Колоректальный рак (КРР) является одной из наиболее частых злокачественных опухолей в большинстве экономически развитых стран мира [7]. Наиболее частым осложнением КРР является кишечная непроходимость. Частота ее развития при осложненных опухолях толстой кишки варьирует от 5,2 до 75,8% [1]. Чаще непроходимость кишечника развивается при локализации раковой опухоли в левой половине толстой кишки. Операции у больных этой группы сопровождаются высокой летальностью - 10-36% [5]. Операции при обтурационной опухолевой непроходимости значительно отличаются как по объему вмешательства, так и по радикальности. При осложненном раке левой половины толстой кишки в 70% наблюдений выполняют только паллиативные операции типа A. Hartman [6]. Наиболее часто используемым радикальным вмешательством при КРР, осложненном кишечной непроходимостью, является резекция кишки с наложением одноствольной колостомы, однако имеются сообщения о выполнении расширенных и комбинированных операций с формированием анастомоза по поводу обтурационной непроходимости при локализации раковой опухоли в левой половине толстой кишки с хорошими непосредственными результатами [2-4, 8].

До настоящего времени хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости у больных КРР продолжает оставаться предметом оживленной дискуссии. Отсутствуют общепринятые подходы к выбору методов хирургического пособия и завершения операции, что требует дальнейшего научного поиска и изучения возможности реализации новых направлений решения проблемы.

В современной медицине, особенно в хирургии и онкологии, набирает силу направление комплексного лечения, опирающееся на концепцию «быстрого (ускоренного) выздоровления» («Fast-Track Recovery» или «Fast-Track Surgery»). Оно основано на применении современных высокотехнологичных подходов, включающих эффективное использование основных достижений VI технологического уклада цивилизации, позволяющих свести к минимуму продолжительность лечения, сократить экономические затраты на него, получить максимально высокие результаты и обеспечить высокое качество лечения. Данный подход позволяет исключить промежуточные этапы лечения, существенно уменьшить общие сроки лечения и реабилитации больных, достигнуть в ближайшем и отдаленном периоде высокого качества жизни оперированных. Получить такие результаты дают возможность миниинвазивные методики оперирования (эндоскопические, лапароскопические) одновременно с использованием рациональных способов обезболивания и нейровегетативной защиты, энергии лазерного излучения, плазменного потока и ультразвука, эффективных периоперационных способов профилактики осложнений, современных реабилитационных и других новейших технологий. В отношении осложненного КРР реализация концепции «Fast-Track Recovery» заключается в трансформации многоэтапного хирургического лечения (операций типа Цейдлера-Шлоффера) в одномоментные вмешательства с предварительным миниинвазивным разрешением кишечной непроходимости и радикальным удалением опухоли с восстановлением проходимости пищеварительного тракта. Данный подход не только способствует быстрому выздоровлению больного с существенным сокращением сроков лечения и реабилитации, но и сопровождается значительным уменьшением экономических затрат на лечение, имеет значимый социальный эффект вследствие более быстрого и оптимального восстановления качества жизни оперированного.

Одним из направлений реального использования концепции «быстрого (ускоренного) выздоровления» в лечении обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости является реканализация зоны опухолевого стеноза с использованием метода трансанальной эндоскопической резекции опухолевой ткани с последующим стентированием зоны сужения. После восстановления естественного пассажа кишечного содержимого и моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, не выписывая больного из стационара, ему выполняют радикальное вмешательство с удалением опухоли и одномоментным восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта.

В качестве примера использования технологии «быстрого (ускоренного) выздоровления» в лечении больного осложненным КРР приводим клиническое наблюдение.

Больной П., 1934 года рождения, госпитализирован в проктологическое отделение Второй Витебской областной клинической больницы 16.05.12 с жалобами на периодические боли в животе, его вздутие, неотхождение стула и газов, тошноту. Указанные жалобы беспокоят в течение последних суток. Отмечает периодические запоры в течение предшествующих 1,5 лет.

При поступлении состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор снижен. Язык обложен густым серым налетом, сухой. Частота сердечных сокращений 94 в 1 мин. АД 140/80 мм рт.ст. Частота дыханий 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в базальных сегментах с обеих сторон. Живот равномерно вздут, мягкий, при пальпации болезненный во всех отделах (больше справа). Перкуторно выявляется тимпанит над всеми отделами живота. Аускультативно отмечается ослабленная перистальтика с периодическим усилением перистальтических шумов и наличием шума плеска в правом нижнем квадранте живота. Анализ крови: Hb 112 г/л, эр. 3,1·10¹²/л, л. 7,8·10⁹/л, п. 2%, с. 70%, лимф. 24%, мон. 4%; СОЭ 24 мм/ч. На обзорной рентгенограмме живота при поступлении отмечены пневматизация толстой кишки до уровня сигмовидной кишки, горизонтальные тонкокишечные уровни жидкости в правом нижнем квадранте живота. При срочной фиброколоноскопии 16.05.12 выявлена стенозирующая раковая опухоль в среднеампулярном отделе прямой кишки на расстоянии 7 см от перианальной кожи, диаметр просвета кишки в зоне опухоли 0,7-0,8 см.

Под спинальной анестезией после дивульсии сфинктера до 4 см в прямую кишку введен операционный ректоскоп, к которому присоединили инструменты для раздувания кишки углекислым газом и освещения кишечной стенки. Также к ректоскопу присоединили видеокамеру, изображение на мониторе было увеличено в 6 раз. В месте расположения опухоли создали экспозицию и ректоскоп фиксировали с помощью специального штатива к операционному столу. При обзорной ректоскопии на расстоянии 7 см от анодермы обнаружена стенозирующая опухоль. Поэтапно с помощью электроножа по всей окружности кишки удалена опухолевая ткань, сформирован канал до 1,2-1,3 см в диаметре на протяжении 6 см. При повторной фиброколоноскопии установлено, что протяженность зоны опухолевого стеноза составляет 6 см, проксимальнее опухоли находятся плотные каловые массы. В сформированный канал введен стент (CHOOSTENT M.I. Tech, Южная Корея). Дистальный конец стента располагался над опухолью. После расправления стента удалось достичь реканализации зоны стеноза до 18 мм в диаметре (в соответствии с границами внутренних стенок стента). После контроля гемостаза оборудование извлечено из прямой кишки. Затем больному была поставлена сифонная клизма, после которой отошли обильное количество каловых масс и газы. Больному назначены солевые слабительные, вазелиновое масло, внутривенно капельно вводили калийполяризующую смесь с сердечными гликозидами, кристаллоидные сбалансированные полиэлектролитные смеси, реамберин, препараты для парентерального питания, внутримышечно вводили цефазолин по 1,0 г 3 раза в сутки и подкожно - фрагмин по 2,5 г 1 раз в сутки.

Клинико-рентгенологические признаки кишечной непроходимости разрешились в течение ближайших 6 ч после манипуляции. На 2-е сутки начато энтеральное кормление больного. На 5-е сутки после вмешательства больной для выполнения радикальной операции был переведен в абдоминальное отделение Витебского областного клинического онкологического диспансера, где ему 22.05 выполнена радикальная хирургическая операция - передняя низкая резекция прямой кишки с наложением колоанального анастомоза. На 12-е сутки больной выписан для амбулаторного лечения.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность использования трансанальной миниинвазивной эндоскопической операции для реканализации кишки и разрешения непроходимости кишечника с использованием стента в качестве этапа для подготовки к радикальному хирургическому лечению КРР. Преимуществами данного подхода, с нашей точки зрения, являются:

- возможность в условиях острой непроходимости толстой кишки ранней (миниинвазивной и полной, без лапаротомии и формирования кишечного свища) антеградной декомпрессии пищеварительного тракта с быстрым восстановлением его моторно-эвакуаторной функции и ранней клинико-метаболической компенсацией;

- минимальная травматичность вмешательства при подготовке к радикальному хирургическому лечению с выполнением последнего в короткие сроки после эндоскопической декомпрессии кишечника;

- возможность выполнения радикальной хирургической операции по принципам планового вмешательства при отсутствии проблем с приводящим отделом кишечника и возможностью надежного одномоментного восстановления непрерывности пищеварительного тракта;

- существенное сокращение сроков пребывания больного в стационаре, отсутствие необходимости хирургической реабилитации после наложения колостомы, высокий экономический и социальный эффект (вследствие экономии финансовых средств на лечение и реабилитацию, а также более раннего восстановления оптимального качества жизни).

К настоящему времени технология «быстрого (ускоренного) выздоровления» нами использована при лечении 3 больных. Во всех наблюдениях после реканализации области стеноза и восстановления пассажа выполнены первичные радикальные вмешательства с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта. Осложнений в послеоперационном периоде не было.