По данным большинства исследований, легочно-плевральные осложнения являются основным фактором, увеличивающим длительность госпитализации больных и самым частым нефатальным осложнением после хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты (ТААА) [4].

На современном этапе развития хирургии аневризмы и расслоения нисходящего отдела грудной аорты (НОГА) и ТААА являются одной из проблем, ограничивающих хирургическую активность, остается высокой частота легочно-плевральных осложнений в послеоперационном периоде [1].

Цель исследования - изучить частоту и структуру легочно-плевральных осложнений после реконструктивных вмешательств на НОГА и разработать алгоритм профилактики и лечения этих осложнений.

В период с января 2007 г. по декабрь 2011 г. выполнено 84 реконструктивных вмешательства у 84 больных на НОГА по поводу аневризм, расслоений III В типа и коарктаций аорты. Мужчины в исследовании преобладали (79,7%). В табл. 1

Данные о сопутствующих заболеваниях у оперированных больных представлены на рисунке.

Больные были в возрасте от 9 лет до 71 года (в среднем 45,28±14,31 года). Индекс массы тела находился в пределах от 12,81 (у мальчика 9 лет ростом 1,28 м и массой 21 кг) до 42,6 (26,88±5,23). Длительность операций варьировала от 110 до 690 мин (в среднем 310,7±100,2 мин).

У 67 больных операцию производили в условиях левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО). 3 больным операцию выполняли в условиях гипотермического циркуляторного арреста и искусственного кровообращения. У 14 больных с коарктацией аорты операцию производили при «простом» пережатии аорты. Длительность ЛПБО составила 75,56±27,42 мин (макс. 165 мин, мин. 40 мин).

Длительность однолегочной вентиляции составила 200,45±76,39 мин, медиана - 210 мин. Объем интраоперационной кровопотери варьировал в зависимости от характера вмешательств - минимальные показатели были при операциях по поводу коарктации аорты и увеличивались до 9000 мл у больной при повторном вмешательстве на НОГА. В среднем интраоперационная кровопотеря составила 2527±1645 мл (с учетом крови, забранной аппаратом Cell-Saver).

Всего у 49 (58,3%) больных отмечено 155 легочно-плевральных осложнений. Самым частым осложнением в послеоперационном периоде были нарушения дыхательной функции легких, что наблюдалось у 25 (51,02%) оперированных (табл. 2).

Длительность послеоперационной ИВЛ составила 14,8±31,7 ч. Столь высокий показатель стандартной ошибки связан с длительностью ИВЛ 288 ч у одного больного.

При статистическом анализе полученных данных не выявлено достоверных различий длительности послеоперационной ИВЛ у больных с осложнениями и без них. Основное значение в патогенезе дыхательной недостаточности у наблюдавшихся нами больных имела гиповентиляция ткани левого легкого (подтвержденная данными рентгенографии органов грудной клетки) в ближайшем послеоперационном периоде. Это осложнение имело место у 34,69% больных с осложнениями, или у 20,23% всех оперированных. Ателектазы легочной ткани наблюдались у 4 больных (у 8,6% больных с осложнениями).

Для лечения проявлений дыхательной недостаточности применяли различные режимы ИВЛ и кислородотерапию. У 5 оперированных (20% больных с дыхательной недостаточностью в ближайшем послеоперационном периоде) в связи с обострением ХОБЛ были вынуждены применить бронходилатирующие препараты. У 11 больных для восстановления оксигенирующей функции легких выполняли сеансы неинвазивной масочной вентиляции в режиме BiPAP.

В исследовании было 11 больных с ХОБЛ. У 10 из них развились легочно-плевральные осложнения. У 6 из них (12,24% больных с осложнениями) имелась клиническая картина обострения ХОБЛ в ближайшем послеоперационном периоде, проявившаяся повышенным отделением бронхиального секрета, снижением оксигенирующией функции легких, дыхательной недостаточностью. Все больные с ХОБЛ в предоперационном периоде обязательно получали терапию для улучшения функции легких, снижения вероятности и степени проявления осложнений в послеоперационном периоде.

Выпотной плеврит являлся одним из самых частых осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, он возник у 19 больных. Выпотным плевритом считали выделение серозной жидкости из плевральной полости по дренажам длительностью более 1 сут. Отдельно рассматривали выпотной плеврит, не купированный в течение 72 ч. Таких больных в исследовании было 8 (42,1% всех больных с плевритом). Более жесткие критерии по сравнению с хирургией легких были введены в связи с тем, что во время операций на аорте не происходит (или происходит в малой степени) травматизации ткани плевры. Следует также учитывать, что операции на аорте по сравнению с операциями на легких происходят в условиях меньшей бактериальной контаминации плевральной полости. У 7 больных (36,84% больных с плевритом) выпотной плеврит был диагностирован после удаления плевральных дренажей во время планового рентгенологического исследования и/или УЗИ плевральных полостей. При объеме жидкости более 150 мл производили плевральные пункции. У 4 больных мы применили пункционное лечение выпотного плеврита с назначением диуретической терапии при транссудативном характере отделяемого из плевральной полости. В 3 наблюдениях из плевральной полости была удалена геморрагическая жидкость.

Выпотной плеврит справа развился у 3 (6,12%) больных. Мы придерживаемся тактики скорейшего удаления дренажей из левой плевральной полости, что позволяет снизить риск «восходящей» инфекции по дренажам и избежать грозных осложнений в виде нагноения аортального протеза и аррозионного кровотечения. Показанием к удалению дренажей мы считаем низкий темп выделения жидкости по дренажам (не более 10 мл в час), серозный характер отделяемого, отсутствие поступления свободного газа. У 8 больных (16,32% больных с осложнениями) признаки выпотного плеврита сохранялись более 72 ч, в связи с чем дренажи были удалены в более поздние сроки. У 3 больных (6,12% больных с осложнениями) при рентгенографии органов грудной клетки выявлялась осумкованная жидкость паракостально в умеренном количестве, в связи с чем от плевральной пункции было решено воздержаться.

У 4 (8,6%) больных признаки выпотного плеврита слева проявились после удаления плевральных дренажей и перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии. Этим больным выполняли плевральные пункции. У 3 больных в послеоперационном периоде выявлены признаки гемоторакса слева. В одном наблюдении плевральная пункция была эффективна, после эвакуации геморрагической жидкости из плевральной полости дыхательная функция улучшилась. У 2 больных диагностирован свернувшийся гемоторакс. Реторакотомию не производили в связи с высоким риском инфекционных осложнений. На фоне проводимых тромболизиса и пункций левой плевральной полости удалось добиться полной эвакуации свертков крови.

В интраоперационном периоде в связи с переходом на вентиляцию правого легкого и коллабированием левого легкого для улучшения доступа к аорте ткань левого легкого в течение всего периода однолегочной вентиляции находится в спавшемся состоянии, а манипуляции с легким приводят к его травматизации. Вследствие этого происходит повреждение бронхов. У 14 больных (16,6% оперированных) в послеоперационном периоде во время проведения бронхоскопического исследования выявлено кровотечение в просвет бронха и/или сгустки в нем. Для лечения этого осложнения применяли санационные бронхоскопии. У курящих больных травма бронхов в интраоперационом периоде может привести к обострению хронического бронхита вплоть до возникновения гнойного трахеобронхита. Этот диагноз устанавливали во время бронхоскопического исследования. Трахеобронхит мы наблюдали у 5 больных (5,95% оперированных). Этим больным назначали муколитики, антибактериальные препараты согласно чувствительности микрофлоры, дыхательную гимнастику.

У 1 (1,19%) оперированного имел место отек легких, который не являлся непосредственным результатом и осложнением хирургического вмешательства. У этого больного отек легких развился как реакция аллергического типа на внутривенное введение свежезамороженной плазмы.

Пневмония является одним из самых распространенных послеоперационных осложнений в хирургических клиниках любого профиля. В нашем исследовании пневмония была диагностирована в 6 (7,14%) наблюдениях: в 2 (2,38%) - двусторонняя, в 4 (4,76%) - левосторонняя. Наша тактика не отличалась от общепринятой тактики лечения послеоперационных пневмоний. Наши показатели несколько ниже приводимых в литературе [2]. Столь низкую частоту пневмоний мы объясняем тем, что на протяжении десятилетий, накапливая опыт хирургического лечения заболеваний НОГА, мы разработали алгоритм профилактики пневмонии как одного из самых грозных осложнений раннего послеоперационного периода.

В нашем исследовании у 6 (7,14%) больных отмечался повышенный темп поступления геморрагического отделяемого по плевральным дренажам, которое невозможно было купировать консервативными мероприятиями. Всем выполнена реторакотомия в пределах 3,5-51,5 ч после завершения первичной операции (в среднем через 20,6±19,6 ч). Во время реторакотомии в 2 наблюдениях удалось обнаружить источник кровотечения, в 4 наблюдениях явных источников кровотечения не выявлено, отмечалась диффузная кровоточивость, после коагуляции кровоточащих тканей операция была завершена. В 1 из 4 наблюдений нами предпринята попытка видеоторакоскопической остановки кровотечения, не имевшая успеха, в связи с чем была произведена реторакотомия по ранее выполненному операционному доступу.

Примерно у ¹/3 больных (28,57%), имевших осложненное течение послеоперационного периода, выявлены признаки состоявшегося кровотечения в просвет бронха.

Хилоторакс наблюдали у 6 (3,2%) больных. Более подробно проявления, течение и методы диагностики послеоперационного хилоторакса описаны нами ранее [5].

Умерли 2 (2,38%) больных. У одного из них летальный исход был связан с развившимися легочно-плевральными осложнениями. Разбор причин смерти приведен в ранее опубликованной нами работе [3].

Несмотря на столь высокую частоту легочно-плевральных осложнений, мы считаем, что низкая летальность позволяет надеяться на улучшение ситуации с хирургическим лечением заболеваний НОГА.