С появлением пренатального ультразвукового исследования (УЗИ) плода количество определяемых к моменту рождения мальформаций стало необычайно большим. Ящик Пандоры был открыт - нахлынувший поток информации привел одновременно в восторг и растерянность специалистов, имеющих дело с новорожденным ребенком. Благодаря сонографии было выявлено, что в доультразвуковую эру мимо глаз исследователей проходило большое, ранее неведомое количество овариальных кист [1-3]. Стало известно, что у большинства детей к моменту рождения симптомы и первые признаки врожденных кист проявлялись лишь в случае их осложнений [4]. Интерес к этой аномалии развития проявили исследователи разных специальностей - врачи лучевой диагностики, акушеры, детские хирурги; они высказывали различные, порой диаметрально противоположные мнения о ее лечении. Хирургическое лечение при овариальных кистах у новорожденных занимает доминирующие позиции [5]. Оперативное лечение кистозных опухолей яичников у младенцев традиционно производят с использованием лапаротомии, которая прошла эволюцию от широкого надлобкового разреза до разреза-«невидимки», располагающегося в околопупочной области [6, 7]. Благодаря работам D. van der Zee и соавт. [8] и С. Esposito и соавт. [9], являющихся пионерами и настоящими мастерами минимально инвазивной хирургии в детском возрасте, была доказана возможность лапароскопического лечения кистозных аномалий яичников у новорожденных. Дальнейшие исследования продемонстрировали, что и лапароскопическая, и трансумбиликальная цистэктомия одинаково эффективна и безопасна. На стыке технологий возник комбинированный метод лечения - гибридная хирургия, использующая приемы как открытой, так и эндоскопической операций. Таким образом на свет появились лапароскопически-ассистированные операции [10-13], позволяющие через один разрез в области пупочного кольца визуализировать, извлекать и резецировать патологически измененную ткань яичника. В своем исследовании мы обсуждаем позитивные стороны новых хирургических вмешательств - гибридных операций, нацеленных на оптимизацию лечения таких аномалий развития, как овариальные кисты, у новорожденных и детей раннего грудного возраста.

В период между январем 2002 г. и ноябрем 2012 г. 27 младенцам женского пола нами произведены хирургические операции по поводу овариальных кист, диаметр которых превышал 4 см. Все больные были в возрасте 0-60 дней. Больные были разделены на

2 группы в зависимости от типа используемых хирургических технологий. В 1-ю группу вошли 11 (40,74%) младенцев, которым выполнена открытая цистэктомия через циркумумбиликальный разрез. Во 2-ю группу включены 16 (59,26%) больных, оперированных с помощью гибридных хирургических технологий - совместного использования лапароскопии и открытой опухоли. Мы сознательно не включали в исследование маленьких детей, у которых размер кист не превышал 4 см. Эти больные находились под наблюдением в клинической службе ультразвуковой диагностики и не попадали в поле зрения хирурга. В ходе регулярных обследований наблюдалась инволюция небольших кист на протяжении первого года жизни.

Лапаротомия. В 1-й группе больным производили омегаобразный кожный разрез в околопупочной области. Рассекали апоневроз в области пупочного кольца. В редких наблюдениях фасциальный разрез расширяли каудально и краниально от центра пупка. С помощью компрессии пальцами хирурга через брюшную стенку перемещали овариальную кисту в область выполненного циркумбиликального разреза. После стабилизации кистозной опухоли в ране производили пункцию и опорожнение кисты вакуумным аспиратором. Яичник с опорожненной кистой извлекали наружу. В случае простых неосложненных кист выполняли прецизионную цистэктомию с максимальным сохранением здоровой ткани гонад. Осложненные заворотом или кровоизлиянием кистозные аномалии удаляли en masse с некротизированной и чаще кальцинированной тканью яичника. На заключительном этапе операции производили погружение остатков гонад в брюшную полость и послойное ушивание раны.

Гибридные операции. Больным 2-й группы в складке пупочного кольца производили лапароцентез и наложение карбоперитонеума со стандартными значениями (поток 2 л/мин, давление 8 мм рт.ст.). Далее в параумбиликальной области устанавливали растягивающую канюлю VersaStep («Tyco Healthcare Group LP», Norwalk, Connecticut, USA). Канюля такой конструкции позволяет вводить в нее последовательно лапаропорты разного диаметра (от 3 до 11 мм). Первоначально вводили оптический порт VersaStep 5 мм и 30° телескоп с камерой высокого разрешения Image 1 HD («Karl Storz GmbH & Co. KG», Tuettlingen, Germany). Проводили ревизию брюшной полости и визуализацию аномального и здорового яичников, а также сопутствующих аномалий, таких как, например, паховая грыжа. Через брюшную стенку выполняли трансабдоминальную пункцию и опорожнение кисты. Затем рядом с оптическим портом через центр пупка вводили атравматичный эндоскопический зажим Келли диаметром 3 мм без использования лапаропорта (рис. 1).

Попытки кормления больных через рот предпринимали в день операции. К полному вскармливанию переходили в течение первых послеоперационных суток. Под амбулаторное наблюдение больных выписывали на основании внутрибольничного протокола, предусматривающего полную адаптацию их к вскармливанию, отсутствие послеоперационной боли и дискомфорта на фоне стабильного гомеостаза.

Проводили сравнение до- и послеоперационных показателей у больных двух групп. Все параметры были сохранены в базе данных и проанализированы с применением U-теста Манна-Уитни. Статистический анализ выполняли с вычислением средних значений данных и стандартной ошибки среднего (M±SEM). Различия в группах были достоверны при p<0,05.

Больных приглашали на контрольное обследование в сроки от 1 мес до 5 лет после выполненных операций. У больных каждой группы, которые откликнулись на приглашение в хирургический центр для обследования, оценивали косметические результаты и данные морфометрии яичников, полученные с помощью УЗИ.

Не было выявлено различий параметров между двумя сравниваемыми группами (табл. 1).

В ходе анализа данных был подтвержден известный факт выявления большого количества осложнений овариальных кист, диаметр которых превышал 4 см. Овариальная торсия к моменту рождения обнаружена у 16 (59,26%) младенцев. Признаки перекрута кистозной аномалии яичника определяли у больных в первые дни после рождения при проведении скринингового УЗИ в родильном доме, что подтверждало внутриутробный генез этого осложнения. Неожиданным было наличие самоампутированных кист с их адгезией к близлежащим сегментам кишечной трубки у 3 (11,11%) больных. Ампутация кист происходила в результате внутриутробной торсии и некроза перекрученного основания кисты. После рождения в брюшной полости определялись свободно смещающиеся «блуждающие» объемные образования с ультразвуковыми признаками яичниковых кист.

Средняя длительность операции в группах различалась (табл. 2):

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений у всех больных. При повторных осмотрах хирургом на протяжении как минимум 1 мес не выявлено поздних послеоперационных осложнений - рецидива кисты, спаечной кишечной непроходимости, раневых осложнений. На теле не оставалось видимых рубцов, они скрывались в складке пупочного кольца.

Овариальные кисты - одна из наиболее частых аномалий у новорожденных девочек. Это заболевание регистрируется перинатально с помощью УЗИ у 1 из 2500 рожденных живыми младенцев [14]. Кроме того, кисты яичников составляют 10% всех кистозных опухолей у детей первого месяца жизни, уступая по частоте лишь мезентериальным кистам и кистозным дупликациям кишечной трубки [15]. Множество теорий объясняют происхождение овариальных кист. Основные из них рассматривают воздействие материнских гормонов (плацентарный хорионический гонадотропин, фетальный фолликул-стимулирующий гормон и эстрогены) на растущие и созревающие гонады плода в последние месяцы беременности. Существует иная точка зрения на происхождение яичниковых кист у новорожденных [16]. Авторы последнего исследования считают, что овариальные кисты возникают в результате неправильного развития примитивных гонад и соответственно являются пороком развития, а не результатом гормональной стимуляции созревающих яичников. Принимая эту концепцию за основу, мы должны согласиться с тем, что хирургическая коррекция представляет собой неотъемлемую часть лечения яичниковых кист у новорожденных.

Важнейшим методом диагностики и определения способа лечения является УЗИ, позволяющее определить два наиболее важных момента аномалии развития яичников - размер и характер содержимого кисты. Простые однокамерные кисты диаметром менее 4 см без патологических примесей склонны к обратному развитию на протяжении нескольких месяцев жизни. Кисты, размер которых превышает указанный, а также кистозные образования с признаками перекрута (дополнительные эхоструктурные образования в ткани, септы, неоднородные уровни взвеси в просвете, плавающие сгустки, эхогенные тени и отложения кальция в капсуле) становятся поводом для их ранней эксплорации [2, 3].

В современном медицинском мире не существует консенсуса в отношении выбора стратегии и способа коррекции неонатальных овариальных кист. Все существующие методы лечения разделяют исследователей на две группы - пропагандирующих либо пассивный выжидательный, либо активный хирургический подход к исправлению кистозной мальформации яичников. Консервативная стратегия подразумевает постоянное наблюдение за эволюцией заболевания и изменением диаметра кист с помощью УЗИ. До сих пор не решена дилемма, с которой сталкиваются приверженцы консервативного подхода, - существует ли необходимость в пункции кист, диаметр которых превышает 4 или 5 см. Одни рекомендуют пункционное лечение всех кистозных образований, диаметр которых превышает указанные размеры [17, 18], другие, наоборот, предлагают наблюдать абсолютно все кисты, за исключением тех, которые сопровождаются кишечной непроходимостью и признаками геморрагии [19]. Исследования P. Bagolan и соавт. [20] в области фетального пункционного лечения кист, диаметр которых превышал 5 см, продемонстрировали снижение числа перекрутов гонад к моменту рождения до 14% по сравнению с контрольной группой, в которой показатель торсии составлял 85%. Однако необходимо отметить, что фетальный контакт с плодом опасен осложнениями со стороны матери и ребенка, так как при проведении пункции существует риск кровотечения в полость яичника [21] и ошибочной пункции других кистозных аномалий брюшной полости (например, энтерогенной кисты) с фатальными осложнениями [22].

Взгляд детского хирурга на способы лечения овариальных кист формируется на основе мультидисциплинарных знаний, полученных в ходе наблюдений за кистозными опухолями яичников в течение всего периода детства. В первую очередь необходимо отметить большое количество таких осложнений, как геморрагия и перекрут [18, 20, 23], встречающихся после рождения у 34-71% больных с большими овариальными кистами. Другим частым постнатальным осложнением заболевания является кишечная непроходимость в результате адгезии кист к различным сегментам кишечной трубки, отмечающаяся в 3% наблюдений [24].

Таким образом, современный детский хирург рассматривает овариальные кисты диаметром, превышающим 4 см, с позиций потенциальной угрозы заворота либо как факт состоявшегося перекрута с угрозой кишечной обструкции и перитонита. Подобные рассуждения склоняют неонатального хирурга к активной тактике лечения заболевания - инспекции и удалению кистозной опухоли. Интересен факт аутоампутации овариальной кисты, о котором сообщают F. Ushakov и соавт. [25]. Они проанализировали 22 наблюдения тератомы большого сальника, опубликованных в литературе. У большинства больных при гистологическом исследовании были обнаружены самостоятельно ампутировавшиеся овариальные остатки, имплантированные в ткань сальника.

Хирургия кист яичника начиналась с использования традиционного разреза Пфаненштиля. В 1986 г. K. Tan и A. Bianchi [26] сообщили об использовании циркумумбиликального доступа для выполнения пилоромиотомии. Эта хирургическая техника с использованием кожного разреза-«невидимки» была адаптирована для коррекции многих хирургических заболеваний неонатального периода жизни [27], в том числе кистозных аномалий развития яичников. Сначала J. Lin и соавт. [6], а затем T. Tajiri и соавт. [7] сообщили об удалении больших кист через пупочный разрез, подобный «замочной скважине». Для того, чтобы извлечение кисты большого диаметра становилось возможным через минидоступ, производили пункцию и декомпрессию образований, содержащих жидкость, с помощью иглы, присоединенной к вакуумному аспиратору.

Успехи лапароскопии у новорожденных открыли новые возможности в лечении кистозных аномалий развития органов брюшной полости. В настоящее время сообщается о большом числе различных лапароскопических способов резекции кист яичников у девочек. В 1995 г. D. van der Zee и соавт. [8] продемонстрировали первые 2 наблюдения лапароскопической мобилизации и последующей резекции овариальной кисты через дополнительный миниатюрный разрез в нижнем отделе брюшной полости. Полностью внутрибрюшную цистэктомию впервые произвели C. Esposito и соавт. [9], используя три троакара. Затем началась эра гибридных операций, объединяющих внутрибрюшной этап опорожнения содержимого кисты под контролем лапароскопа с извлечением аномального яичника наружу через расширенный умбиликальный доступ. Пионерами комбинированной хирургии овариальных кист стали M. Bailez и M. Martinez Ferro [10], которые применили подобную технику, используя три лапаропорта. Следующим этапом эволюции гибридной операции для удаления овариальных кист стало сокращение количества троакаров, используемых для экстракции кистозной опухоли наружу. Первоначально удалось сократить их число до двух [11], а затем до одного [12, 13].

Современная лапароскопическая хирургия позволяет выполнить хирургическое вмешательство по поводу овариальной кисты у младенцев в течение 20 мин и способствует сохранению ткани гонады. Результаты нашего исследования демонстрируют, что гибридный способ хирургического лечения овариальных кист с лапароскопической ассистенцией обладает всеми преимуществами миниинвазивной операции; это дает возможность более раннего кормления и быстрого послеоперационного восстановления больных. Подобное лечение при овариальных кистах хорошо переносят маленькие пациенты. Эта технология относится к области stealth-хирургии (от англ. stealth - невидимка), которая позволяет избавить больного от видимого рубца (он скрывается в складке пупочного кольца), и может быть применена для лечения новорожденных с различными кистозными образованиями брюшной полости.