к комбинированному лечению злокачественной тимомы, прорастающей легочный ствол, крупные легочные сосуды, позволяет проводить радикальное лечение таких больных с удовлетворительными непосредственными результатами. Использование современных кардиохирургических технологий дает возможность повысить резектабельность тимом. Прорастание крупных сосудов сердца и средостения не должно быть абсолютным противопоказанием к радикальной операции.