Синдром диабетической стопы (СДС) - сложный комплекс анатомо-функциональных изменений, приводящих к развитию язвенно-некротического и инфекционного процесса, развивается у 80% больных сахарным диабетом (СД) через 15-20 лет после начала болезни. Количество ампутаций нижних конечностей при СДС составляет более 70% всех производимых ампутаций, не связанных с травмой [1, 14, 20].

Эффективность консервативного лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) на фоне СДС невелика: только у 40% больных конечность может быть сохранена в течение первых 6 мес, в 20% наблюдений наступает летальный исход, большинству больных (по разным данным, до 95%) будет выполнена высокая ампутация. 50% порог смертности наступает уже ко второму году после ампутации [5, 14, 20]. Однако лишь половине больных с установленным диагнозом КИНК проводится реваскуляризация конечности [29]. Это связано с тем, что ранее выполнение ангиопластики у тяжелобольных с осложненным СДС, с опасностью развития сепсиса и полиорганной недостаточности, а также с множественным поражением артерий и вен считали малоэффективным [4]. За последние 15-20 лет появилось большое количество сообщений об успешном проведении реконструкции артерий при СДС [3, 5, 6, 19]. Выполнение радикальных хирургических вмешательств на стопе или определение уровня ампутации у данной категории больных теперь считают целесообразным только после проведения ангиопластики, позволяющей устранить ишемию конечности либо снизить степень ее выраженности [2, 23, 32], хотя есть и скептически настроенные. Так, K. Claesson и соавт. [10] не выявили значимых различий в частоте заживления раневых дефектов, высоких ампутаций конечности, а также летальности в группах больных, перенесших и не перенесших реваскуляризацию с последующим курсом консервативного лечения.

Многие сосудистые хирурги первое место в плане хирургического лечения больных с КИНК отводят эндоваскулярным вмешательствам, в качестве обоснований указывая значительно меньший операционно-анестезиологический риск и возможность выполнения шунтирующей операции при неудачной попытке применения эндоваскулярных методик. В большинстве сосудистых центров наблюдают снижение на 50% числа ежегодных инфраингвинальных шунтирований после внедрения эндоваскулярных технологий - в экономически развитых странах доля чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики (ЧТБА) при КИНК составляет 80%, дистального шунтирования - 20% [4, 7, 26, 36].

Рекомендации Международного консенсуса по диабетической стопе 2007 г. (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II, 2007)) рассматривают ЧТБА в качестве метода выбора лечения при КИНК. Согласно этим документам, показания к ангиографии и последующей реваскуляризации должны рассматриваться у больных СД с хроническими язвами, не зажившими в течение 6 нед, несмотря на оптимальное лечение [34].

В России только в единичных центрах выполняют шунтирующие вмешательства на артериях голени и стопы. До 90% больных с КИНК находятся под наблюдением в общехирургических отделениях больниц, при этом не только не предпринимают попыток выполнения им реконструктивной сосудистой операции, но и не проводят детального исследования состояния дистального артериального русла [3, 4]. Следовательно, судьба таких больных зависит от профиля лечебного учреждения, наличия в нем отделения хирургии сосудов, субъективного отношения врачей к тем или иным методам лечения, их знаний и опыта в этой области.

Клиника института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН имеет многолетнюю практику лечения больных с СДС, включающую применение как общепринятых, так и уникальных лимфотропных методов лечения. Эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей у больных СД были внедрены в клиническую практику хирургического отделения НИИКЭЛ в 2011 г.

Цель исследования - изучить результаты лечения больных с КИНК на фоне нейроишемического варианта СДС.

Под нашим наблюдением находились 102 больных с хронической КИНК на фоне СД. Возраст больных варьировал от 57 до 76 лет (в среднем 63,4±3,8 года). Продолжительность заболевания СД составляла от 0 до 24 лет (в среднем 6,8±5,0 года).

Больные были разделены на две группы. Контрольную группу составили 65 больных с КИНК, получавших лечение в клинике в период 2008-2009 гг. (до внедрения в клиническую практику отделения рентгеноэндоваскулярных методов).

Начиная с 2010 г. все больные с КИНК, не имеющие необратимых изменений конечности, диктующих необходимость выполнения ампутации на уровне голени или бедра, рассматривались в качестве подходящих кандидатов для ангиопластики. За период 2010-2011 гг. таких больных было 37, они составили основную группу исследования.

Обследование больных проводили по программе, включающей клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики. Для определения характера поражения нижних конечностей использовали рентгенографию, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, определение транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы (ТсрО2), контрастную ангиографию артерий таза и нижних конечностей.

У большинства больных с КИНК наблюдались признаки поражения других сосудистых бассейнов - из 102 человек 69,6% страдали ишемической болезнью сердца, у 33,3% наблюдались признаки хронического нарушения мозгового кровообращения, 9,8% ранее перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). 91,2% пациентов страдали гипертонической болезнью. Данные о сопутствующих заболеваниях представлены в табл. 1.

Результаты объективных исследований показали, что выраженность деструктивных изменений тканей стопы в большинстве наблюдений соответствовала IV стадии, согласно классификации Вагнера (гангрена пальцев стопы и/или ее дистальной части) [35]. У 5,4% больных основной группы видимые изменения тканей стопы отсутствовали, проявления КИНК у них заключались в наличии болей покоя (табл. 2).

Уровень поражения артерий нижних конечностей определяли при проведении ультразвуковой допплерографии и контрастной ангиографии (в основной группе). Результаты этих исследований представлены на рис. 1.

Согласно классификации Фонтейна-Покровского, выраженность ишемии конечностей соответствовала IIIб стадии (наличие боли в покое и ишемического отека стопы) у 20 больных контрольной группы и у 10 больных основной группы (30,8 и 27% соответственно). У остальных больных выраженность артериальной ишемии соответствовала IVа стадии (наличие некроза пальцев стопы с перспективой сохранения в последующем опорной пораженной конечности).

Значения ТсрО2 у всех больных были снижены и находились в пределах от 29 до 5 мм рт.ст.

Состояние берцового сегмента артерий нижних конечностей оценивали по методике R. Rutherford и соавт. [28]. Полученные данные представлены в табл. 3.

Комплексное лечение больных с КИНК на фоне СДС состояло из консервативных и хирургических мероприятий. Консервативные мероприятия включали компенсацию углеводного обмена, коррекцию сопутствующих заболеваний, системную антибактериальную, антитромботическую и вазопротекторную терапию.

Объем хирургических мероприятий: 1) местное лечение ран, разгрузка стопы; 2) хирургическое лечение гнойно-некротического очага с использованием гидрохирургической системы VERSAJETTM; 3) ЧТБА артерий нижней конечности (иногда в сочетании со стентированием); 4) закрытие ран и/или формирование культи пораженной стопы. Индивидуальную стратегию хирургического лечения определяли в зависимости от общего состояния больного, характера и степени выраженности гнойно-некротического процесса, объема поражения магистральных сосудов нижней конечности.

Эндоваскулярное вмешательство проводили под местной анестезией. У всех больных использовали антеградный бедренный доступ под контролем УЗИ.

Технический успех процедуры ЧТБА достигнут в 89,2% наблюдений. У 2 (5,4%) больных вмешательство завершилось выполнением ангиографии. Восстановление просвета стенозированных и/или окклюзированных артерий с помощью внутрипросветной реканализации было выполнено в 30 (81,1%) из 37 наблюдений. 7 (18,9%) пациентам с окклюзией артерий была произведена субинтимальная реканализация. Имплантация стентов была осуществлена 9 (27,3%) из 33 больных, перенесших ЧТБА (табл. 4).

После ЧТБА всем больным назначали двойную дезагрегантную терапию (кардиомагнил + клопидогрел) и антикоагулянтную терапию под контролем коагулограммы.

Послеоперационное осложнение в виде артериального кровотечения (из места пункции) наблюдалось у 1 (2,7%) больного.

При клинической оценке течения раневого процесса после реваскуляризации у всех больных отмечена положительная динамика (нормализация цвета кожных покровов, потепление стопы, купирование перифокального воспаления, появление четкой линии демаркации).

Положительная динамика течения раневого процесса в раннем послеоперационном периоде сопровождалась повышением ТсpO2 до значений 37-50 мм рт.ст.

У 4 (6,2%) пациентов контрольной группы и у 3 (8,1%) пациентов основной группы со стадией процесса WII трофические язвы не требовали хирургического лечения; заживление раневых дефектов достигнуто консервативными мероприятиями. Хирургическое лечение пораженной стопы у большинства остальных больных имело многоэтапный характер. 13 (35,1%) больным основной группы некрэктомию выполнили до реваскуляризации в связи с выраженной воспалительной реакцией и влажным характером поражения стопы.

Данные о количестве и характере операций по поводу гнойных осложнений СДС представлены в табл. 5.

Неэффективность консервативного лечения КИНК, прогрессирование гнойно-некротического процесса послужили причиной выполнения ампутации стопы у 12,3% больных контрольной группы. Ампутация на уровне голени была выполнена в 6,2% наблюдений, таким же было число больных, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра. Непосредственные результаты лечения больных контрольной группы представлены на рис. 2.

На рис. 3

При сравнении непосредственных результатов лечения в основной группе выявлено достоверное уменьшение числа больных, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра (&khgr;²=6,186; р=0,013). Достоверно большим было число больных, которым для достижения заживления раны стопы потребовалось проведение одной некрэктомии (&khgr;²=19,038; р<0,001). Соответственно меньшим оказалось число больных, которым выполнили несколько этапных операций (&khgr;²=5,153; р=0,023) (табл. 6).

Купирование явлений ишемии конечности - необходимое условие успешного лечения раневых дефектов у больных с нейроишемической формой СДС. Радикальное решение заключается в хирургическом восстановлении кровотока [7, 9]. Конечно, чем больше артериальных анатомических сегментов конечности поражено, чем протяженнее окклюзионно-стенотический процесс, тем сложнее улучшить приток крови к тканям стопы и тем меньше шанс сохранить опорную функцию конечности и избежать высокой ампутации [11, 18].

Ожидается, что технический прогресс будет способствовать непрерывному улучшению результатов дистальных эндоваскулярных вмешательств [25].

В нашей работе технический успех ЧТБА отмечен у 89,2% пациентов (без учета уровня выполнения операции по причине малого количества наблюдений). Повышению количества успешных реваскуляризаций у больных СД с окклюзирующими поражениями периферических артерий способствует применение техники субинтимальной ангиопластики [26, 30]. Мы также воспользовались этим техническим приемом в 18,9% наблюдений.

Согласно «Национальным рекомендациям по ведению больных с сосудистой артериальной патологией» [5], при ожидаемой продолжительности жизни больного с КИНК менее 2 лет методом выбора реваскуляризации является эндоваскулярная ангиопластика. Если ожидаемая продолжительность жизни больного более 2 лет, то методом выбора становится открытая сосудистая реконструкция. По нашему мнению, высокий риск операционных и анестезиологических осложнений у больных с гнойно-септическими осложнениями СДС диктует необходимость применения в качестве первичных мероприятий по реваскуляризации конечностей именно эндоваскулярных вмешательств.

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы имели место у 94,6% наблюдавшихся нами больных, что определило активное участие в их ведении терапевтов и эндокринологов. В результате проведения предоперационной подготовки у всех больных было достигнуто определенное улучшение соматического статуса (стабилизация артериального давления и углеводного обмена, улучшение коронарного кровотока, снижение степени хронической сердечной недостаточности), что свидетельствует о необходимости и высокой эффективности подготовительных мероприятий. К сожалению, несмотря на появление первых сообщений о необходимости мультидисциплинарного подхода к лечению больных СД в 1934 г., проблема остается актуальной для всего мира - по-прежнему подобная тактика применяется не более чем у 30% больных [8, 13, 21, 22].

Частота тяжелых осложнений эндоваскулярных вмешательств, как правило, не превышает 7%. В нашей работе частота послеоперационных осложнений составила 2,7%, послеоперационная летальность также зафиксирована на уровне 2,7%. Снижение степени операционного риска при эндоваскулярных вмешательствах делает возможным выполнение в один день ЧТБА и (при необходимости) малых ампутаций [27].

Несомненным достоинством эндоваскулярной хирургии является наличие в резерве ангиохирурга (в случае неудачной попытки ЧТБА) открытых шунтирующих операций. Выполнение бедренно-подколенного шунтирования потребовалось в 5,4% наших наблюдений вследствие технической невозможности осуществления ЧТБА.

Из-за сложности анатомического строения стопы и тяжести гнойно-некротического процесса, особенно при отсутствии четких границ поражения, добиться радикальности хирургической обработки у больных с СДС во время одного оперативного вмешательства зачастую не представляется возможным. Стремление к достижению радикальности любой ценой не оправдано, поэтому в большинстве отечественных и зарубежных клиник сохраняется тенденция к использованию многоэтапного варианта лечения [3, 6, 17, 24, 33]. По нашим данным, включение ЧТБА в программу лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС способствовало почти троекратному увеличению количества случаев заживления раневого дефекта после единственной некрэктомии (43,2% против 15,4%).

Помимо прочих преимуществ ЧТБА, вероятно отсутствие рецидива КИНК в течение года наблюдения после этих операций примерно у 65% больных, что сопоставимо с результатами дистального шунтирования [3, 4, 31]. Частота выполнения высоких ампутаций в течение первого года после ЧТБА колеблется в пределах 9,8-20% [14, 15, 25]. Согласно нашим наблюдениям, через 12 мес после ЧТБА полная проходимость восстановленного сегмента артериального русла была сохранена у 56% больных; за этот период высокая ампутация конечности была выполнена 12% больных. К причинам рецидивирования КИНК после реваскуляризации, помимо течения основного заболевания и мультифокального атеросклероза, относят недостаточность локальной защиты артериального русла (нерегулярный прием антитромботических и антиатеросклеротических препаратов) и отсутствие постоянного наблюдения за больными для своевременного выявления показаний к повторным вмешательствам [12].

Установлено, что выполнение ангиопластики при КИНК даже в случае последующей высокой ампутации конечности способствует повышению выживаемости - по данным E. Faglia и соавт. [16], среди больных, перенесших ампутацию, в течение последующего года умерли 81,2% из числа тех, кому реваскуляризация не была выполнена, и 28,2% перенесших ЧТБА или шунтирующие операции.

Анализ первых результатов эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей у больных СД убедительно доказывает важность непосредственного участия в лечебном процессе не только общего хирурга, терапевта и эндокринолога, но и ангиохирурга совместно со специалистом по интервенционной радиологии.

Таким образом, комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы предпочтительно проводить в условиях высокоспециализированных клиник, располагающих всем спектром современных диагностических и лечебных технологий.

Эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом являются эффективным, миниинвазивным методом лечения при критической ишемии нижних конечностей.

Учитывая тяжесть общего состояния больных с критической ишемией нижних конечностей, наличие сопутствующих заболеваний, чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику можно рассматривать как операцию выбора и выполнять ее для спасения конечности.