Рак легкого на протяжении последних лет в России занимает ведущее место в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (10,7%) и остается одной из основных причин смертности (17,4%) [2].

Перспективы и исход проводимого при раке легкого комбинированного лечения во многом определяются течением послеоперационного периода. Как известно, хирургическое лечение, особенно с систематической медиастинальной лимфаденэктомией, является травматичным вмешательством для организма больного [4], так как сопровождается нарушением иннервации, кровоснабжения и лимфооттока в средостении [3]. При этом характер и степень выраженности послеоперационных осложнений обусловлены множеством причин, среди которых имеют значение объем выполненного оперативного вмешательства, а также проведение химиолучевой терапии, возраст и общее состояние больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний.

В настоящее время в рамках комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) используют интраоперационную лучевую терапию (ИОЛТ), позволяющую уменьшить частоту местных рецидивов опухоли по сравнению с только хирургическим лечением и улучшить отдаленные результаты лечения больных [1, 6, 9]. Кроме того, большое значение придают проведению неоадъювантной химиотерапии (НАХТ), в результате которой достигается регрессия опухолевого процесса, повышается резектабельность, абластика и облегчается выполнение хирургического лечения. Однако при комбинированном лечении больных НМРЛ, при котором выполняют довольно травматичные оперативные вмешательства, любое дополнительное воздействие в виде химиолучевой терапии оказывает влияние на течение послеоперационного периода [1, 5]. Это обстоятельство вызывает особый интерес и предъявляет повышенные требования к выбору лечебной тактики у данной категории больных.

Цель нашего исследования - проведение анализа течения интра- и послеоперационного периода у больных раком легкого III стадии при использовании НАХТ и ИОЛТ на фоне радиосенсибилизации.

В исследование были включены 202 больных НМРЛ III стадии, которые проходили лечение в торакоабдоминальном отделении НИИ онкологии СО РАМН с 2006 по 2009 г. Больные были разделены на четыре группы: 1-я - НАХТ по схеме паклитаксел/карбоплатин, радикальная операция, ИОЛТ в дозе 15 Гр на фоне радиосенсибилизации цисплатином (n=49); 2-я - НАХТ по схеме паклитаксел/карбоплатин, радикальная операция, ИОЛТ в дозе 10 Гр на фоне радиосенсибилизации цисплатином (n=50); 3-я - НАХТ по схеме паклитаксел/карбоплатин, радикальная операция, ИОЛТ в дозе 15 Гр (n=52); 4-я (контрольная) - радикальная операция, ИОЛТ в дозе 15 Гр (n=51 больной).

На предоперационном этапе всем больным было проведено комплексное обследование с целью выявления функциональных возможностей организма, наличия сопутствующих заболеваний и их коррекции.

Хирургическое лечение проведено в следующем объеме: пневмонэктомия - 66 (32,7%) больным, резекция легкого в объеме лоб-, билобэктомии - 76 (37,6%) больным (табл. 1).

Реконструктивно-пластические операции произведены 18 (8,9%) больным: лоб-, билобэктомия с циркулярной резекцией главного бронха - 16 (7,9%), с циркулярной резекцией легочных сосудов - 2 (1,0%). Комбинированные операции выполнены 42 (20,8%) больным и включали лоб-, билобэктомию или пневмонэктомию с резекцией перикарда - 12 (5,9%), предсердий - 5 (2,5%), верхней полой вены - 9 (4,4%), мышечной оболочки пищевода - 4 (2,0%), грудной стенки - 8 (4,0%), диафрагмы - 2 (1,0%) и бифуркации трахеи - 2 (1,0%).

Для ИОЛТ в НИИ онкологии СО РАМН применяется малогабаритный импульсный бетатрон МИБ-6Э со средней энергией электронов 6 МэВ, расположенный непосредственно в операционном блоке. Формирование полей облучения проводили с помощью съемных коллиматоров с прямыми или скошенными тубусами размером 4×7 см. При верхней лобэктомии в поле облучения включали прикорневую часть оставшейся доли легкого с находящимися в ней бронхопульмональными лимфоузлами, при нижней лобэктомии - ретроперикардиальную область, при пневмонэктомии - трахеобронхиальный угол и область нижних бифуркационных лимфоузлов.

Для статистического анализа полученных данных применяли стандартные методы медико-биологической статистики с использованием пакета программ Statistica for Windows фирмы «Stat Sofort» (версия 6.0).

При оценке непосредственных результатов комбинированного лечения мы в первую очередь обращали внимание на клинические особенности течения интра- и послеоперационного периода.

Несмотря на то что при проведении комбинированного лечения операционную травму дополняет мощное однократное лучевое воздействие, в нашем исследовании интраоперационных осложнений зафиксировано не было.

Наркозный и постнаркозный период у больных исследуемых групп протекал без каких-либо существенных различий, а проводимая в раннем послеоперационном периоде интенсивная терапия принципиально не отличалась от стандартной методики ведения послеоперационного периода.

Тщательному анализу подвергали отделяемое из грудной полости. В группах больных, которым проводили ИОЛТ на фоне радиосенсибилизации, экссудацию из плевральной полости после резекции легкого наблюдали, как правило, в течение первых 4 сут - на одни сутки дольше, чем в контрольной группе. При этом темп заполнения плевральной полости в сравниваемых группах при ИОЛТ в дозах 10 и 15 Гр был практически одинаковым.

При изучении клеточного состава отделяемой из плевральной полости жидкости было отмечено, что у больных при ИОЛТ в условиях радиосенсибилизации по сравнению с больными контрольной группы экссудат более продолжительное время имел геморрагический характер. Количество эритроцитов поддавалось счету лишь к концу 2-й недели с момента оперативного вмешательства и снижалось до обычных показателей по истечении 3-4 нед. При подсчете лейкоцитов во всех группах различий выявлено не было. По прошествии 2 нед после ИОЛТ в плевральной жидкости определялось 10-30 лейкоцитов в поле зрения, снижение их уровня до 0-3 клетки в поле зрения происходило к 30-м суткам наблюдения.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 38 (18,8±2,7%) больных основных и контрольной групп (табл. 2).

В последние годы при лечении рака легкого все чаще выполняют реконструктивно-пластические и комбинированные операции, однако одновременно с этим увеличивается количество послеоперационных осложнений [3, 8]. По нашим данным, после 42 комбинированных и 18 реконструктивно-пластических операций осложнения развились у 19 (45,2± 7,6%) и 4 (22,2±9,7%) больных соответственно. После 66 стандартных пневмонэктомий и 76 лобэктомий осложнения выявлены у 9 (13,6±4,2%) и 6 (7,9±3,1%) больных соответственно.

При анализе структуры и характера осложнений наиболее часто отмечались геморрагические осложнения, такие как свернувшийся гемоторакс, внутриплевральное кровотечение и острый тромбоз легочной артерии. Подобные осложнения наблюдали у 9 (4,4±1,4%) больных, они достоверно (p<0,05) преобладали в 1, 2 и 3-й группе (5,3±1,8%) относительно контрольной группы (2,0±1,9%), что было связано, по нашему мнению, с общей гематологической супрессией после проведенной химиотерапии и травматичностью комбинированных операций, особенно париетально-диафрагмального и сосудисто-предсердного типа. Полученные результаты согласуются с данными литературы [5, 8].

Свернувшийся гемоторакс развился у 4 (2,6±1,3%) больных основных групп и у 1 (1,9±1,8%) больного в контрольной группе. Разница статистически незначима (р>0,05). 3 больным были произведены торакоскопия, удаление сгустков и санация плевральной полости. У одного больного наличие свернувшегося гемоторакса с признаками организации потребовало реторакотомии. В одном наблюдении гемоторакс удалось купировать консервативными мероприятиями с помощью внутриплеврального введения фибринолитических препаратов.

В 1 (1,9±1,8%) наблюдении отмечен острый тромбоз легочной артерии, развившийся после лобэктомии с циркулярной резекцией левой легочной артерии, что потребовало реторакотомии и удаления оставшейся части легкого по типу пневмонэктомии.

Следующим по значимости осложнением была послеоперационная пневмония в оставшейся доле легкого, выявленная у 8 (3,9±1,3%) больных. Несмотря на то что основными причинами развития пневмонии в послеоперационном периоде являются травматические повреждения оставшихся отделов легочной ткани с нарушением васкуляризации, дренажной функции бронхов и развитием ателектазов, особенно у больных с исходными бронхолегочными заболеваниями, мы считаем, что ИОЛТ способствует увеличению частоты пневмоний.

Частота возникновения таких грозных гнойно-септических осложнений, как формирование бронхиального свища (3,9±1,3%) с последующим развитием эмпиемы плевры (3,0±1,2%), в сравниваемых группах существенно не различалась, разница статистической достоверности не имела (р>0,05).

Со стороны послеоперационной раны нарушений репаративных процессов не выявлено. Рана заживала первичным натяжением, послеоперационные швы снимали на 10-е сутки. Нагноение раны встречалось во всех группах и в среднем составило 2,5±1,1%.

Обращает на себя внимание развитие в послеоперационном периоде острой надпочечниковой недостаточности у 2 (3,8±2,7%) больных. Причиной указанного осложнения является особенность премедикации супрессивными дозами глюкокортикостероидов (ГКС) при проведении химиотерапии таксанами. В данной ситуации в послеоперационном периоде потребовалась заместительная терапия ГКС до нормализации показателей.

Полученные нами результаты соответствуют данным литературы о частоте послеоперационных осложнений в ведущих пульмонологических клиниках страны и за рубежом и находятся в пределах среднестатистического показателя [3-5, 8, 9].

Несмотря на проводимую многокомпонентную терапию, общая послеоперационная летальность в нашем исследовании составила 3,0±1,2%. Послеоперационная летальность (табл. 3)

Таким образом, на большом клиническом материале показано, что, несмотря на сложность и агрессивность комбинированного лечения, включающего неоадъювантную химиотерапию, радикальную операцию и интраоперационную лучевую терапию на фоне радиосенсибилизации, оно было проведено всем больным раком легкого в полном объеме. Разработанные программы комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии не вызывают тяжелых и необратимых изменений органов и функциональных систем организма. Осложнения, возникающие после комбинированного лечения больных раком легкого, не оказывают существенного влияния на течение раннего и позднего послеоперационного периода.