Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) является одним из тяжелейших и драматически протекающих острых сосудистых заболеваний. Под этим термином понимают окклюзию сосудистого русла легких тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения, либо в правых полостях сердца и принесенными в него током крови [3].

Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении, ТЭЛА занимает третье место среди причин внезапной смерти после инфаркта миокарда и мозгового инсульта. В США от ТЭЛА умирают около 100 000 человек. В целом около 1% госпитализированных больных умирают от острой ТЭЛА и 10% всех летальных исходов в клинике связано с венозным тромбозом [4]. В 25% наблюдений венозные тромбоэмболические осложнения непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Легочная тромбоэмболия является лидирующей причиной летальных исходов в хирургических стационарах и встречается в структуре патологоанатомического диагноза в сосудистой хирургии (4,1% больных), в абдоминальной хирургии (14,3%), в гнойной хирургии (33,3%), в нейрохирургии (30,7%), в проктологии (40%) [2].

Острая окклюзия артериального русла легких приводит к развитию легочной гипертензии и угрожающей жизни острой правожелудочковой недостаточности [3]. Осложнениями ТЭЛА являются инфарктная пневмония в остром периоде и хроническая постэмболическая легочная гипертензия в сроки от 3 мес с момента эмболии.

Агрессивная антикоагулянтная терапия гепарином до последнего времени являлась основой лечения. Наряду с этим применяется тромболитическая терапия и эндоваскулярные методы лечения. Эмболэктомия считается последней инстанцией в лечении ТЭЛА. Последние исследования демонстрируют удовлетворительные результаты хирургического лечения этого тяжелого заболевания [1, 8, 9-11, 13].

Цель работы - представить первое успешное хирургическое лечение ТЭЛА высокого риска без применения искусственного кровообращения в ПОМЦ.

Больная В., 71 года, госпитализирована 11.03.11 с жалобами на слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, чувство тяжести и распирания в правой голени, отек правой нижней конечности.

Больной 06.12.10 в ПОМЦ ФМБА России выполнена правосторонняя гемиколэктомия по поводу рака слепой кишки III стадии (T3N0M0). Послеоперационный период осложнился недостаточностью илеотрансверзоанастомоза, по поводу чего 13.12 выполнены релапаротомия, резекция илеотрансверзоанастомоза, одноствольная илеостомия, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал на фоне анемии, нутритивной недостаточности с преобладанием гипопротеинемии, эндотоксикоза, сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательной недостаточности, с нагноением послеоперационной раны. В периоперационном периоде проводили профилактику ТЭЛА: вводили клексан по 0,4 мл 2 раза подкожно и применяли компрессионный трикотаж. Больная выписана на амбулаторное лечение на 26-е сутки после повторной операции, в удовлетворительном состоянии. Был назначен варфарин по 5 мг в сутки (MHO 2,6).

04.02.11 больная была экстренно госпитализирована в одну из городских больниц Нижнего Новгорода по поводу ТЭЛА низкого риска. На основании данных ЭхоКГ признаков перегрузки правого желудочка (ПЖ) выявлено не было. Переднезадний размер ПЖ 17,0 мм, ствол легочной артерии (ЛА) не расширен, давление в ЛА 30 мм рт.ст. На основании данных дуплексного сканирования вен нижних конечностей выявлен тромбофлебит правой бедренной вены. Проводили лечение гепарином. Непрямые антикоагулянты при выписке не рекомендованы.

При поступлении состояние больной тяжелое, что обусловлено сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Сознание ясное. Рост 160 см. Масса тела 54 кг. Индекс массы тела 21. Кожные покровы бледные. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 25 в 1 мин, АД 80/40 мм рт.ст. ЧСС 110 в 1 мин. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. По илеостоме отходят кишечные массы. Правая нижняя конечность отечна от стопы до верхней трети бедра. По данным ЭхоКГ переднезадний размер ПЖ 29 мм, давление в ЛА 25-30 мм рт.ст. Дуплексное сканирование: имеется тромбоз наружной подвздошной, общей бедренной, подколенной вен справа. На обзорной рентгенограмме грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Проводили контролируемую антикоагулянтную терапию гепарином внутривенно, коррекцию сердечно-сосудистой, дыхательной и венозной недостаточности. Состояние больной постепенно улучшалось.

20.03 отмечено резкое ухудшение состояния больной. Гипотония до 60 мм рт.ст. Нарастание дыхательной недостаточности. По данным ЭхоКГ расчетное давление в ЛА 50-55 мм рт.ст. На обзорной рентгенограмме грудной клетки левосторонняя верхнедолевая пневмония как результат ранее перенесенной ТЭЛА. Клинико-инструментальные данные свидетельствовали о рецидиве ТЭЛА, развитии высокой легочной гипертензии и острой нарастающей дисфункции ПЖ, левосторонней инфарктной пневмонии.

21.03 выполнена ангиопульмонография. Диаметр левой ЛА 29 мм, сосудистый рисунок прослеживается до периферических отделов. Диаметр правой ЛА 31 мм. В области трифуркации правой ЛА дефект наполнения с неровными четкими контурами размером 29×36 мм, полностью обтурирующий просвет промежуточной ветви и резко стенозирующий артерии верхней и нижней долей. Давление в стволе легочной артерии 60 мм рт.ст. Инфраренально имплантирован кава-фильтр CELECT (COOK).

Клинический диагноз: ТЭЛА высокого риска. Рецидивирующая форма. Эмболия правой ЛА с ее окклюзией. Эмболия периферических ветвей левой ЛА. Двусторонняя инфаркт-пневмония. Высокая легочная гипертензия. Илеофеморальный флеботромбоз справа.

Сопутствующий диагноз: рак слепой кишки III стадии (T3N0M0). Состояние после правосторонней гемиколэктомии, выполненной 06.12.10. Одноствольная илеостома, наложенная 11.12. ИБС. Стенокардия II ФК.

Несмотря на интенсивную терапию, массивную антибактериальную терапию, состояние больной прогрессивно ухудшалось. Прогрессировала дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность. На обзорной рентгенограмме грудной клетки 24.03.11 тотальная пневмония слева, пневмония средней доли справа. С учетом неэффективности консервативного лечения решено больную оперировать.

24.03 - операция: переднебоковая торакотомия справа. Тромбоэмболэктомия из правой ЛА. Во время операции удален плотный тромбоэмбол розового цвета с участками серого, полностью перекрывающий просвет правой ЛА.

В ближайшем послеоперационном периоде давление в ЛА снизилось до 30-25 мм рт.ст. (по данным ЭхоКГ). Однако длительно сохранялась сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, обусловленная двусторонней инфарктной пневмонией. Проводили антибактериальную терапию меронемом, ванкомицином, тазоцином. Явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности купированы к 10-му дню. Рентгенологическая картина легких нормализовалась. Рана зажила первичным натяжением. В послеоперационном периоде был назначен варфарин с достижением MHO 2,0.

ЭхоКГ 11.04: диаметр аорты 33 мм, переднезадний размер правого предсердия 41 мм, левого предсердия 48 мм, ПЖ 24 мм, давление в ЛА 25 мм рт.ст., фракция выброса левого желудочка 56%.

В удовлетворительном состоянии на 22-е сутки после операции больная выписана. Первая тромбоэмболэктомия была выполнена в начале XX века (F. Trendelenburg, 1907 г.), однако проблема лечения ТЭЛА по сей день остается нерешенной. Трудности возникают как на этапе диагностики, так и при выборе метода лечения.

В основе классификации ТЭЛА Европейского общества кардиологов (2008) лежит расчетный риск смерти от данного заболевания, выделяют высокий, промежуточный и низкий риск [15].

ТЭЛА высокого риска - это угрожающее жизни неотложное состояние, которое обосновывает проведение тромболизиса или тромбоэмболэктомии (ранняя летальность более 15%). Маркерами данного состояния являются шок или гипотензия, дисфункция ПЖ и повышение уровня сердечного тропонина Т или I.

ТЭЛА невысокого риска может быть стратифицирована с учетом наличия маркеров повреждения ПЖ и/или миокарда. Риск считают промежуточным при наличии, по крайней мере, одного признака дисфункции ПЖ или одного маркера повреждения миокарда (летальность 3-15%). Низкий риск имеет место при отрицательном значении всех подобных маркеров (летальность менее 1%).

Основными задачами лечения ТЭЛА высокого риска являются нормализация гемодинамики, восстановление проходимости легочных артерий, предотвращение рецидива заболевания. Несмотря на успехи как медикаментозной терапии, так и хирургических методов, алгоритм лечения ТЭЛА высокого риска не определен. Антикоагулянтная терапия гепарином является наиболее часто применяемым методом лечения. Роль тромболизиса, эндоваскулярных методов лечения и хирургической эмболэктомии определены недостаточно.

Ряд авторов считают, что при ТЭЛА высокого риска первоочередной должна быть тромболитическая терапия, противопоказаниями к которой являются инсульт, недавно перенесенная операция и различные виды кровотечения. Большинство из них согласны с тем, что тромболизис и эндоваскулярные методы лечения эффективны для быстрого восстановления стабильной гемодинамики, но связаны с высокой частотой кровоизлияний (в том числе внутричерепных), фрагментацией и эмболизацией дистального русла и развитием легочной гипертензии в отдаленный период [5, 6, 16].

Традиционно хирургическая тромбоэмболэктомия являлась резервным методом лечения ТЭЛА высокого риска при кардиогенном шоке, в случае неэффективности других методов лечения (включая тромболизис) или при наличии противопоказаний к ним. Кроме того, хирургическое лечение проводилось больным с флотирующими тромбами в правых отделах сердца, а также при открытом овальном окне [12, 14].

Вместе с тем некоторые авторы считают, что роль хирургической эмболэктомии не дооценена. D. Gulba и соавт. [7] сравнили результаты эмболэктомии и тромболизиса у больных с кардиогенным шоком при ТЭЛА. Проведенный анализ показал, что летальность после тромболизиса была выше (33 и 23% соответственно), выше был риск кровотечений (25 и 15% соответственно) и чаще встречались рецидивы ТЭЛА (21 и 7,7% соответственно).

M. Leacche и соавт. [9] на основании опыта тромбоэмболэктомии в 47 наблюдениях считают, что эмболэктомия показана не только при центральной локализации эмбола и кардиогенном шоке, но и при дисфункции ПЖ, доказанной данными ЭхоКГ при отсутствии нарушений гемодинамики. Операция 6 больным была выполнена на фоне или после эффективной сердечно-легочной реанимации. Операции производили в условиях искусственного кровообращения. Умерли 3 больных.

A. Kadner и соавт. [8] оперировали 25 больных с центральной эмболией легочных артерий. У 18 больных был кардиогенный шок, в 8 наблюдениях проводили сердечно-легочную реанимацию. Умерли 2 больных. Авторы считают, что немедленная хирургическая дезобструкция благоприятно влияет на давление в ЛА и соответственно в ПЖ и является методом выбора при массивной центральной эмболии с гемодинамической и респираторной недостаточностью.

Y. Sa и соавт. [13] имеют опыт эмболэктомии off-pump из ЛА. Авторами выполнено 12 операций, 5 из них на работающем сердце. Умер 1 больной, оперированный в условиях искусственного кровообращения, в послеоперационном периоде в 3 наблюдениях отмечено легочное кровотечение: в 2 - после операции в условиях искусственного кровообращения, в 1 - минимальное кровотечение после операции off-pump. Авторы отмечают, что возможным преимуществом операции off-pump является меньшая гепаринизация и, как следствие этого, меньший риск развития легочного кровотечения. Наше наблюдение наглядно демонстрирует возможность успешного хирургического лечения ТЭЛА без искусственного кровообращения.

Таким образом, результаты хирургического лечения ТЭЛА на сегодняшний день можно считать удовлетворительными. Послеоперационная летальность составляет около 6-8%.

На основании рекомендаций Европейского общества кардиологов алгоритм диагностики и лечения ТЭЛА представляется следующим. Всем больным с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью выполняют ЭхоКГ. При выявлении дисфункции ПЖ и высокой легочной гипертензии вероятность ТЭЛА следует считать высокой [15].

Необходима точная топическая диагностика поражения сосудов легких. С этой целью показана КТ-ангиография или ангиопульмонография. После подтверждения диагноза и определения объема пораженного сосудистого русла легких решается вопрос о выборе метода лечения.

Как правило, неизвестен «возраст» эмбола, который следует отсчитывать от момента его образования в бассейне нижней полой вены. Если тромб «старше» 10-14 сут, эффективность тромболизиса резко снижена [3]. В нашем клиническом наблюдении давность илеофеморального флеботромбоза и соответственно «возраст» тромбоэмбола составляли несколько недель. По этой причине тромболитическую терапию не проводили.

В подобных ситуациях методом выбора следует считать хирургическое удаление тромботических масс из ЛА. С учетом одностороннего характера поражения решено выполнить тромбоэмболэктомию без искусственного кровообращения.

Основная цель лечения ТЭЛА - снизить давление в ЛА, при этом не ставят задачу полного удаления тромбов из ЛА. Следовательно, при отсутствии возможности выполнения операции в условиях искусственного кровообращения в критических ситуациях целесообразна тромбоэмболэктомия со стороны поражения большего объема сосудистого русла легких.

Важный компонент лечения ТЭЛА - профилактика рецидива заболевания. Наиболее эффективным и малотравматичным методом является имплантация извлекаемого кава-фильтра [2, 3]. Мы считаем показаниями к имплантации кава-фильтра рецидивирующую ТЭЛА на фоне адекватной антикоагулянтной терапии, эмболоопасный тромбоз илеокавального сегмента, ТЭЛА и противопоказания к антикоагулянтной терапии.

Таким образом, на сегодняшний день нет единого универсального метода лечения ТЭЛА. Используется мультидисциплинарный подход. В каждой отдельной ситуации должен применяться либо тромболизис, либо эндоваскулярные методы лечения, либо тромбоэмболэктомия. Возможно их сочетание. Главное в лечении ТЭЛА - нормализовать гемодинамику и как можно скорее снизить давление в легочной артерии. При наличии противопоказаний к тромболизису или его неэффективности методом выбора в лечении ТЭЛА является тромбоэмболэктомия. В ряде наблюдений тромбоэмболэктомия может быть успешно выполнена без искусственного кровообращения в хирургическом стационаре общего профиля. Главное - принятие решения.

В статье приведено клиническое наблюдение успешного удаления эмбола из правой легочной артерии без применения искусственного кровообращения. Представлены современные данные литературы, касающиеся обсуждаемой проблемы. В целом работа производит положительное впечатление. Вместе с тем выявлены недостатки при анализе приведенного материала и в первую очередь при выборе метода лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Располагая собственным многолетним опытом диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии (194 больных), позволю представить свое видение обсуждаемой проблемы. Полагаю, что применение антикоагулянтной терапии нецелесообразно при любой стадии заболевания и в первую очередь при субмассивной и массивной формах ТЭЛА. Гепарин и другие антикоагулянты, как известно, не растворяют тромботические массы и в лучшем случае могут создать благоприятные условия для спонтанного фибринолиза. По нашим данным, из 27 больных с массивной формой эмболии легочной артерии, получавших гепарин, умерли 11 (40,7%). На низкую лечебную эффективность антикоагулянтной терапии указывают многие авторы. Вот почему лечение ТЭЛА при всех ее стадиях необходимо начинать с применения тромболитической терапии (стрептаза, урокиназа, акти-лизе). По нашим данным, применение стрептазы позволило получить положительные результаты у 64 (86,4%) больных из 74, умерли 10 (13,0%). При использовании современного тромболитического препарата акти-лизе получен 100% положительный эффект. Оказалось при этом, что акти-лизе растворяет тромболитические массы 3-дневной давности.

Авторы статьи, обсуждая применение тромболитической терапии, несправедливо больше внимания уделяют возможным осложнениям данной терапии и очень мало - эффективности данного метода. В наших наблюдениях только 1 раз возникло массивное кровотечение на фоне введения стрептазы на 2-е сутки после операции по поводу гигантской пупочной грыжи. Других осложнений зарегистрировано не было. Нам удалось спасти больную и сохранить беременность после успешной реанимации путем введения ей 3 млн ед. стрептазы. Через 2 мес пациентка родила в срок здорового ребенка.

Мы полагаем, что тромболитическая терапия конкурирует с хирургическим методом лечения. По нашему мнению, оперативное вмешательство показано в тех ситуациях, когда своевременная адекватно проводимая тромболитическая терапия не дает улучшения состояния больного через 5-6 ч от начала применения. Продолжая дискуссию в отношении хирургического лечения, мы считаем наиболее целесообразным сочетать этот метод с искусственным кровообращением.

Думаю, что авторы поступили тактически правильно, ограничившись односторонней эмболэктомией, учитывая исходное состояние больной и преимущественное поражение правой легочной артерии при удовлетворительной проходимости противоположной левой легочной артерии. Безусловно, одностороннее вмешательство само по себе снизило риск оперативного вмешательства. К сожалению, авторы не указали деталей операции. Однако недостатком метода является сохранение тромботических масс в кровеносном русле, что является причиной развития легочной гипертензии. Правильным также было решение об имплантации кава-фильтра.

При двустороннем равнозначном поражении обязательна эмболэктомия из ствола и обеих легочных артерий. Это значит, что все манипуляции должны быть сосредоточены на стволе легочной артерии при его пережатии. В таких ситуациях эмболэктомия без искусственного кровообращения почти всегда заканчивается летальным исходом, так как не удается восстановить сокращения растянутых правых отделов сердца. При преимущественно одностороннем поражении допустима эмболэктомия без применения искусственного кровообращения, что и сделали авторы.

В заключение поздравляю авторов с успешной операцией и надеюсь, что мы получим сведения о больной через 6-12 мес после операции.

Акад. РАМН Н.Н. Малиновский