Аррозионное кровотечение после ушивания раны левого желудочка сердца

Аррозионные кровотечения из камер сердца после его ранений встречаются редко и практически во всех наблюдениях приводят к гибели пациентов от массивной кровопотери.

В наших наблюдениях (3 пациента) частота такого осложнения составила 0,31% всех ранений (960 наблюдений) и 20% наблюдений с использованием синтетических прокладок (15 наблюдений).

Больной Х., 53 лет, по поводу шизофрении параноидной формы состоит на учете в психоневрологическом диспансере с 1970 г. Неоднократно проводилось лечение в психиатрической больнице. 02.02.11 с суицидальной целью нанес себе стамеской раны груди и живота (в четвертом межреберье по левой парастернальной линии рана размером 1×0,5 см, ниже мечевидного отростка - 1,0×0,5 см и в левом подреберье - 1,0×0,5 см). Доставлен в институт в крайне тяжелом состоянии. Оперативное вмешательство начато с дренирования левой плевральной полости. По дренажу одномоментно эвакуировано 600 мл крови, которая собрана аппаратом Sell Saver. Выполнена левосторонняя торакотомия. В плевральной полости небольшое количество жидкой крови и сгустков. Гемоперикард. Продольная перикардиотомия. На боковой поверхности левого желудочка между передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ) и огибающей ветвью левой коронарной артерии определялся дефект 3×1,5 см с массивным поступлением артериальной крови (прикрытие дефекта пальцем не позволяло остановить кровотечение). На этапе ревизии наступила остановка сердечной деятельности, которую удалось восстановить через 20 мин. Наряду с массажем сердца одновременно было выполнено ушивание раны одним кисетным швом нитью ПДС. В связи с недостаточностью гемостаза была предпринята попытка укрепления линии П-образными швами на 5 тефлоновых прокладках. Однако просачивание крови продолжалось, что потребовало фиксации дополнительных прокладок из тефлона (общее число их достигло 10). В дальнейшем для окончательной остановки кровотечения были использованы биологический клей BioGlu и прикрытие гемостатической пластиной Surgycel. При этом нельзя было исключить прошивания коронарных сосудов (диагональной ветви и ветви тупого края). Обнаружены и ушиты раны легкого. Больному выполнена лапаротомия, ушивание ран печени и желудка. Дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря составила 7 л.

В послеоперационном периоде больной 21 день находился в реанимационном отделении в связи с развитием острого травматического переднеперегородочного инфаркта миокарда с нарушениями сердечного ритма (мерцание предсердий и суправентрикулярная экстрасистолия), левосторонней пневмонией с левосторонним гидротораксом.

В течение 4 сут проводили продленную ИВЛ, в течение 3 сут вводили катехоламины в связи с нестабильностью гемодинамики. На 2-е сутки послеоперационного периода отмечен срыв сердечного ритма, мерцание предсердий с максимальной частотой 170 ударов в 1 мин, в последующие 3 сут - суправентрикулярная экстрасистолия с постепенным регрессом; больной получал кордарон внутривенно в дозе 1200-900-600-300 мг/сут. Элементы сознания восстановились на 2-е сутки. На 6-е сутки начато кормление через зонд, а затем перорально. Восстановлен адекватный газообмен. Кровопотеря была восполнена, показатель Hb устойчив, регресс постгеморрагической гипопротеинемии. Печеночно-почечные функции компенсированы. В связи с наличием левосторонней плевропневмонии проводили антибактериальную, ингаляционную терапию, санационные фибробронхоскопии. Отмечалась отчетливая положительная динамика. Воспалительные маркеры (прокальцитонин 1,3, С-реактивный белок 147 мг/мл, среднемолекулярные пептиды 0,27 усл.ед.) указывали на отсутствие воспалительного процесса, больной на 22-е сутки переведен в психосоматическое отделение. Рана грудной стенки и лапаротомная рана зажили первичным натяжением. 11.03.11 выполнена коронарография (рис. 1),

Рисунок 1. Коронарограмма. Объяснения в тексте.

при которой выявлено, что ствол левой коронарной артерии не изменен, ПМЖВ стенозирована до диаметра менее 40%, ДВ крупная, отдает ветви диаметром 2 мм, одна из которых окклюзирована. Дистальное русло заполняется по системным коллатералям. Промежуточная ветвь отдает 2 ветви, окклюзирована одна из маргинальных ветвей. Огибающая ветвь и правая коронарная артерия не стенозированы. После завершения лечения в удовлетворительном состоянии через 48 сут больной был переведен в психиатрическую больницу №3. Через 1 мес после перевода у пациента наблюдалось повышение температуры до 39° С и в области послеоперационного рубца грудной стенки появилось пульсирующее образование. С диагнозом посттравматической аневризмы левого желудочка больной был переведен обратно в институт 13.05 в тяжелом состоянии. Кожные покровы бледные. ЧСС 72 в 1 мин, АД 93/50 мм рт.ст. В пятом межреберье в области рубца после торакотомии в проекции верхушки сердца определяется образование размером 4×12 см, пульсирующее синхронно с сердечной деятельностью. При рентгенографии груди выявлены расширение левых отделов сердца и жидкость в левой плевральной полости (рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенограмма груди. Тень сердца расширена за счет левого желудочка, слева минимальный гидроторакс.

По данным вентрикулографии, объем левого желудочка не увеличен, имеется акинезия переднего и верхушечного сегментов левого желудочка с элементами дискинезии. Фракция изгнания левого желудочка 45%. Сброс из левого желудочка в правый и регургитация в полость левого предсердия не выявлены. При КТ груди (рис. 3)

Рисунок 3. Томограммы груди. а — состояние после дренирования полости эмпиемы плевры и полости перикарда с уменьшением жидкостного содержимого.

Рисунок 3. Томограммы груди. б — контрастирование дренированных полостей перикарда и эмпиемы плевры.

средостение смещено влево за счет расширения левых отделов сердца и ротации его вокруг оси, клетчатка переднего средостения неоднородная за счет участков мягкотканной плотности. Утолщение листков костальной плевры с формированием плевро-плевральных спаек. С уровня Th4-Th5 в заднебоковых отделах выявляется содержимое с плотностью жидкости объемом 554 см³. На уровне V-VII ребер определяется прилегающая к перикарду отграниченная зона плотностью жидкости объемом

36 см³. Таким образом, у больного выявлены признаки левосторонней эмпиемы плевры. Пульсирующее синхронно с сердечной деятельностью образование расценено как прилежащая к сердцу отграниченная жидкостная структура, не связанная с ним. В посевах крови выявлен Enterobacter.

16.05 с диагнозом сепсиса, эмпиемы плевры больной был оперирован. Под эндотрахеальным наркозом дренирована левая плевральная полость в пятом межреберье, эвакуировано 600 мл гноя. Вдоль послеоперационного рубца по ходу пятого межреберья вскрыта плевральная полость. Париетальная плевра утолщена до 1,5 см. Обнаружен дефект, ведущий в отграниченную гнойную полость перикарда размером 6×2 см, перикард утолщен до 0,5 см. В проекции ушитой раны миокарда определялся плотный рубец. Выполнено дренирование полости перикарда. В посевах из полости перикарда и эмпиемы плевры выделен Strept. pneumoniae. Больному проводили аспирационно-промывное лечение, инфузионную, трансфузионную, антибактериальную и иммунную терапию.

При фистулографии выявлена полость в перикарде неправильной формы и полость эмпиемы (рис. 4).

Рисунок 4. Фистулограммы (прямая и боковая проекции). Полость эмпиемы и полость перикарда неправильной формы, с размытыми контурами.

В процессе лечения полости в плевре и перикарде очистились. На основании данных сцинтиграфии выявлены признаки остеомиелита VI ребра. Эхокардиография: дискинез сегментов левого желудочка в среднем уровне и подозрение на дефект миокарда в заднебоковой стенке желудочка шириной 4 мм.

25.05 на фоне относительно стабильного состояния у больного началось интенсивное поступление алой крови по дренажам из плевральной полости и полости перикарда объемом до 700 мл, он экстренно оперирован с диагнозом: аррозионное кровотечение. При торакотомии, выполненной по старому послеоперационному рубцу, выявлен выраженный спаечный процесс в плевральной полости. После извлечения сгустков из плевральной полости и полости перикарда наблюдалось интенсивное кровотечение из полости левого желудочка. Поверхность сердца покрыта плотным слоем фибрина. После снятия старых швов и удаления прокладок удалось определить дефект миокарда, который составил 0,2×0,3 см в диаметре. Наложен П-образный шов этибондом, достигнут надежный гемостаз. Далее выполнена ревизия полости перикарда. Миокард по всей поверхности покрыт наложениями фибрина, четко дифференцировать прокладки удавалось только по проленовым лигатурам, которые их фиксировали. Удалены все прокладки. Стенка миокарда под прокладками также имела признаки воспаления. Полость перикарда промыта раствором диоксидина и дренирована трубкой ТММК (6 мм), а также выполнено дополнительное дренирование плевральной полости. Во время операции кровопотеря составила 300 мл, общая кровопотеря с учетом дооперационного периода - 1500 мл. При морфологическом исследовании ткани перикарда указано, что это фрагмент фиброзной ткани с диффузно-очаговой лимфоплазмоклеточной инфильтрацией с незначительной примесью полинуклеаров, с очагами абсцедирования и участками некроза. В посевах содержимого из полости перикарда и полости эмпиемы, полученного во время операции, выделена Burkholderia cepacia, чувствительная к цефтазиму, левофлоксацину, ко-тримоксазолу. Интенсивная терапия, промывание полости перикарда и полости эмпиемы плевры способствовали ликвидации воспалительного процесса. При рентгенологическом исследовании (рис. 5)

Рисунок 5. Рентгенограмма (а) груди. Положительная динамика. Минимальный левосторонний гидроторакс. Контуры сердца четкие.

Рисунок 5. Томограмма (б) груди. Положительная динамика. Минимальный левосторонний гидроторакс. Контуры сердца четкие.

и КТ груди 04.08 выявлены признаки осумкованного гидроторакса 90 см³ и гидроперикарда 6 см³. Биохимические и иммунологические показатели крови без существенных отклонений от нормы. Больной в удовлетворительном состоянии был переведен в психиатрическую больницу 01.09. Выписан из психиатрической больницы 25.09 на амбулаторное лечение. Через 4 мес состояние больного удовлетворительное. По психическому статусу находится под амбулаторным наблюдением у психиатра.

Таким образом, при ранении сердца в сочетании с ранениями полых органов и трудностями ушивания ран сердца необходимо избегать применения синтетического материала в качестве прокладок и при наличии показаний использовать прокладки из перикарда. Комплексная интенсивная терапия гнойно-септических осложнений ранений сердца с использованием инфузионной терапии, антибиотикотерапии, иммунной терапии позволяет спасти жизнь больному с аррозионным кровотечением из камер сердца.