Наблюдение развития аутоиммунного тиреоидита с узло образованием, при котором зоб имел значительные размеры, у больного, длительно получающего иммуносупрессивную терапию для профилактики отторжения почечного трансплантата, как нам представляется, может иметь определенный научный и практический интерес в силу своей необычности. С одной стороны, активный аутоиммунный воспалительный процесс на фоне иммуносупрессии трудно поддается объяснению и указывает на возможный срыв иммунологической толерантности. С другой стороны, наличие почечного трансплантата с прогрессирующей недостаточностью его функции, а также значительный объем железы явились в данном наблюдении серьезными осложняющими факторами для хирургического вмешательства. Представляем выписку из истории болезни.

Больной С., 41 года, поступил в клинику эндокринной хирургии в июне 2011 г. с жалобами на прогрессирующее увеличение опухолевидного образования на передней поверхности шеи, затруднение глотания, раздражительность, головную боль, слабость, потливость. Направлен на хирургическое лечение из Республиканского эндокринологического диспансера, где находился под наблюдением с 2006 г. по поводу аутоиммунного тиреоидита, гипертрофического варианта с узлообразованием.

Из анамнеза известно, что с 1998 г. страдает хронической почечной недостаточностью. С 2003 г. находился на гемодиализе. В феврале 2005 г. в связи с прогрессированием хронической почечной недостаточности до терминальной стадии больному была произведена родственная трансплантация (НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий). Индукция иммуносупрессии перед трансплантацией производилась «Zenopax» 75 мг. Послеоперационный период протекал без особенностей. Функция трансплантата при выписке удовлетворительная.

После выписки проводилась рекомендованная терапия: неорал 175/150 мг/сут, азатиоприн 100 мг, «Zenopax» 75 мг двукратно с интервалом 21 день, метипред, альфа-Д3-Тева, антикоагулянтная терапия (варфарин), профилактические курсы противоязвенной, антибактериальной (уросептики), противовирусной (ацикловир) терапии. Ко времени настоящей госпитализации получает иммуносупрессию препаратом сандиммун по 100 мг 2 раза в сутки при регулярном определении концентрации препарата в крови.

В 2006 г. (через 6 мес после трансплантации почки) у больного выявлен зоб. При УЗИ и исследовании гормонального статуса в динамике, а также при тонкоигольной аспирационной биопсии выявлены признаки аутоиммунного тиреоидита с узлообразованием. Диагноз подтвержден при обследовании в августе 2010 г. в НИИ трансплантологии и искусственных органов, было рекомендовано хирургическое лечение.

При поступлении общее состояние больного ближе к удовлетворительному. Он правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы влажные, несколько бледные. В легких дыхание без особенностей. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 82 в 1 мин, АД 130/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа увеличена до V степени (по О.В. Николаеву), с неровными контурами, подвижная при глотании (рис. 1).

Результаты инструментального обследования при настоящей госпитализации были следующими. При ультразвуковом исследовании общий объем щитовидной железы 361,2 см³ (правая доля 172,3 см³, левая 188,9 см³), контуры органа неровные, эхоструктура диффузно неоднородная, эхогенность несколько понижена. Слева ближе к перешейку визуализируются анэхогенные включения размером 20×11 мм, ближе к верхнему полюсу аналогичное образование размером 25×23 мм. Справа ближе к перешейку визуализируется анэхогенный узел диаметром

11 мм. Общая васкуляризация железы средняя. В подвздошной области справа визуализируется трансплантат почки размером 11,5×4,7 см. Контуры почки ровные, эхоструктура однородная, эхогенность незначительно повышена, толщина паренхимы 2,3-2,5 см, пирамидки 1,5 см нижняя чашечка 1,5 см, верхняя 1,6 см, средняя 1,5 см, лоханка 2,1 см, стенки чашечек утолщены. Линейная скорость кровотока: по почечной артерии составляет 71 см/с, по верхней сегментарной артерии - 43 см/с, по верхней передней сегментарной артерии - 42 см/с, по нижней сегментарной артерии - 45 см/с, по нижней передней сегментарной артерии - 45 см/с, по междолевым почечным артериям - 28 см/с; индекс регионарного сопротивления - соответственно 0,67, 0,65, 0,66, 0,64, 0,64, 0,65.

Данные гормонального статуса^[1]: ТТГ 0,08 (0,4-4 МЕ/мл), Т4 свободный 13,9 (9-22 пМ/л), антитела к ТПО 1500 (до 30 МЕ/мл). Общий анализ крови: Hb 104 г/л, л. 6,5·10⁹/л; СОЭ 33 мм/ч. Биохимический анализ крови: сахар 5,0 ммоль/л (3,3-5,5 ммоль), креатинин 253 мкмоль/л (80-115 мкмоль), мочевина 18,5 ммоль/л (2,5-8,3 ммоль), общий белок 55,7 г/л (65-85 г/л), альбумин 29,6 г/л (35-50 г/л). МНО 0,86, ПТИ 114. Электролиты крови: К 5,6 ммоль/л (3,6-5,5 ммоль/л), Na 132,0 ммоль/л (135-150 ммоль/л), Са общий 1,7 ммоль/л (2,05-2,57 ммоль/л).

Поставлен диагноз: аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, субклинический тиреотоксикоз, анемия средней степени тяжести, состояние после трансплантации почки (2005 г.), хроническая почечная недостаточность.

22.06.11 больному проведена операция. Наркоз комбинированный с миорелаксацией и ИВЛ. Воротникообразным разрезом осуществлен доступ к щитовидной железе. Последняя больших размеров (рис. 2),

В ходе операции произведена трансфузия одногруппной цельной донорской крови 400 мл и свежезамороженной плазмы 510 мл.

Послеоперационный период характеризовался относительно благоприятным течением. Наблюдалось повышение уровня креатинина (до 384 ммоль/л) и мочевины (до 20,1 ммоль/л) в течение первых 4 дней после операции. Впоследствии показатели регрессировали и к выписке из стационара стабилизировались на уровне 286 и 18,0 ммоль/л соответственно.

Результат гистологического исследования. Макро: доли щитовидной железы размером 15×8×4 и 16×8×4 см, на разрезах дольчатого вида, мягкой консистенции, с кровоизлияниями. Микро: ткань щитовидной железы с сосочковой гипертрофией эпителия фолликулов и умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Заключение: базедовифицирующий коллоидный зоб.

Больной выписан 01.07 в удовлетворительном состоянии. Назначена заместительная терапия левотироксином.

Контрольное обследование через 3 мес: на фоне приема 25 мг левотироксина: ТТГ 38,2 мМЕ/л (0,4-4 мМЕ/л), Т4 общ. 52,6 нмоль/л (58-161 нмоль/л), Т3 общ. 0,71 нмоль/л (1,2-2,7 нмоль/л), антитела к ТПО <10 (0-35). Выделительная функция: креатинин 301,2 мкмоль/л (62-115 мкмоль), мочевина 22,5 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль). УЗИ трансплантата почки: без существенной динамики по сравнению с данными до операции.