Приоритетным направлением развития здравоохранения России является внедрение и совершенствование методов оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, к которым относятся и лапароскопические хирургические вмешательства. В настоящее время нет необходимости доказывать целесообразность выполнения лапароскопических операций. Преимущества их хорошо известны врачам и больным, количество вмешательств довольно быстро увеличивается. В течение ближайших лет в абдоминальной хирургии значительная часть операций будет выполняться лапароскопическим методом. Во многих лечебных учреждениях страны уже сейчас имеются необходимые для этих целей оборудование и инструментарий. Техника выполнения лапароскопических вмешательств больным различного хирургического профиля имеет много общих моментов [7]. Оптимизация процесса обучения лапароскопической хирургии является одним из важных методологических вопросов современной хирургии [4].

Лапароскопические вмешательства предъявляют к хирургу определенные, довольно высокие, требования [6]. Хирург, планирующий освоить базовые навыки оперативной лапароскопии, активно участвовать в проведении лапароскопических вмешательств и самостоятельно их выполнять, прежде всего должен иметь осознанное желание и достаточно серьезную мотивацию. К сожалению, среди врачей всех хирургических специальностей, желающих совершенствоваться и, в том числе, осваивать лапароскопическую технику, не так много - менее половины [5]. Парадоксально, но еще меньше стремящихся дополнительно оттачивать свое мастерство среди практикующих лапароскопических хирургов. Тем не менее даже среди желающих заняться лапароскопической хирургией необходимо проводить дополнительный отбор с учетом типа высшей нервной деятельности и психоэмоциональных особенностей характера врача с целью прогнозирования и коррекции интраоперационного поведения некоторых хирургов. Отдельные претенденты, являясь высококвалифицированными общими хирургами, в силу некоторых особенностей характера (холерики, неуравновешенный тип высшей нервной деятельности) и/или негативного и изначально предвзятого отношения к малотравматичным методикам неспособны в полной мере освоить лапароскопические способы вмешательств. Кроме того, врач должен иметь необходимый стаж практической лечебной работы, быть хорошо знаком с традиционной техникой хирургических вмешательств, понимать и применять эффективную тактику в случае возникновения нестандартных ситуаций и развития интраоперационных осложнений.

Хирург, выполняющий традиционные вмешательства, каким бы опытным он ни был, не может сразу перейти к проведению лапароскопических операций в связи с необходимостью прохождения соответствующей подготовки. Вместе с тем методика обучения технике лапароскопических вмешательств до конца не определена, подготовка большинства лапароскопических хирургов проводится по принципу повторения определенных действий более опытных врачей при выполнении лапароскопических вмешательств, что обладает довольно низкой эффективностью.

Кроме того, в настоящее время отсутствуют объективные критерии, позволяющие хирургу начать проведение лапароскопических вмешательств. Как правило, молодой специалист получает допуск к выполнению лапароскопических операций на основании субъективной оценки его куратора, причем критерии этой оценки у каждого наставника свои. При этом очень важно, чтобы куратор имел возможность обеспечить этот допуск в соответствии с занимаемой им должностью, т.е. обладать необходимым для этой ситуации административным ресурсом. Ответственность за действия молодого хирурга полностью лежит на его учителе, что, с одной стороны, повышает мотивацию куратора к улучшению подготовки ученика, с другой - провоцирует избыточную осторожность в вопросе допуска молодого специалиста к самостоятельной работе в лапароскопической операционной.

Подготовка хирурга для выполнения лапароскопических операций является длительным и кропотливым процессом. Основная сложность такого обучения заключается в необходимости приобретения врачом большого количества мануальных навыков [3]. Целесообразно выработать привычку контролировать ход операции по изображению на экране видеомонитора, научиться адекватно перемещать инструменты в пространстве в условиях «эффекта рычага» и точно дозировать свои движения, а также оценивать сопротивление тканей визуально и тактильно. Данные навыки необходимо получать и развивать на этапе послевузовского образования. Однако проведение изолированного тренинга в морге или виварии для обучения будущего лапароскопического хирурга неприемлемо в силу экономических, организационных и этических причин, а также в связи с отсутствием критериев объективной оценки выполняемых действий. В лечебных учреждениях также нет возможности обеспечить хирургов, обучающихся технике лапароскопических вмешательств, всем необходимым. Эту задачу призваны решать специальные образовательные центры, профильные кафедры медицинских вузов и отделения научных институтов, имеющие возможность целенаправленного обучения технике выполнения лапароскопических вмешательств [1, 2].

Основной идеей предлагаемой концепции является обучение с использованием виртуальных тренажеров и лапароскопических боксов при обязательном проведении тестового контроля. Только после этого целесообразно проведение занятий в виварии, а затем возможна работа в операционной в реальных условиях в объемах, предписанных наставниками.

На первом этапе обучения курсанты должны пройти модуль для отработки базовых навыков с применением виртуальных тренажеров и лапароскопических боксов. Базовые навыки включают следующие действия: управление лапароскопом, инструментами, фиксация и перемещение объектов, диссекция, клипирование и пересечение трубчатых структур, координация работы двумя руками. На вводном занятии курсантам разъясняют все детали упражнений, ставят четкую учебную цель, указывают моменты, на которые необходимо обратить особое внимание, разбирают возможные ошибки. Методические рекомендации прохождения модуля базовых навыков оформлены в формате видеопрезентации. Для большей наглядности и запоминаемости основные принципы эндохирургии, на отработку которых и нацелен этот модуль, сформулированы в виде коротких лозунгов. Например:

- Держи горизонт!

- Используй ротацию!

- Держи объект в центре!

- Держи инструмент в поле зрения!

- Экономь движения!

- Контролируй обе бранши!

- Смотри, что пересекаешь!

- Избегай конфликта инструментов!

- Коагулируй на безопасном расстоянии!

- Не коагулируй вхолостую!

- Не рви ткани!

- Не роняй!

- Не двигай по поверхности!

- Меняй инструменты!

- Тренируй обе руки!

- Повышай результативность!

- Используй весь арсенал!

Для каждого лозунга в презентации представлены слайды, информирующие курсантов о наиболее распространенных ошибках, совершаемых при исполнении определенного элемента, а также слайды, демонстрирующие примеры правильного выполнения. В презентацию также включены специально подобранные по тематике фрагменты видеозаписей лапароскопических вмешательств, которые иллюстрируют практическое применение отрабатываемых навыков и актуальность соблюдения рекомендаций. Кроме этого, в презентации имеются слайды, объясняющие параметры выполнения, которые регистрируются тренажерами, и демонстрирующие принцип действия системы оценки. Все рекомендации и правила, оформленные в виде лозунгов, также имеют более подробные формулировки, которые доводит до сведения курсантов преподаватель или инструктор в виде текстового сопровождения презентации. Например:

- при работе с камерой необходимо следить за тем, чтобы в ходе выполнения задания она не отклонялась от линии горизонта, так как отклонение камеры от линии горизонта более чем на 15° существенно затрудняет работу оперирующего хирурга. Система регистрации результатов выполнения фиксирует период правильного использования камеры в абсолютном и относительном выражении, при этом необходимо стремиться к максимальному обеспечению горизонтальности обзора;

- при выполнении упражнений инструменты, используемые в зоне действия, должны постоянно находиться в поле визуального контроля;

- при проведении лапароскопического вмешательства необходимо использовать принцип экономии движений, так как увеличение числа перемещений инструмента в зоне операции повышает риск непреднамеренного травмирования тканей. Система регистрации результатов выполнения фиксирует ряд параметров, позволяющих всесторонне оценить экономичность движений работающего на тренажере;

- при манипуляциях с инструментами, имеющими две бранши, выполнять какие-либо действия можно только тогда, когда видны обе бранши. Игнорирование данного правила при клипировании может привести к пережатию жизненно важных структур, при работе ножницами чревато непреднамеренным травмированием прилежащих тканей;

- при наличии в зоне операции двух и более инструментов желательно избегать их конфликта и соприкосновения. Контакт коагулирующего и неизолированного инструментов может привести к коагуляционному ожогу, в том числе к троакарному;

- во время применения коагуляции необходимо соблюдать безопасную дистанцию между коагулятором и тканями, не подлежащими коагуляции. Система регистрации результатов выполнения фиксирует период безопасной коагуляции в абсолютном и относительном выражении;

- необходимо также избегать бесконтактной коагуляции в пространстве. Система регистрации результатов выполнения фиксирует и этот параметр;

- основным преимуществом хирурга, выполняющего эндоскопические вмешательства, является способность работать двумя руками с одинаковой эффективностью. Большая часть базовых упражнений позволяет развивать эту способность. При выполнении упражнений, в которых обе руки совершают одинаковые действия, необходимо равномерно распределять нагрузку между руками;

- при освоении упражнений, в которых обе руки одинаковыми инструментами производят разные манипуляции, необходимо отрабатывать все возможные манипуляции каждой рукой;

- при отработке заданий, в которых возможна смена инструмента, настоятельно рекомендуется отрабатывать каждой рукой действия со всеми доступными инструментами. При этом прививается навык быстрой замены инструментов, весьма востребованный при проведении эндоскопических вмешательств;

- при выполнении любого упражнения необходимо использовать весь арсенал доступных в тренажере инструментов и имеющихся навыков.

В заключительном слайде все перечисленные выше рекомендации кратко сформулированы в виде лозунгов. Кроме того, распечатанные на плакатах слайды с лозунгами размещены перед тренажерами в виде наглядных пособий.

К сожалению, система регистрации результатов выполнения заданий на тренажере не позволяет оценить качество соблюдения всех правил и рекомендаций. Конечно, можно визуально оценивать эти параметры, используя видеозапись выполнения упражнений курсантом, но такая оценка не будет ни объективной, ни технологичной.

В качестве организационной схемы учебного модуля по отработке базовых навыков принята серия из пяти ежедневных занятий. На первом занятии регистрируют выполнение заданий для определения исходного уровня подготовки. Каждое движение обучающегося фиксирует и анализирует компьютер тренажера, в результате чего после окончания упражнения система позволяет объективно оценить более десятка параметров качества выполнения каждого задания (затраченное время, количество, безопасность, скорость, результативность и эффективность движений), выводя их в виде таблицы. Имеется возможность просмотреть видеозапись, провести анализ действий по разным показателям, выявить ошибки. Данную работу выполняют под контролем преподавателя, который подсказывает и учит правильному алгоритму движений, а также самостоятельно. На заключительном занятии модуля каждый курсант выполняет все упражнения в «экзаменационном» режиме с сохранением результатов.

Большое количество параметров, регистрируемых тренажером, затрудняет работу преподавателя, которому приходится классифицировать и анализировать очень большой объем информации. Необходимость оценки качества выполнения заданий, результатов обучения по данному модулю и формирования «стандарта обученности» предопределило создание интегральной системы подсчета параметров. Формируемая системой оценка должна быть объективной, наглядной и учитывать максимальное количество параметров, регистрируемых тренажером.

В соответствии со сформулированными требованиями главная идея, положенная в основу разработки интегральной системы оценки, заключается в следующем: идеальным результатом является выполнение упражнения без затрат времени, без совершения лишних движений инструментами, но с максимальной результативностью прохождения всех заданий. Такое идеальное выполнение оценивают в 0 баллов, что является высшей, но, естественно, недостижимой оценкой. При прохождении упражнения по каждому параметру за единицу разницы между реальным и идеальным выполнениями упражнения начисляют определенное количество штрафных баллов. Затем, суммируя баллы по всем параметрам упражнения, получают объективную оценку выполнения данного задания, лучшим считается выполнение упражнения с наименьшим количеством баллов. При сложении оценок выполнения всех упражнений определяют интегральную оценку данного модуля.

В определении весового значения регистрируемого тренажером параметра учитывали мнение экспертов, имеющих достаточно большой опыт выполнения лапароскопических вмешательств. В основу программы подсчета результатов легло распределение параметров по важности, эффективности, необходимости и безопасности. Наименьшее весовое значение присвоили длительности выполнения упражнения, далее в порядке возрастания веса шли следующие параметры: количество движений инструментом, длина пройденного инструментом пути, экономичность движений, результативность попыток прохождения упражнения и невыполненные задания.

Предлагаемый алгоритм формирования оценки делает систему ее образования более разносторонней, интересной и сложной, что стимулирует курсанта к соблюдению разных и даже взаимоисключающих требований. Это побуждает обучающегося искать компромисс и выбирать оптимальный путь решения поставленной задачи, стараясь минимизировать количество штрафных баллов за каждый фиксируемый параметр выполнения. Кроме того, при сопоставлении и анализе регистрируемых параметров удалось разработать способ косвенной оценки качества выполнения элементов, параметры которых не входят в перечень фиксируемых тренажерами, например безопасность тракций волокон при коагуляции.

Для облегчения расчетов создана система, представляющая собой базу в формате Excel, которая переводит вносимые в нее экспортированные из тренажеров данные в разработанную систему оценки результатов выполнения заданий базового модуля. При этом автоматически высчитывается средний балл за выполнение каждого задания, выставляется общая итоговая оценка, определяются основные статистические показатели, а результаты расчетов выводятся в виде графиков, таблиц и диаграмм.

В таблице

В целях совершенствования модуля по окончании занятий проводят добровольное анонимное анкетирование курсантов. Результаты анкетирования подтвердили целесообразность включения подобного модуля в программу обучения лапароскопической хирургии. Из 192 розданных анкет были обработаны 167, из которых 158 заполнены ординаторами хирургического профиля, не имевшими опыта самостоятельного выполнения лапароскопических операций, но принимавшими участие в их выполнении. Анализ анкетных данных показал следующее:

- 100% опрошенных довольны своим участием в занятиях;

- 27% сообщили, что после занятий существенно повышается уверенность в собственной компетенции;

- 73% согласны с этим, но считают, что для полной уверенности им не хватает опыта участия в реальных операциях;

- 64% подтверждают полезность и нужность полученной информации по теории проведения эндохирургических вмешательств;

- 41% считают, что продолжительность модуля недостаточна и предлагают регулярно повторять его.

Наиболее полезными во время проведенных занятий участники опроса назвали следующие упражнения:

- работа с камерой,

- манипуляции двумя руками,

- навыки клипирования,

- проведение безопасной коагуляции.

При этом 83% курсантов выразили активное желание обучаться на тренажерах по другим модулям, таким как:

- аппендэктомия,

- холецистэктомия,

- наложение интракорпоральных швов,

- грыжесечение,

- гинекологические, урологические и другие вмешательства.

Далее на основе интегральной оценки базового модуля преподаватель выносит решение о дальнейшей программе обучения. При неудовлетворительных оценках курсанту рекомендуют повторное прохождение базового учебного модуля. Некоторым курсантам для освоения мануальных навыков необходимо дополнительное время для тренировки. При хороших и отличных результатах рекомендуют переход к следующим модулям.

Для абдоминальных хирургов целесообразно прохождение модуля продвинутых (расширенных) навыков на виртуальном тренажере по освоению техники выполнения лапароскопической холецистэктомии, для онкологов - резекции сигмовидной кишки, для урологов - нефрэктомии, для гинекологов - вмешательств на придатках матки. По итогам прохождения модуля также определяют общую итоговую оценку.

Необходимо отметить, что для курсантов, успешно прошедших модуль продвинутых (расширенных) навыков, предлагают освоение факультативного модуля по интракорпоральному наложению швов, овладение которыми позволит значительно расширить спектр предполагаемых для выполнения лапароскопических вмешательств. Изучение техники наложения интракорпорального шва целесообразно проводить как при занятиях на виртуальных тренажерах, так и при работе в лапароскопических боксах.

Успешное прохождение предлагаемых модулей обучения технике выполнения лапароскопических операций дает возможность курсантам перейти к работе в виварии. При этом желательно самостоятельное выполнение нескольких лапароскопических операций на свиньях, органы брюшной полости которых имеют строение и размеры, максимально близкие к человеческим. Занятия в виварии позволят адаптировать технику базовых навыков к реальным условиям работы в операционной и преодолеть определенный психологический барьер, связанный с началом выполнения лапароскопических вмешательств на живом организме.

Только после этого целесообразна работа в операционной в условиях хирургического отделения под контролем опытного преподавателя, сначала наблюдая за его работой с необходимыми комментариями, затем помогая ему во время операций. Нужно подчеркнуть, что для полной реализации концепции обучения лапароскопическим вмешательствам необходимо наличие хирургического отделения, в котором преподаватель, обладая достаточным административным ресурсом, имеет возможность выполнения различных лапароскопических операций с привлечением курсантов. При этом существует определенная корреляция между результатами прохождения модулей на виртуальных тренажерах и субъективной оценкой преподавателем по итогам работы в условиях реальной операционной. При проведении анкетирования кураторов отмечено, что значительная часть курсантов в практических условиях улучшила показатели работы при ассистировании во время лапароскопических операций. Анализ анкетных данных по результатам практической работы 127 курсантов показал следующее:

- 78% курсантов после занятий приобретают умение держать горизонт при работе с камерой;

- 83% уверенно фиксируют объект лапароскопом в центре экрана монитора;

- 72% обеспечивают комфортные условия работы хирурга;

- 67% быстро достигают цели движения при работе инструментом;

- 54% не выполняют лишних движений;

- 79% надежно фиксируют объект инструментом;

- 57% осуществляют тракцию тканей безопасно;

- 32% потенциально готовы для выполнения отдельных этапов лапароскопических вмешательств.

В дальнейшем при самостоятельном освоении лапароскопических вмешательств целесообразно соблюдать следующие организационные и тактические моменты:

- Необходимо, чтобы хирурги, желающие освоить и совершенствовать лапароскопическую методику оперативных вмешательств, накапливали опыт выполнения традиционных операций, позволяющий им быстро оценивать ситуацию, принимать адекватные решения и самостоятельно справляться с возможными интра- и послеоперационными осложнениями. Лапароскопическая хирургия - не отдельная специальность, а метод выполнения оперативного пособия, поэтому важно, чтобы хирург, занимающийся эндоскопической хирургией, умел выполнять и традиционные вмешательства.

- На начальных этапах выполнения лапароскопических операций полезен повторный послеоперационный просмотр видеозаписей хирургических вмешательств с их тщательным анализом, детальным разбором ошибок и объективной оценкой проведенной работы, по возможности с привлечением более опытных хирургов. В дальнейшем также необходимо документировать все эндоскопические вмешательства путем проведения видеозаписи, но просматривать материал целесообразно лишь в случаях возникновения каких-либо технических трудностей и отклонения от стандартного хода выполнения оперативного вмешательства или(и) при развитии послеоперационных осложнений.

- Необходимо регулярно проходить тренинги и курсы повышения квалификации, систематически принимать участие в различных хирургических форумах, постоянно читать специальную литературу, просматривать записи лапароскопических операций, в том числе с привлечением ресурсов интернета.

Таким образом, в настоящее время необходимость и целесообразность непрерывного повышения качества подготовки лапароскопических хирургов доказаны ходом развития абдоминальной хирургии и сомнений не вызывают. При этом востребованность проведения тематического усовершенствования по данному направлению на рынке медицинских услуг в России крайне высока.

В медицине, в частности в хирургии, при освоении высокотехнологичных методов оказания специализированной помощи возникла настоятельная необходимость изменения системы освоения практических навыков. Обучение в операционной по типу «смотри, как я делаю, и запоминай» малоэффективно и непродуктивно. Целесообразно создавать мотивацию, побуждающую курсантов осваивать практические навыки в учебном центре по принципу «добейся, чтобы делать именно так» как под контролем преподавателя, так и самостоятельно в течение необходимого для данного обучающегося периода. При этом в обязательном порядке следует вводить элементы игры, провоцировать состояние азарта, соревнования, что поддерживает интерес, значительно облегчает освоение практических навыков и повышает результативность обучения.

Максимально полная реализация инновационной концепции обучения лапароскопической хирургии возможна при организации в системе послевузовского профессионального образования врачей новой учебной структуры, например кафедры эндоскопической хирургии или курса в составе кафедры хирургического профиля, клинической базой которого должно быть хирургическое отделение в составе крупного клинического лечебного учреждения, оснащенное лапароскопическим оборудованием и инструментарием в необходимом объеме. При этом принципиально важно, чтобы заведующий кафедрой или курсом обладал необходимым и достаточным административным ресурсом и одновременно являлся руководителем соответствующего отделения.

Организация подобной учебной структуры позволит поднять качество подготовки врачей хирургических специальностей на принципиально новый уровень. Обязательное использование в обучении инновационных технологий, включающих работу на виртуальных тренажерах и лапароскопических боксах, тренинг в виварии и ассистенцию в операционной с изучением теоретических аспектов лапароскопической хирургии и тестовым контролем позволит оптимизировать и интенсифицировать процесс тематического усовершенствования. Впервые будет произведено действительное перемещение от категории «знание» к категории «умение».

Реальное выполнение описанной концепции осуществимо при изменении методологии обучения и обязательном применении симуляционных способов освоения практических навыков. Особенностью и неоспоримым преимуществом симуляционного обучения является возможность и необходимость многократного повторения определенных действий, доведение их выполнения до автоматизма с максимальным качеством исполнения, контролируемым как субъективно преподавателем, так и объективно с применением программного обеспечения виртуальных тренажеров. При этом крайне желательно, чтобы возможные ошибки курсант совершал в процессе тренинга в учебном классе или в виварии, а не в реальной практической работе в операционной.

Новая концепция обучения позволяет значительно сократить время освоения практических навыков за счет быстрого и продуктивного набора «летных часов», делая начальный период самостоятельной работы молодого хирурга более краткосрочным и менее болезненным как для самого врача, так и для окружающих его коллег, и самое главное - для больных.

Этапное обучение на базе предлагаемой учебной структуры сделает возможной и необходимой объективизацию качества подготовки курсантов с последующей выдачей им свидетельств государственного образца, в которых указаны интегральная оценка подготовки специалиста и даны рекомендации по его дальнейшей профессиональной деятельности. Речь идет о принципиально другом качестве подготовки врачей. После прохождения цикла тематического усовершенствования хирурги должны быть психологически и теоретически готовы самостоятельно выполнить стандартное лапароскопическое вмешательство либо отдельные его этапы при неосложненном течении заболевания под контролем наставника.

Создание подобной учебной структуры в системе послевузовского профессионального образования врачей на базе хирургического отделения крупного лечебного учреждения даст возможность максимально полно реализовать описанную концепцию обучения лапароскопической хирургии и сформировать клиническую кафедру нового образца, в которой имитационное обучение будет неотъемлемой частью учебного процесса, что позволит значительно повысить качество подготовки хирургов.