Стентирование пищевода производят, как правило, в качестве паллиативного лечения, направленного на устранение дисфагии, обусловленной раком пищевода, опухолями средостения или раком легкого. Весьма эффективно стентирование пищевода при лечении доброкачественных стриктур, несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза и ятрогенной перфорации пищевода [2-4, 7, 9, 10]. Миграция стента является наиболее частым поздним осложнением этого вмешательства. При использовании покрытых стентов, особенно расположенных в области пищеводно-желудочного перехода, частота миграции достигает 30% [4, 11, 12]. Как правило, мигрировавший стент покидает кишечник естественным путем [6]. При задержке стента в кишечнике возможно возникновение различных осложнений.

Больная О., 48 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 26.03.13 с жалобами на периодически возникающие боли в верхней части живота. По поводу рака желудка (Т2N1М0) в одном из регионов России 22.04.11 произведена гастрэктомия. В послеоперационном периоде возникла несостоятельность эзофагоеюноанастомоза с формированием наружного кишечного свища, в связи с чем выполнено стентирование пищевода стентом без покрытия. Свищ функционировал более года, в мае 2012 г. больной в одном из лечебных учреждений Москвы произведена замена непокрытого стента на покрытый; кишечный свищ закрылся через 7 мес. В феврале 2013 г. при попытке удаления стента установлено, что ранее произошли его незначительное смещение в аборальном направлении и деформация просвета. Извлечь стент не удалось. Признаков местного рецидива опухоли не выявлено. Вторая попытка удаления предпринята через месяц в другом лечебном учреждении. При обследовании оказалось, что смещение стента увеличилось: большей частью он располагался ниже уровня эзофагоеюноанастомоза. Попытки удалить стент оказались неэффективными. Больная направлена для дальнейшего лечения в Институт хирургии им. А.В. Вишневского. При поступлении состояние средней тяжести. Больная пониженного питания, индекс массы тела 17,7. Органы дыхания и кровообращения без отклонений от нормы. Язык влажный, не обложен. На передней брюшной стенке послеоперационные рубцы после верхней срединной лапаротомии и в левом подреберье по месту бывшего кишечного свища. Живот симметрично участвует в дыхании, не вздут. При пальпации мягкий, опухолевидных образований и воспалительных инфильтратов не определяется. Перистальтические шумы обычные, шума плеска нет. При обзорной рентгенографии брюшной полости в день госпитализации установлено, что стент располагается в проекции петель тонкой кишки; расширения кишечных петель, горизонтальных уровней нет. При УЗИ брюшной полости свободной жидкости не выявлено.

На следующий день после госпитализации боли в животе усилились и приобрели схваткообразный характер. При рентгенологическом исследовании с сернокислым барием выявлены симптомы острой тонкокишечной непроходимости; стент располагался в левой мезогастральной области на расстоянии около 150 см от пищеводно-кишечного анастомоза (рис. 1).

27.03 произведена средняя срединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. Метастатического поражения брюшины не обнаружено. Большой сальник отсутствует. Петли тонкой кишки деформированы за счет множественных плоскостных висцеро-висцеральных и висцеропариетальных сращений. В левой мезогастральной области в просвете тонкой кишки пальпируется инородное тело (стент), выше него петли тонкой кишки раздуты до 5-6 см, кишечная стенка значительно утолщена, ниже - спавшаяся тонкая кишка. Кишка выше и ниже инородного тела выделена из сращений. Произведена поперечная энтеротомия ниже дистального конца инородного тела на 1 см, после чего оно свободно извлечено из просвета кишки (пищеводный покрытый стент длиной 180 мм, диаметром 20 мм; в средней части имеется «перелом» стенок, в проксимальной части - нарушение целостности сетчатого каркаса с выхождением проволочных элементов на 5-6 мм за пределы наружной стенки; рис. 2).

Первое удачное стентирование пищевода самораскрывающимся металлическим стентом выполнено E. Frimberger в 1983 г. С этого времени постоянно ведутся разработки, направленные на создание более совершенных моделей стентов, позволяющих снизить частоту осложнений. Создание и внедрение в клиническую практику покрытых стентов позволило сократить число тяжелых осложнений: перфорации пищевода, кровотечения, свищей, сепсиса. Кроме того, покрытые стенты начали с успехом применять при несостоятельности швов пищеводно-кишечных анастомозов [5, 6, 9, 10].

Миграция стентов как в раннем, там и позднем периодах происходит довольно часто. Основной предпосылкой для миграции стента является ситуация, при которой стент не прилежит к стенке органа на всем протяжении, как это бывает при его расположении в области кардиоэзофагеального перехода или в области пищеводно-кишечного анастомоза. В большинстве наблюдений миграция стента пищевода не приводит к осложнениям ввиду его самостоятельного выхода из организма либо эндоскопического извлечения. Однако в литературе описаны единичные наблюдения, в которых миграция стента приводила к острой кишечной непроходимости [1, 5, 8].

Имплантация покрытого стента в зону несостоятельного эзофагоеюноанастомоза позволяет избежать релапаротомии и способствует ликвидации кишечного свища. Эффективность этого малотравматичного метода зависит от местных условий (размера дефекта анастомоза), профессионального мастерства исполнителя и строгого соблюдения рекомендаций по использованию различных стентов. В приведенном наблюдении была допущена тактическая ошибка, заключавшаяся в имплантации непокрытого стента при наличии несостоятельности анастомоза. Естественно, использование такого стента не обеспечило тампонады дефекта анастомоза и закрытия свища.

Возникновение тонкокишечной непроходимости после миграции стента, на наш взгляд, было обусловлено сочетанием нескольких неблагоприятных факторов. Деформация и фиксация спайками кишечных петель затруднили продвижение стента по кишечной трубе, а имевшийся «перелом» стента привел к обтурации его просвета за счет перегиба в деформированной тонкой кишке. Нарушение целостности металлического каркаса стента, возникшее, по-видимому, при попытках его извлечения, могло привести к перфорации стенки кишки вследствие выхождения проволочных элементов каркаса за пределы наружной стенки стента.

При миграции пищеводного стента необходимо динамическое наблюдение за больным. В случае задержки продвижения стента по кишечнику для предупреждения осложнений (обтурационная непроходимость, перфорация стенки кишки) следует предпринимать меры по его извлечению вплоть до хирургического вмешательства.