Лечение больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается актуальной проблемой медицины. Так, по данным литературы, хронические язвы ДПК у 15-20% больных осложняются кровотечением, у 12-30% - пилородуоденальным стенозом и у 4-30% - перфорацией. Следует отметить, что использование современных противоязвенных средств не привело к снижению количества рецидивов язвенной болезни ниже 32% [2-6]. На современном этапе развития медицины вопрос о выборе объема операции при перфорации язвы желудка большинством исследователей решается одинаково. При перфорации язвы ДПК подобного единодушия нет.

Сегодня стало явно, что чрезмерное упование только на консервативные методы лечения больных язвенной болезнью ДПК зачастую приводит к экстренной госпитализации их в хирургические стационары в тяжелом состоянии с уже развившимися несколькими осложнениями язвенной болезни. Очевидно, что оперативное лечение по поводу язвенной болезни ДПК могло быть и должно было быть выполнено этим больным значительно раньше.

Цель исследования - определить оптимальный объем операции у больных с перфорацией язвы ДПК при наличии у них других осложнений язвенной болезни ДПК.

Поводом для включения больного в исследование было выявление у него во время операции, производимой по поводу перфорации язвы ДПК, других осложнений язвенной болезни.

Из 204 больных, оперированных по поводу перфорации язвы ДПК в 2006-2010 гг., у 59 перфорация язвы сочеталась с другими осложнениями язвенной болезни. Эти больные и были включены в данное исследование. Все больные были экстренно госпитализированы. Распределение больных в зависимости от возраста и пола представлено в табл. 1.

Распределение больных в зависимости от длительности язвенного анамнеза представлено в табл. 2.

В зависимости от длительности периода, прошедшего от момента перфорации до начала операции, больные распределились следующим образом: 6 ч и менее - 26 (44%), от 7 до 24 ч - 22 (37%), более 24 ч - 11 (19%).

У всех больных перитонит был распространенным. Серозный выпот в брюшной полости был у 24 (41%) больных, серозно-фибринозный - у 25 (42%), гнойно-фибринозный - у 9 (15%), гнойный - у 1 (2%) больного.

При поступлении всем без исключения больным проводили тщательное физикальное обследование. Из лабораторных тестов обязательно выполняли общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, развернутый биохимический анализ крови, определяли группу крови и резус-фактор. Всем больным выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости. Если свободного газа не выявляли, то больному проводили ФГДС, после чего вновь повторяли обзорную рентгенографию брюшной полости.

Распределение больных с выявленными во время операции сочетанными осложнениями язвенной болезни ДПК представлено в табл. 3.

Характер выполненных операций и их результаты представлены в табл. 4.

У 56 (95%) больных во время операции был удален морфологический субстрат заболевания - иссечена язва, т.е. хирург заведомо снижал вероятность развития таких осложнений, как пилородуоденальный стеноз, кровотечение из ушитой язвы и несостоятельность швов в зоне ушитой язвы при наличии воспалительного периульцерозного инфильтрата. При этом операций, направленных еще и на патогенетически обоснованное лечение язвенной болезни ДПК, было 46 (78%) из 59. Такими операциями были резекция ²/3 желудка и пилоропластика по Джадду с СтВ.

Из 59 больных 55 выздоровели, 4 больных умерли. Причинами смерти этих 4 больных были кровотечение в послеоперационном периоде из неудаленной во время операции язвы (1), несостоятельность швов на ушитой язве вследствие прорезывания швов (1), сердечно-сосудистая недостаточность в послеоперационном периоде (1), несостоятельность сформированного анастомоза при резекции желудка (1). Осложнений у 55 выздоровевших больных отмечено не было.

Все больные были разделены на две группы. 1-ю группу составили пациенты, у которых операция была направлена на патогенетически обоснованное лечение язвенной болезни ДПК, 2-ю группу - пациенты, у которых целью операции было только устранение перфорации стенки кишки. Эти группы больных статистически значимо не различались по полу, возрасту и характеру перитонита. Число больных, оперированных позднее 24 ч от начала заболевания, также статистически значимо не различалось в этих группах больных.

Летальность в 1-й группе составила 2% (умер 1 из 46 оперированных), во 2-й группе - 23% (3 из 13 оперированных).

Следует обратить внимание на то, что у 23 (39%) больных язвенный анамнез отсутствовал или его длительность была менее 1 года, что свидетельствует об агрессивном течении язвенной болезни ДПК.

При выполнении оперативного вмешательства по поводу перфоративной язвы ДПК хирург преследует две принципиальные задачи: 1) устранение источника перитонита для спасения жизни больного; 2) по возможности патогенетически обоснованное воздействие на язвенную болезнь ДПК. При этом далеко не все хирурги стремятся решить вторую задачу оперативного вмешательства, указывая при этом на разные причины, чаще такие, как наличие перитонита и общая тяжесть состояния [7, 8].

Очевидно, что при сочетании нескольких осложнений язвенной болезни оперативное пособие неизбежно должно быть направлено на купирование всех развившихся осложнений.

Если у больного помимо перфорации язвы имеется пенетрация язвы или суб- и декомпенсированный пилородуоденальный стеноз, то надежно помочь ему только путем ушивания перфоративного отверстия не представляется возможным. В случае, если будет оставлена пенетрирующая язва, то в ближайшие дни после операции высока вероятность кровотечения из этой язвы. При этом может возникнуть необходимость оперативного лечения больного уже по поводу кровотечения. Это может привести к необходимости резекции ²/3 желудка, но в гораздо худших условиях.

При осложнении язвенной болезни ДПК кровотечением большинство исследователей отмечают, что операции с оставлением язвы и ее прошиванием с целью остановки кровотечения являются патогенетически необоснованными и нередко приводят к рецидиву кровотечения из прошитой язвы и повторным операциям в более тяжелых условиях. По этой причине большинство хирургов считают обязательным удаление морфологического субстрата кровотечения - кровоточащей язвы и призывают воздерживаться от операций с оставлением язвы [1, 6]. Полученные нами результаты полностью подтверждают эту точку зрения: из 4 умерших у 1 причиной смерти послужило кровотечение в послеоперационном периоде из неудаленной во время операции язвы.

Именно из-за высокой вероятности осложнений со стороны неустраненной язвы подход к операциям у этих больных должен быть наиболее радикальным. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что язва должна быть обязательно иссечена для исключения возможного прогрессирования заболевания в послеоперационном периоде, а также с целью профилактики такого осложнения, как несостоятельность ушитой язвы вследствие прорезывания швов, наложенных на фиброзную воспалительную ткань периульцерозного инфильтрата, кроме того, следует выполнять пилоропластику. Для воздействия на причины язвообразования при пилоропластике мы выполняем СтВ. При этом если иссечь язву технически не представляется возможным, например вследствие ее пенетрации, то, несмотря на тяжесть общего состояния больного, если нет признаков полиорганной недостаточности, следует выполнять резекцию желудка.

Таким образом, если у больного с перфорацией язвы ДПК во время операции выявлены другие осложнения язвенной болезни, то операция должна быть направлена на устранение всех обнаруженных осложнений. Оптимальным объемом операции при перфорации язвы ДПК в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни следует признать резекцию ²/3 желудка или пилоропластику по Джадду в сочетании со стволовой ваготомией. Подобная тактика позволила снизить летальность на 21%.