После распада СССР и повышения криминогенности на территории бывших республик Советского Союза, в том числе и в России, все большее распространение получило такое социальное явление, как наркомания. В связи с этим в хирургической практике отмечается появление нового этиологического фактора в возникновении ложных аневризм магистральных артерий конечностей, обусловленного длительными инъекциями психоактивных веществ в проекции магистральных сосудов конечностей. Так, в монографии А.В. Гавриленко и Г.В. Синявина «Хирургическое лечение больных с артериальными аневризмами» [1] из 81 наблюдения постинъекционных ложных аневризм не описано ни одного, относящегося к наркозависимым больным. Первый подобный пациент поступил в отделение неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, существующее с 1983 г., лишь в 2000 г.

Все больные данной категории, как правило, поступают в тяжелом состоянии, с явлениями интоксикации, выраженной анемией. Летальность при возникновении ложной аневризмы артерий конечности у наркоманов достигает 54,5%, число ампутаций конечностей также превышает 50% [5].

Остается открытым вопрос о необходимости выполнения таким больным реконструктивной сосудистой операции или перевязки магистрального сосуда выше и ниже ложной аневризмы. Некоторые авторы считают, что следует выполнять первичную артериальную реконструкцию при разрыве ложной постинъекционной аневризмы у больных хронической наркоманией [3, 4]. Существует и другое мнение, согласно которому какие-либо попытки сохранить магистральный кровоток у этой категории пациентов бесперспективны в связи с тяжелым инфекционным процессом в ране, общим иммунодефицитом и снижением регенераторных возможностей организма [2]. Определенные споры также вызывает вопрос о том, хирурги какой специализации могут оказывать хирургическое пособие данной группе пациентов [2, 5].

В отделении неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 2000 по 2011 г. по поводу ложной аневризмы артерий различных сосудистых бассейнов были оперированы 30 больных страдающих наркоманией; среди них 21 (70%) мужчина и 9 (30%) женщин. Все пациенты поступили в экстренном порядке по скорой помощи с клинической картиной аррозионного кровотечения. Средний возраст составил 29,1 года. У большинства поступивших - 27 (90%) - имелась ложная аневризма артерий нижних конечностей, у 3 (10%) - артерий верхних конечностей. В зависимости от локализации ложной аневризмы и аррозионного кровотечения больные распределились следующим образом: с ложной аневризмой общей бедренной артерии - 12 (40%), поверхностной бедренной артерии - 10 (33,3%), наружной подвздошной артерии - 5 (16,7%), с аневризмой плечевой артерии - 3 (10%).

У 9 (33,3%) поступивших с ложной аневризмой артерий нижних конечностей имелось артериовенозное соустье.

Из других стационаров города, в которых не было специализированной ангиохирургической помощи, переведены 11 (36,7%) больных. В качестве первой помощи пациентам была наложена давящая повязка или жгут, после чего они были переведены в наш институт. 19 (63,3%) пациентов были доставлены бригадой скорой помощи непосредственно из дома. Почти все поступившие - 28 (93,3%) - страдали опиатной зависимостью, 2 (6,7%) вводили себе коаксил.

У большинства больных в анамнезе были гепатиты С, В или ВИЧ. У 26 (86,7%) больных получен положительный результат анализа крови на HCV, у 1 (3,3%) - на Hbs, у 1 (3,3%) - на ВИЧ. У 1 (3,3%) пациента имелось сочетание HCV, Hbs и ВИЧ. Почти все больные поступили в тяжелом состоянии, с анемией. У 25 (83,3%) поступивших гемоглобин был меньше 100 г/л.

По поводу постинъекционных осложнений ранее были оперированы 12 (40%) больных. У 7 (23,3%) поступивших в анамнезе уже имела место перевязка артерии с контралатеральной стороны по поводу ложной аневризмы и аррозионного кровотечения. В 1 (3,3%) наблюдении за 2 года до поступления по поводу кровотечения был установлен стент в общую бедренную артерию. Пациент поступил с наличием ложной аневризмы со стороны установки стента.

1 (3,3%) больная поступила с аневризмой общей бедренной артерии, ранее ей была выполнена перевязка поверхностной бедренной артерии с этой же стороны, 3 (10%) поступившим ранее производились вскрытия абсцессов паховой области.

Из дополнительных методов обследования в 21 (70%) наблюдении использовали УЗИ (рис. 1).

Ангиография была выполнена в 5 (16,7%) наблюдениях (рис. 2),

В связи с клинической картиной продолжающегося кровотечения 9 (30%) больных поступили сразу в операционную, минуя приемное отделение. У 21 (70%) поступившего были признаки состоявшегося кровотечения, но на момент поступления кровотечения не было. Всем больным с ложной аневризмой артерий нижних конечностей, которые не были сразу оперированы при поступлении, выполнено УЗИ. При исследовании оценивали подвздошные, бедренные артерии и вены, окружающие ткани, наличие абсцесса или гематомы. У 3 (11,1%) пациентов при УЗИ, помимо ложной аневризмы, выявлено наличие илиофеморального тромбоза с флотацией тромба.

В 5 (16,7%) наблюдениях выполнено ангиографическое исследование из трансаксиллярного доступа, при этом было подтверждено наличие ложной аневризмы бедренной или подвздошной артерии и наличие артериовенозного сброса. В 2 (6,7%) наблюдениях, в которых имелась ложная аневризма наружной подвздошной артерии и обширная забрюшинная гематома, выполнена компьютерная томография.

Всем больным проводили гемозамещающую, дезинтоксикационную, массивную инфузионную терапию. В случае поступления больных сразу в операционную, минуя приемное отделение, реанимационные мероприятия проводили на операционном столе.

Попыток сохранить кровоток не предпринимали, всем больным были выполнены лигатурные операции. В 21 (70%) наблюдении операцию начинали с доступа к артерии выше локализации ложной аневризмы. У больных с ложной аневризмой бедренной или подвздошной артерии доступ осуществляли внебрюшинно - ткани рассекали параллельно пупартовой связке и выше нее на 1-2 см. Выделяли наружную подвздошную артерию и пережимали ее, после чего осуществляли доступ непосредственно к ложной аневризме. При наличии ложной аневризмы плечевой артерии доступ к последней осуществляли в пределах неизмененных тканей, выше аневризмы. После пережатия плечевой артерии выполняли резекцию аневризмы. У 9 (30%) больных артерии проксимально не выделяли, разрез проводили сразу над ложной аневризмой.

Выполненные операции представлены в таблице.

У 12 (40%) больных также была перевязана бедренная вена, причиной этого у 9 (30%) из них послужило наличие артериовенозного соустья, у 3 (10%) - наличие дефектов бедренной вены.

Во всех наблюдениях операцию заканчивали дренированием раны и подключением дренажа к аспирационно-промывной системе.

Всем пациентам в послеоперационном периоде проводили антибактериальную, инфузионную реологическую, дезагрегантную терапию.

Лишь у 5 (16,7%) оперированных раны зажили первичным натяжением, у 25 (83,3%) больных отмечалось вторичное заживление ран.

У 29 (96,7%) больных удалось сохранить конечность, в том числе у 11 (36,7%) при хронической ишемии I стадии, у 13 (43,3%) при хронической ишемии IIA стадии, у 5 (16,7%) при хронической ишемии IIБ стадии. Лишь в 1 (3,3%) наблюдении после перевязки артерии развилась ишемическая гангрена голени и пришлось выполнить ампутацию конечности на уровне нижней трети бедра.

Все больные, страдающие наркотической зависимостью, с такими постинъекционными осложнениями, как аррозионное кровотечение из ложной аневризмы артерий конечностей, поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с анемией, интоксикацией, иммунодефицитом. У всех имеются инфицированные гнойные раны и свищи в области многократных инъекций наркотических препаратов. Выполнение реконструктивных сосудистых операций в таких условиях мы считаем невозможным в связи с высоким риском развития повторного аррозионного кровотечения. Единственным решением в данной ситуации, по нашему мнению, является лигирование магистрального сосуда выше и ниже ложной аневризмы.

С учетом наличия обширного гнойного процесса вокруг аневризмы, рубцового изменения тканей вокруг магистральных сосудов с целью снижения кровопотери первым этапом следует выделять и пережимать артерию проксимальнее ложной аневризмы, после чего осуществлять доступ к сосудам непосредственно в области патологического процесса.

Несмотря на перевязку магистральной артерии, а в 23 (76,7%) наблюдениях были лигированы наружная подвздошная, общая, поверхностная и глубокая бедренные артерии, ишемическая гангрена развилась только у 1 (3,3%) больного. При наличии ложной аневризмы поверхностной бедренной артерии целесообразно перевязывать последнюю ниже устья глубокой артерии бедра для сохранения коллатерального кровотока, что было нами сделано в 4 (13,3%) наблюдениях. Также считаем обязательным все операции заканчивать дренированием раны с подключением к аспирационно-промывной системе.

Больных с аррозионным кровотечением из ложной аневризмы магистральных сосудов в условиях мегаполиса следует госпитализировать в многопрофильный круглосуточный стационар с наличием ангиохирургической помощи, перевязку магистральных артерий должны осуществлять сосудистые хирурги. 3 (10%) больных поступили в наш стационар из других медицинских учреждений после того, как общими хирургами были вскрыты абсцессы паховой области и возникло массивное артериальное кровотечение.

При наличии ложной аневризмы магистральных сосудов и однократного аррозионного кровотечения, по нашему опыту, следует, не дожидаясь рецидива кровотечения, после проведения необходимых обследований и предоперационной подготовки выполнять лигатурную операцию. У 21 (70%) больного, поступившего в наш стационар, на момент поступления продолжающегося кровотечения не было. Несмотря на наличие давящей повязки, в ближайшие несколько дней отмечался рецидив кровотечения, и больных пришлось оперировать в экстренном порядке.

Таким образом, больным, страдавшим наркоманией, с таким постинъекционным осложнением, как аррозионные кровотечения, реконструктивная сосудистая операция не показана, им следует выполнять лигирование магистральных сосудов выше и ниже аневризмы, а реконструктивную операцию производить по возможности в отсроченном периоде.

Пациенты с постинъекционной ложной аневризмой магистральных артерий конечностей, осложненной аррозионным кровотечением, должны быть госпитализированы в многопрофильный стационар, в котором имеется отделение ангиохирургии и гнойной хирургии.