Стенозы крупных бронхов у детей - редкое заболевание. Так, в мировой литературе описано лишь несколько наблюдений врожденных и приобретенных стенозов бронхов у детей [1, 2]. Этиология приобретенных стенозов во многом связана с последствиями длительной интубации детей в период новорожденности и грудного возраста, а последующая клиническая картина зависит от выраженности, локализации стеноза, складывается из симптомов дыхательной недостаточности и хронических воспалительных изменений в легочной ткани. К настоящему времени описано несколько различных методов коррекции при этом заболевании, включая органосберегающие пластические операции, резекцию легкого и методы баллонной дилатации или бужирования крупных бронхов [3, 4].

Пластика бронха - это радикальный органосохраняющий метод оперативной коррекции, однако реконструктивные операции на бронхах являются сложным методом и порой технически трудновыполнимы у новорожденных и детей раннего возраста ввиду малых размеров анатомических структур. Выполнение органосберегающеих операций у детей во всем мире признается методом выбора.

В настоящее время с внедрением большего количества инновационных технологий, совершенствованием медицинской техники стали возможными все более сложные оперативные вмешательства эндоскопическим методом. Так, в настоящее время на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова в отделении детской торакальной хирургии около 80% оперативных вмешательств выполняется эндоскопическим методом, что не только сопровождается лучшим косметическим результатом и меньшей травматичностью, но и позволяет детально визуализировать анатомические структуры с помощью видеотехники высокой четкости и возможностью 20-кратного увеличения. Это позволяет выполнять технически сложные пластические операции даже у новорожденных детей.

Больной А., 2 лет 7 мес, впервые поступил в отделение торакальной хирургии ДГКБ №13 в возрасте 1 года 10 мес с диагнозом: трахеопищеводный свищ. Постинтубационный ларинготрахеобронхит. Двусторонняя деструктивная плевропневмония. Атрезия ануса. Состояние после проктопластики. ОРВИ.

Из анамнеза: по месту жительства при рождении поставлен диагноз: атрезия ануса, ректопромежностный свищ. Выполнено наложение колостомы. Состояние в послеоперационном периоде тяжелое, ребенок длительно находился на ИВЛ, отмечались явления бронхопневмонии, выраженной дыхательной недостаточности.

В возрасте 5 мес ребенку произведена промежностная проктопластика. Закрытие колостомы выполнено в возрасте 1 года 8 мес. Послеоперационный период осложнился явлениями двустороннего трахеобронхита, длительным периодом ИВЛ. Через 1 мес выполнена трахеобронхоскопия, выявлен двусторонний диффузный трахеобронхит II-III степени. Продолжалось консервативное лечение, воспаление в легких купировано. При повторной бронхоскопии обнаружен свищевой дефект задней стенки трахеи. При эзофагоскопии по передней стенке пищевода выявлен трахеопищеводный свищ.

Больной переведен в отделение торакальной хирургии ДГКБ №13 для оперативного лечения. После обследования (трахеобронхоскопия) выявлен трахеопищеводный свищ, стеноз промежуточного бронха до 2 мм в диаметре. Выполнено оперативное вмешательство эндоскопическим методом - торакоскопическое ушивание трахеопищеводного свища. В послеоперационном периоде состояние тяжелое за счет явлений пневмонии, трахеобронхита, дыхательной недостаточности. На фоне консервативной терапии состояние с положительной динамикой, воспалительный процесс купирован. В возрасте 1 года 11 мес ребенок выписан в стабильном состоянии с рекомендациями повторной госпитализации. При повторных госпитализациях в отделение торакальной хирургии ДГКБ №13 отмечались явления хронической нижнедолевой правосторонней пневмонии, при обследовании стойкий стеноз промежуточного бронха. Протяженный стеноз промежуточного бронха предположительно имел характер приобретенного рубцового сужения как следствие длительного периода ИВЛ и санации трахеобронхиального дерева.

Проводился курс дилатации промежуточного бронха. При контрольной госпитализации выполнена компьютерная томография, отмечался стеноз промежуточного бронха до 2 мм. При трахеобронхоскопии выявлены сужение промежуточного бронха (рис. 1)

Принимая во внимание отсутствие положительной динамики и хронический воспалительный процесс в легочной ткани, решили выполнить оперативное вмешательство - резекцию стенозированного участка промежуточного бронха с наложением анастомоза конец в конец эндоскопическим методом.

Анестезиологическое обеспечение осуществлялось путем однолегочной вентиляции. Выбор положения на операционном столе определялся с учетом возможной конверсии и заднебоковой торакотомии, а также наиболее удобной позиции для визуализации структур корня легкого, междолевой борозды и промежуточного бронха. Ребенок был уложен на живот с приподнятой правой половиной груди.

Использовались 5-миллиметровые троакары. Их положение определялось интраоперационно: первый порт для камеры высокого разрешения был установлен в пятом межреберье по заднеподмышечной линии, порты для инструментов - в третьем и девятом межреберье выше и ниже проекционной линии 1-го троакара соответственно, 4-й троакар был установлен для ретракции легочной ткани и использования эндоскопического аспиратора (рис. 2).

Необходимо отметить, что дальнейшая техника оперативного вмешательства основывалась на принятых стандартах выполнения открытых бронхопластических операций [3].

Первым этапом произведена мобилизация промежуточного бронха на протяжении. Выполнена резекция стенозированного участка - просвет его не более 3 мм в диаметре (рис. 3).

Резецированный участок промежуточного бронха (рис. 4)

Просвет проксимального и дистального отдела после резекции стенозированного участка около 6-7 мм. Для сопоставления проксимального и дистального отделов бронха первый шов был наложен нитью PDS II 3/0 для предотвращения прорезывания стенки бронха.

Для наложения анастомоза мы использовали нити PDS II 4/0 с экcтракорпоральным наложением узлов внепросветно. После наложения последнего узлового шва на переднюю губу анастомоза произведено перемещение интубационной трубки из левого главного бронха в трахею, легочная ткань полностью пневматизирована. В плевральной полости оставлен дренаж (рис. 5).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок переведен из отделения реанимации на 3-и сутки после операции.

Проводя изучение мировой литературы в области эндоскопических операций на бронхах, мы не встретили описания подобных операций. Лишь в нескольких работах [5-7] зарубежных авторов сообщается об успешно выполненных бронхопластических операциях при видео-ассистированных резекциях легких через минидоступ по поводу онкологических заболеваний у взрослых пациентов. По нашему мнению, возможность выполнения пластических операций на бронхах торакоскопическим методом открывает большие перспективы проведения органосберегающих операций у детей с приобретенными заболеваниями и пороками развития трехеобронхиального дерева. В приведенном наблюдении торакоскопическая операция на промежуточном бронхе, после торакоскопической перевязки трахеопищеводного свища у ребенка отлично демонстрирует малую травматичность при выполнении эндоскопических операций. Однако при многих преимуществах эндоскопической хирургии при выполнении подобных операций существует риск интраоперационных осложнений, связанных с артериальным кровотечением, что требует от хирурга максимально претензионной техники и большого опыта выполнения подобных операций открытым способом.