Травма по-прежнему является одной из самых частых причин смерти как в западных странах [16, 21], так и в Российской Федерации [5], а среди 20-40-летних мужчин - самой частой. По данным разных авторов, забрюшинное кровоизлияние обнаруживают у четверти больных с закрытой травмой живота [4], а среди умерших от нее - почти у половины [8]. Между тем проблеме диагностики и лечения забрюшинных кровоизлияний посвящены только единичные исследования.

С 2001 по 2011 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского находились на лечении 403 пострадавших с закрытой травмой живота и забрюшинным кровоизлиянием. Среди больных было 310 (76,9%) мужчин и 93 (23,1%) женщины. Средний возраст пострадавших составлял 31 год (25; 44). Время от момента травмы до поступления в НИИ скорой помощи составило 1,5 ч (1; 2 ч). Тяжесть состояния пострадавших при поступлении по шкале RTS оценена в 7,108 балла (6,150; 7,841 балла). В состоянии шока доставлены 164 (40,7%) пациента. Только у 49 (12,2%) пострадавших имела место изолированная травма живота, у 354 (87,8%) травма была сочетанной. Повреждения локализовались в двух областях тела в соответствии со шкалой ISS у 92 (22,8%) пострадавших, в трех - у 139 (34,5%), в четырех - у 85 (21,1%), в пяти - у 36 (8,9%), в шести - у 2 (0,5%). Общая тяжесть травмы по шкале ISS составила 22 балла (13; 34 балла). В различные сроки был оперирован 281 пострадавший. Лапаротомию, показанием к которой послужило продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, разрыв полого органа или диафрагмы, выполнили 246 пострадавшим, внебрюшинный доступ к мочевому пузырю при его разрыве или отрыве уретры использовали в 20 наблюдениях, дренирование плевральной полости осуществили 39 больным. Другие операции (краниотомия, торакотомия, стабилизация переломов аппаратами наружной фиксации) выполнили 31 пострадавшему. Консервативную терапию проводили 122 пациентам.

По локализации и распространению забрюшинные кровоизлияния распределились следующим образом: распространенное - в 104 (25,8%) наблюдениях, правостороннее латеральное - в 100 (24,8%), левостороннее латеральное - в 67 (16,6%), тазовое - в 62 (15,4%), комбинированное - в 46 (11,4%), нижнемедиальное - в 20 (5%), верхнемедиальное - в 4 (1%) наблюдениях. Самым частым источником забрюшинного кровоизлияния был перелом костей таза - у 97 (24%) и травма почки - у 52 (13%) пострадавших. Сочетание перелома костей таза с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря обнаружили у 28 (7%) пострадавших, разрыв селезенки - у 20 (5%). Кроме того, причиной забрюшинного кровоизлияния были перелом позвоночника и травма надпочечника (12 наблюдений - по 3%). Сочетанная травма правой почки и надпочечника, а также повреждение поджелудочной железы выявлены у 8 (по 2%) пострадавших. Комбинация различных источников забрюшинного кровотечения обнаружена у 124 (31%) пострадавших. Источник такого кровотечения не был установлен у 40 (10%) пострадавших.

При поступлении пострадавшего в первые 6 ч от момента травмы диагностический алгоритм заключался в выполнении рентгенографии груди, позвоночника и костей таза, а также УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. УЗИ при поступлении выполнили 395 пациентам с закрытой травмой живота. У 15 больных УЗИ оказалось неинформативным из-за подкожной эмфиземы, у 4 - из-за выраженного вздутия кишечника. 13 пострадавшим исследование проведено по программе FAST (focused assessment with sonography for trauma). Таким образом, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства в полном объеме при поступлении было выполнено 363 (91,9%) пациентам. Всем пострадавшим проведено УЗИ в динамике: 2-3 исследования у одного пациента, всего 935 исследований. Выделено два вида ультразвуковой картины забрюшинного кровоизлияния - по типу пропитывания и с образованием свертков. Верификацию диагноза осуществили во время операции (281 пациент) и при судебно-медицинской аутопсии (115 трупов).

При кровоизлиянии по типу пропитывания через 3-4 ч после травмы забрюшинное пространство расширялось, а забрюшинная клетчатка становилась гипоэхогенной по сравнению с контралатеральной стороной, затем в ней появлялись узкие жидкостные зоны (рис. 1, а).

Забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков в первые часы после травмы выглядело, как кровоизлияние по типу пропитывания, однако к 12-24 ч после травмы в забрюшинной клетчатке появлялись структуры средней и пониженной эхогенности - свертки и жидкая кровь (см. рис. 1, б),

2 сут. С 5-х суток после травмы эхоструктура кровоизлияния становилась более однородной, гипоэхогенной и средней эхогенности. К 2-3-й неделе забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков по эхографической картине становилось похожим на кровоизлияние по типу пропитывания и к концу 3-й недели переставало определяться. Такой тип кровоизлияния визуализировали у 67 (18,5%) из 363 пациентов.

Точность УЗИ увеличивалась при повторных исследованиях. Из 244 пациентов, которым до лапаротомии выполнили 1-2 исследования, забрюшинное кровоизлияние обнаружено у 167 (68,4%). У всех 119 пациентов, которым проводили консервативную терапию, при повторных плановых УЗИ было выявлено забрюшинное кровоизлияние. Забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков визуализировали раньше (обычно при первом-втором исследовании через 1-3 ч после травмы), чем кровоизлияние по типу пропитывания (второе-третье УЗИ - через 3-5 ч после травмы). Латеральное кровоизлияние диагностировали раньше (через 1-3 ч после травмы), чем тазовое и медиальное (через 5-6 ч после травмы).

Применение такого диагностического алгоритма позволило сразу при поступлении пострадавшего установить показания к экстренной лапаротомии, а у 40% пациентов обнаружить забрюшинное кровоизлияние и его возможный источник.

При отсутствии показаний к экстренной лапаротомии и стабильной гемодинамике выполняли компьютерную томографию (КТ) живота и таза: в первые 24 ч после поступления - в 71 наблюдении, в более поздние сроки - в 103 (в 27 из них в динамике).

В 63,4% наблюдений обнаружено кровоизлияние по типу пропитывания. При этом структура забрюшинной клетчатки была неоднородной за счет наличия множественных линейных и округлых участков повышенной плотности (29-47 ед.Н.) с нечеткими границами (рис. 2, а).

Забрюшинное кровоизлияние с образованием свертков визуализировали при КТ в 37,6% наблюдений. Оно представляло собой образование с довольно четкими и неровными контурами неправильной формы (см. рис. 2, б),

Лечебный алгоритм (рис. 3)

Из 98 экстренно оперированных пострадавших с известным источником забрюшинного кровоизлияния показания к ревизии были правильно определены у 91, применение разработанного алгоритма оказалось успешным в 98,9% наблюдений. У 139 пациентов до лапаротомии, выполненной в первые 6 ч после травмы, данных о наличии забрюшинного кровоизлияния не было. В этой группе применение алгоритма оказалось успешным у всех пострадавших. Показания к операции на органах брюшной полости отсутствовали у 122 пациентов, им проводили консервативную терапию. Применение разработанного алгоритма было успешным в 99,2% наблюдений. При этом выявлено, что успешное консервативное лечение возможно в том числе у пациентов с тяжелой сочетанной травмой почки III и IV степени. Продемонстрировано, что всем пострадавшим с закрытой травмой надпочечника показана консервативная терапия.

Приводим наблюдение, в котором несоблюдение предложенного алгоритма привело к ошибкам в диагностике и лечении.

Больной К., 32 лет, доставлен в отделение реанимации через 2 ч после железнодорожной травмы. При поступлении уровень сознания 14 баллов по шкале комы Глазго. ЧДД 16 в 1 мин. ЧСС - 74 в 1 мин. АД 130/80 мм рт.ст. Тяжесть состояния по шкале RTS 7,841. Живот не вздут, укорочения перкуторного звука в отлогих местах нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Гематурии нет. Ушибленная рана головы размером 14×0,5×0,7 см. После инструментального (рентгенологического и ультразвукового) обследования установлен диагноз: закрытая сочетанная травма. Черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга, ушибленная рана головы. Травма груди, перелом 6, 7, 8, 9-го ребра справа. Позвоночно-спинальная травма: перелом остистых отростков L1, L3, L4, правых поперечных отростков Th11, Th12, L1, L2, L4, L5. Перелом крыльев обеих подвздошных костей. Алкогольное опьянение. При первом УЗИ обнаружено небольшое правостороннее паранефральное кровоизлияние по типу пропитывания, признаков травмы почек не выявлено. В связи с отсутствием признаков кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство принято решение о консервативном ведении. После проведения противошоковых мероприятий и ПХО раны головы состояние пострадавшего было стабилизировано, он переведен в травматологическое отделение, где продолжена антибактериальная и симптоматическая терапия. В связи с развитием правостороннего посттравматического плеврита на 10-е сутки выполнена пункция плевральной полости с эвакуацией 1150 мл серозной жидкости.

При контрольном УЗИ живота на 12-е сутки обнаружено значительное увеличение забрюшинного кровоизлияния: от диафрагмы до входа в малый таз и медиально до нижней полой вены. Кровоток в нем не определялся. На 13-е сутки выполнена КТ живота. Обнаружено забрюшинное многокамерное жидкостное образование объемом 1600 см³, расширение лоханки правой почки до 20 мм и начального отдела правого мочеточника до 28 мм. Признаков травмы паренхимы почки не выявлено, однако при сцинтиграфии почек обнаружена внеорганная зона гиперфиксации радиофармпрепарата размером 19×11 см с распространением от нижнего полюса правой почки до подвздошной области. Только после этого был установлен диагноз частичного отрыва правого мочеточника от лоханки.

Под контролем УЗИ выполнены нефростомия, стентирование мочеточника и дренирование мочевого затека в правом забрюшинном пространстве. Постепенно состояние больного стабилизировано, полость в забрюшинном пространстве закрылась. Дренаж был удален, пациент выписан под наблюдение уролога по месту жительства. Стент удален через 6 мес, проходимость мочеточника полностью восстановлена.

К запоздалой диагностике травмы мочеточника привело нарушение алгоритма: при наличии паранефрального кровоизлияния и стабильном состоянии пострадавшего КТ живота была выполнена только на 13-е сутки и с нарушением методики - при подозрении на травму почки не была исследована фаза выделения.

К сожалению, даже скрупулезное следование лечебно-диагностическому алгоритму не исключает отрицательного результата в единичных наблюдениях.

Больной Н., 30 лет, доставлен в отделение реанимации через 40 мин после железнодорожной травмы в крайне тяжелом состоянии. На догоспитальном этапе уровень сознания 4 балла по ШКГ, АД 70/40 мм рт.ст. Тяжесть состояния по шкале RTS 2,693. После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ, внутривенного введения 500 мл 6% раствора «Волювен» АД стабилизировано на уровне 100/60 мм рт.ст. Макрогематурии не было. При УЗИ обнаружили небольшое количество свободной жидкости подпеченочно и в малом тазу. Паранефральное пространство справа неоднородно и расширено до 7-10 мм за счет линейных гипоэхогенных зон. Правая почка резко ограничена в подвижности и увеличена по сравнению с левой. Паренхима в верхнем полюсе не дифференцировалась, эхоструктура была неоднородна, с гипоэхогенными участками. Левая почка подвижна, обычных размеров, контуры ровные, структура однородная. Заключение: травма правой почки, правостороннее латеральное (паранефральное) забрюшинное кровоизлияние по типу пропитывания.

Больному выполнили КТ живота (рис. 4).

Через 1,5 ч после поступления выполнили декомпрессивную трепанацию черепа в правой лобно-теменно-височной области, удаление гематомы и мозгового детрита. При повторных УЗИ (во время трепанации черепа, через 8 и 24 ч) увеличения размеров забрюшинного кровоизлияния или количества жидкости в брюшной полости не обнаружили. В связи с анемией (гемоглобин 64 г/л) больному перелиты 2 дозы эритроцитной массы и 3 дозы свежезамороженной плазмы, после чего уровень гемоглобина повысился до 76 г/л. Несмотря на проведение комплексной интенсивной терапии, состояние больного продолжало ухудшаться, нарастали отек и дислокация головного мозга, которые привели к смерти на 2-е сутки после поступления.

При аутопсии обнаружено, что причиной смерти стала тяжелая черепно-мозговая травма, осложнившаяся отеком и дислокацией головного мозга. Выявлены подкапсульные разрывы правой доли печени, размозжение правого надпочечника, множественные разрывы коркового и мозгового слоев правой почки (рис. 5),

Поскольку определенную роль в танатогенезе сыграла кровопотеря в забрюшинное пространство, можно предположить, что хирургическое вмешательство с целью гемостаза улучшило бы результат лечения этого больного.

Забрюшинное кровоизлияние обычно возникает при тяжелой сочетанной травме, которая сопровождается серьезными повреждениями органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства, поэтому основное внимание в настоящее время уделяется инструментальной ультразвуковой семиотике повреждений, требующих экстренной лапаротомии [12, 15, 19]. В большинстве исследований выделен только один вариант эхографической картины забрюшинного кровоизлияния - забрюшинная гематома [2]. Спиральную компьютерную томографию с успехом используют для диагностики травмы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства [17]. Забрюшинное кровоизлияние при этом описывают как гематому [18, 20], что не соответствует практическому опыту хирургов. В ряде исследований [1, 10, 11] было доказано существование забрюшинных кровоизлияний двух видов - по типу пропитывания и с образованием свертков.

В.А. Пашкевич [7] считает ревизию забрюшинного кровоизлияния показанной всегда, обосновывая это в том числе и тем, что у 10±2% пострадавших во время лапаротомии не было обнаружено повреждения почки, в половине из этих наблюдений не найдено тяжелого повреждения органа. За два последних десятилетия с использованием КТ диагностика травмы почек стала более точной, а тактика  - намного более консервативной [13]. По нашим данным, избирательно консервативное лечение травмы почки I-IV степени по OIS, в том числе при сочетанной травме, также оказывается успешным у большинства пострадавших. Если до экстренной лапаротомии степень травмы почки неизвестна, то ревизии подлежит только распространенное кровоизлияние, причиной которого чаще всего является травма почки III-V степени по OIS с продолжающимся кровотечением.

А.Х. Давлетшин и соавт. [3] считают, что всасывание забрюшинного кровоизлияния приводит к выраженной интоксикации, поэтому ревизию напряженного забрюшинного кровоизлияния завершают обязательным дренированием забрюшинного пространства тампоном из гидратцеллюлозной пленки и силиконовой трубкой. В нашем исследовании [9] было показано, что основной причиной острой почечной недостаточности является вазопрессорная поддержка в течение 1-х суток после травмы, а второстепенными - распространенное забрюшинное кровоизлияние и массивная гемотрансфузия. Предикторов острой печеночной недостаточности в той же работе не было обнаружено. На основании этого к рекомендации А.Х. Давлетшина об обязательном дренировании забрюшинного пространства мы относимся критически.

В большей степени мы согласны с Г.М. Николаевым и соавт. [6], D. Feliciano [14], которые предложили дифференцированную тактику в зависимости от локализации и вида кровоизлияния. В отличие от перечисленных выше исследователей мы считаем необходимым учитывать время от момента травмы до лапаротомии, наличие или отсутствие признаков продолжающегося кровотечения в забрюшинное пространство. Лечебную тактику мы основываем на данных КТ об источнике забрюшинного кровоизлияния и степени травмы органов и структур. Показания к ревизии забрюшинного кровоизлияния при неизвестном источнике представлены на рис. 3.

Следовательно, лечение пострадавших с закрытой сочетанной травмой живота является сложной задачей, в решении которой участвуют врачи разных специальностей. От быстроты и правильности установления диагноза и принятия решения зачастую зависит жизнь пострадавшего. Приемлемым решением данной задачи на современном уровне развития медицины является разработанный диагностический и лечебный алгоритм.

Таким образом, пострадавшим с закрытой травмой живота при поступлении необходимо выполнить рентгенографию груди, позвоночника и таза, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Это позволяет установить показания к экстренной лапаротомии, а у 40% больных обнаружить забрюшинное кровоизлияние и его возможный источник. При отсутствии показаний к экстренной лапаротомии и стабильной гемодинамике выполняют КТ живота и таза, что увеличивает точность диагностики забрюшинного кровоизлияния до 100%, а его источника - до 98%.

Если источник забрюшинного кровоизлияния известен, то показания к его ревизии определяют, исходя из степени травмы органа или структуры.

Если забрюшинное кровоизлияние обнаружено только во время экстренной лапаротомии, то ревизии подлежат: 1) верхнемедиальное кровоизлияние; 2) распространенное или увеличивающееся во время лапаротомии кровоизлияние (если его источником не является перелом костей таза); 3) кровоизлияние, прилежащее к полым органам и крупным сосудам; 4) кровоизлияние, опорожняющееся в брюшную полость через разрыв брюшины; 5) кровоизлияние, источником которого является разрыв патологически измененной почки.

Применение предложенного алгоритма позволило достичь хороших результатов лечения пострадавших с закрытой травмой живота, осложнившейся образованием забрюшинного кровоизлияния.