Местные лучевые поражения (МЛП) - следствие воздействия ионизирующего излучения на относительно небольшой участок тела с комплексом морфологических и функциональных изменений в тканях участка тела с характерным постепенным вовлечением в патологический процесс отдельных клеточных и тканевых структур, различающихся по своей радиочувствительности.

Несмотря на довольно давнюю историю, проблема лечения МЛП остается актуальной. Первое упоминание о лучевом поражении кисти относится к 1896 г.

Наиболее часто встречаются поражения от сочетанного гамма-облучения с преимущественным высокоэнергетичным (более 300 КэВ) бета-излучением.

Лечение радиационных острых или поздних повреждений, а именно лучевых ожогов или поздних лучевых язв, представляет собой сложную техническую и методологическую проблему. Сложность ее определяется многими причинами, однако к основным, на наш взгляд, нужно отнести:

- отсутствие точных границ распространения повреждения как по периферии, так и вглубь;

- вовлечение в воспалительный процесс и непосредственное радиационное повреждение сосудов вблизи лучевых язв, что значительно увеличивает риск местных сосудистых осложнений, например при микрохирургических реконструкциях;

- отсутствие в ряде наблюдений точных данных о дозе, виде излучения, геометрии распространения излучения от источника и других характеристик процесса облучения, что затрудняет определение объема оперативного вмешательства;

- присоединение инфекции, усугубляющей тяжесть и объем процесса, особенно при вовлечении костной ткани.

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского и ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России выполнено 127 операций 93 больным со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенями МЛП и поздними лучевыми язвами.

У 26 (28%) пациентов МЛП локализовались на голове и шеи, у 22 (23,6%) - в области грудной клетки, у 17 (18,3%) - на верхних конечностях, у 22 (23,6%) - на нижних конечностях и у 6 (6,5%) - в области промежности, ягодиц, крестца.

Всем больным в качестве одного из этапов лечения была выполнена свободная микрохирургическая аутотрансплантация реваскуляризируемого тканевого комплекса.

По характеру получения лучевого поражения больные разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 76 пострадавших в результате аварии на производстве или при случайном контакте с радиоактивным источником. Во 2-ю группу вошли 17 больных с лучевыми поражениями, полученными при проведении лучевой терапии по поводу различных заболеваний. Наиболее частой локализацией поражения в 1-й группе являлись конечности, в большей степени кисти и пальцы, во 2-й группе - голова, шея, грудная стенка.

Большинство больных в обеих группах подверглись воздействию рентгеновского и гамма-излучения.

В качестве первого хирургического вмешательства 28 больных из 1-й и 2-й групп перенесли аутодермопластику или пластику местными тканями.

У больных 1-й группы, как правило, наблюдали острые лучевые поражения неизвестной суммарной дозой облучения, во 2-й группе наиболее часто встречали поздние лучевые язвы, возникшие в сроки от 1 года до 5 лет после облучения. В двух наблюдениях поздние лучевые язвы возникли через 10 лет после лучевой травмы.

Лучевая нагрузка в большинстве наблюдений составила от 15 до 70 Гр. У 2 больных с МЛП бедра и передней грудной стенки определялась максимальная доза 200 Гр.

Наибольшая площадь поражения составила 151,7 см² при локализации МЛП на голове и передней грудной стенке, минимальная - 8 см² на кисти.

При лечении больных были использованы следующие виды свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов: большой сальник (22), кожно-мышечный торакодорсальный свободный или ротированный лоскут (26), лопаточный (5), лучевой, в том числе с фрагментом лучевой кости (15), дельтовидный (3), ротированный кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота (5), лоскут с тыла стопы (5), лопаточная фасция и/или передняя зубчатая фасция (7).

Выбор аутотрансплантата зависел от степени тяжести МЛП, локализации, морфометрических характеристик дефекта (площади, глубины, сложности рельефа дна), характера вовлеченных структур и органов, инфицированности дефекта, специфических функциональных или эстетических требований к реципиентной области.

У больных с МЛП конечностей задачей оперативного лечения прежде всего было спасение конечности или ее части и функции. При поражении покровных тканей в области жизненно важных структур задачей лечения было устранение дефекта хорошо снабжаемыми кровью тканями.

Иссечение по возможности производили в пределах визуально не пораженных тканей. Исключением являлось лучевое поражение в области жизненно важных органов и крупных сосудисто-нервных пучков. При локализации лучевого поражения в области жизненно важных органов, например на передней грудной стенке с обнажением перикарда, легкого, с вовлечением в патологический процесс ребер и грудины или на конечностях в проекции сосудисто-нервных пучков ограничивались иссечением покровных тканей и костных структур.

Микрохирургические аутотрансплантаты реваскуляризировали через реципиентные сосуды в визуально не пораженной области. С учетом осевого кровоснабжения микрохирургического комплекса тканей за счет собственных питающих сосудов каждый последующий аутотрансплантат размещали таким образом, чтобы не нарушать магистрального кровоснабжения ранее аутотрансплантированных или ротированных комплексов тканей.

Во всех наблюдениях получено приживление аутотрансплантатов. В отдаленные сроки наблюдения у 31 больного образовались поздние лучевые язвы в смежных с аутотрансплантатом областях, что потребовало проведения иссечения пораженных участков с укрытием их свободными реваскуляризированными или ротированными на сосудистой ножке аутотрансплантатами.

Известно, что в основе развития МЛП под действием ионизирующего излучения лежит последовательный ряд событий. Они реализуются на субмолекулярном, биохимическом, клеточном, тканевом уровнях, сопровождаясь рядом сдвигов в системах организма [1, 4-8].

Согласно современным представлениям, воздействие ионизирующей радиации на ткани осуществляется двумя путями - прямым и непрямым [12]. При прямом действии происходит поглощение энергии непосредственно веществом биосубстрата с ионизацией его молекул, в результате чего нарушается его биологическая активность [10, 12].

Непрямое (косвенное или опосредованное) действие ионизирующих излучений предполагает первоначальное образование химически высокоактивных агентов, преимущественно это свободные радикалы и перекисные соединения, повреждающие молекулы [10, 12]. Следствием этого являются разрыв ДНК, разрыв ядерной мембраны, повреждение митохондрий.

С учетом того, что большая часть энергии для синтеза белка в клетке продуцируется митохондриями, а процесс биосинтеза находится в прямой зависимости от энергопродуцирующих систем, становится очевидным, что после облучения снижаются метаболические и пластические процессы в поврежденных тканях.

Прежде всего происходит радиационное поражение стволовых и пролиферирующих клеток эпидермиса и менее радиочувствительных клеточных и тканевых элементов: эндотелия сосудов, фибробластов, эластической и мягкомышечной оболочек сосудов и т.д.

Изучение ранних клеточных реакций и образования фиброзной ткани, индуцированной высокими дозами, показывает, что не имеется никакого латентного периода на клеточном уровне и что немедленная клеточная реакция стимулирует каскад активации для генов и белков, который приведет к отдаленным последствиям МЛП в коже [3, 9, 10].

Известно, что капилляры являются наиболее радиочувствительными кровеносными сосудами и страдают в наибольшей степени и в наиболее ранние сроки, что обусловливает первостепенную значимость микроциркуляторных расстройств в формировании ранних и поздних проявлений лучевого воздействия. Циркуляторные сдвиги влияют на трофику ткани и на функциональное состояние самой сосудистой стенки, ухудшая возможность репарации [9, 10].

Патологические изменения в облученной коже обусловливаются стойкими повреждениями микроциркуляторного русла и фиброзно-дистрофическими нарушениями. Повреждение стенок артерий, артериол, капилляров, лимфатических сосудов и нервно-рецепторного аппарата клинически выражаются в прогрессирующей атрофии и фиброзе тканей.

В период острых лучевых реакций после местного облучения в дозах, превышающих толерантность органов и тканей, возникают явления артериального и венозного полнокровия с уменьшением скорости кровотока и лимфооттока вплоть до стаза. На ранних стадиях увеличивается дилатация, атония, проницаемость сосудистой стенки мелких сосудов, что приводит к трансфузии жидкости и плазменных белков в окружающие ткани.

Морфологической основой поздних поражений являются стойкие повреждения кровеносных и лимфатических сосудов - полное запустевание одних и нарастающая неполноценность других с прогрессированием фиброзирования тканей.

В основе лечения МЛП лежит воздействие на отдельные звенья патогенеза лучевого поражения, профилактика осложнений и минимизация последствий [2, 5, 6, 11, 13-15]. Оптимальный комплекс лечебных мероприятий включает улучшение репаративных процессов в пораженных тканях, улучшение внутритканевой гемодинамики и реологических свойств крови, уменьшение воспалительной реакции, ограничение некробиотических процессов.

Практика показала, что при наличии обширных и глубоких поражений от воздействия глубоко проникающего ионизирующего излучения (гамма, нейтронное, жесткое рентгеновское, электроны больших энергий) в дозах, вызывающих незаживающие первично-трофические язвы, применение только местных лечебных средств неэффективно.

Сложность хирургического лечения острых или поздних радиационных повреждений связана со следующими факторами:

- отсутствие точных границ распространения повреждения как по площади, так и по глубине;

- проникающий характер поражения;

- вовлечение в патологический процесс и непосредственное радиационное повреждение всех структур и тканей;

- невозможность точного предсказания сроков возникновения поздних лучевых язв;

- отсутствие в некоторых наблюдениях точных данных о дозе, виде излучения, геометрии распространения излучения от источника, если таковой был, времени, площади экспозиции и других характеристиках процесса облучения;

- частое присоединение устойчивых штаммов раневой инфекции.

В 1967 г. H. Marino [12] предложил использовать метод «биологического иссечения». Принцип метода заключается в том, что при наличии благоприятных общих (адекватные антибиотикотерапия и белково-солевая инфузионная терапия) и местных (местное применение антибиотиков, дренирование раны) условий при закрытии хирургическими методами не радикально обработанного лучевого дефекта хорошо снабжаемым кровью тканевым лоскутом происходит постепенное очищение раны за счет активных клеточных элементов и ферментов, васкуляризация раневого ложа и заживление дефекта.

Использование реваскуляризированных аутотрансплантатов с собственным осевым кровоснабжением, привнесенных в зону поражения, позволяет получить лучшие непосредственные и отдаленные результаты заживления дефектов тканей в облученной зоне. Это можно подтвердить тем, что непосредственно под аутотрансплантатом удалось купировать гнойное поражение укрытых функционально важных структур (кости, нервы, сухожилия, жизненно важные органы) на фоне ангиопатии, фиброза и нарушения трофических функций. Даже в условиях угнетения местных репаративных процессов и обширного некроза костной ткани (грудина, ребра, кости кисти и таза) удалось добиться стойкой ремиссии остеомиелитического процесса (рис. 1-4).

Ни в одном наблюдении изъязвления лоскута не было, отдельно образовавшиеся поздние лучевые язвы в зоне лучевого воздействия локализовались либо в стороне от пересаженного аутотрансплантата, либо даже на значительном расстоянии от устраненного ранее дефекта, что в некоторых наблюдениях потребовало дополнительной аутотрансплантации. В связи с этим несоответствие количества больных и количества пересаженных аутотрансплантатов подтверждают данные наших наблюдений.

В некоторых клинических ситуациях микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей является единственным вариантом спасения жизни или существенного улучшения качества жизни больного.