Трансплантация органов стала методом выбора для лечения больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) в терминальной стадии. На протяжении всего периода существования клинической трансплантологии ее преследовала и продолжает преследовать серьезная проблема - нехватка донорских органов, как трупных, так и родственных. Стремясь сократить разрыв между спросом и предложением донорских органов, стали прибегать к различным способам, в частности, стали использовать АВ0-несовместимые органы. Первые пересадки АВ0-несовместимых почек были выполнены в США в 50-е-60-е годы прошлого столетия [6, 8]. Плачевные результаты этих первых попыток были основанием для вывода о противопоказании к трансплантации при АВ0-несовместимости между донором и реципиентом. Было признано, что связывание антител с эндотелием трансплантата активизирует систему комплемента, приводя к коагуляции, тромбозу сосудов и инфаркту [2].

Из этого следует, что уменьшение уровня антител, направленных против донорской ткани, может помочь предупредить развитие отторжения вследствие АВ0-несовместимости. Эта идея была подвергнута проверке в 1981 г., когда реципиенту пересадили АВ0-несовместимую почку, и у него развилось сверхострое отторжение, которое было подавлено с помощью плазмафереза [7].

С тех пор в медицинской литературе можно было встретить публикации, посвященные данному вопросу, причем высказываемые мнения были весьма разноречивы [1, 3-5].

По этой причине трансплантации АВ0-несовместимых органов старались избегать, хотя, учитывая некоторые обстоятельства, успешное преодоление данного барьера может привести к увеличению числа доноров и, следовательно, донорских органов. Кроме того, внедрение в практику пересадки АВ0-несовместимых органов может способствовать сокращению продолжительности периода ожидания.

В связи с изложенным мы решили опубликовать наши данные по этому вопросу. Мы поставили перед собой цель показать, что АВ0-несовместимые трансплантации почки имеют право на существование. Для этого был проведен сравнительный анализ между двумя группами больных: в 1-й выполняли АВ0-несовместимые пересадки, во 2-й - АВ0-совместимые пересадки почек.

Мы поставили перед собой следующие задачи:

1) проследить динамику функции трансплантированных почек в 1-й и 2-й группах;

2) сравнить результаты морфологического исследования почечных биоптатов в 1-й и 2-й группах;

3) сравнить актуарную выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами.

С 09.12.05 по 17.03.11 в отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского были выполнены 305 пересадок почки как от живого родственного, так и от трупного донора. Из этих 305 пересадок 28 (9,18%) были произведены при АВ0-несовместимости между донором и реципиентом (1-я группа). У всех больных данной группы была ХПН в терминальной стадии, им проводили экстракорпоральную детоксикацию. Возраст больных от 4 до 36 лет (15,23±8,96 года). Лиц мужского пола было 13, женского - 15, детей - 19, взрослых - 9. Причины развития терминальной стадии ХПН у больных данной группы представлены в табл. 1.

Донорами почек были мать (18), отец (5), бабушка (3), труп (1). Число несовместимостей по антигенам системы HLA-A, B, Dr между донором и реципиентом варьировало от 1 до 5 (в среднем 2,96±1,07).

Виды АВ0-несовместимости, наблюдавшиеся при пересадке почки в РНЦХ, представлены в табл. 2.

Из представленной таблицы видно, что в 50% наблюдений донор имел группу крови А, в 28,57%  - группу крови B, в 17,86% - группу крови АВ. У одной пары донор-реципиент была несовместимость по резус-фактору.

Во 2-ю группу случайным образом отобраны 38 больных, с АВ0-совместимостью между донором и реципиентом. У всех больных 2-й группы также была ХПН в терминальной стадии. Возраст больных 2-й группы от 4 до 74 лет (в среднем 26,88±17,1 года). Число лиц мужского пола было 22, женского - 16.

Донорами почек были мать (5), отец (5), сестра (3), бабушка (4), брат (3), труп (18). Число несовместимостей по антигенам системы HLA-A, B, Dr между донором и реципиентом от 1 до 6 (в среднем 3,32±1,23). Причины развития терминальной стадии ХПН представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 4,

Критериями оценки функции трансплантированной почки были следующие показатели: день нормализации уровня креатинина крови, величина клубочковой фильтрации через 1 мес после пересадки и суточная экскреция белка с мочой. Для оценки морфологического состояния пересаженной почки проводили пункционную биопсию трансплантата. Характер морфологических изменений оценивали по Banff. Были определены следующие состояния паренхимы трансплантата: норма, острое отторжение, пограничные изменения, хроническая трансплантационная нефропатия.

Для оценки результатов было использовано вычисление актуарной выживаемости реципиентов с функционирующими трансплантатами.

Оценка функции трансплантированных почек по перечисленным выше параметрам представлена в табл. 5.

Обращает на себя внимание тот факт, что по всем параметрам 1-я группа выглядит благоприятнее: у больных этой группы гораздо раньше наступала нормализация уровня креатинина крови, у них была выше величина клубочковой фильтрации, им потребовалось гораздо меньшее количество гемодиализов в посттрансплантационном периоде. У них была значительно ниже экскреция белка с мочой. Разница впечатляющая, однако математический анализ показал, что во всех наблюдениях разница была статистически недостоверной (t=0,71-0,84; p>0,05).

Одним из проявлений иммунной напряженности является развитие эпизодов отторжения. Такие эпизоды отторжения в 1-й группе наблюдались у 13 (48,14%) из 27 больных, во 2-й - у 11 (29,73%) из 38. Разница налицо, однако, как показала математическая обработка с использованием критерия Фишера, эта разница статистически недостоверна (t=0,73; p>0,1). Сравнение результатов морфологического исследования почечных биоптатов представлено в табл. 6.

Они свидетельствуют о том, что частота острого отторжения в группе АВ0-несовместимых пересадок выше (11,8%), чем в группе АВ0-совместимых пересадок (6,7%). Однако, как показала математическая обработка с использованием критерия Фишера, эта разница статистически недостоверна (p=0,23). Что касается процента биоптатов без морфологических признаков отторжения (норма), то он был практически одинаков.

Для сравнительного анализа клинических результатов были выбраны следующие параметры: число пациентов с функционирующими трансплантатами, число умерших больных и число потерянных трансплантатов. Для математического анализа использовали критерий Фишера. Результаты математического анализа представлены в табл. 7.

В качестве основного препарата для проведения индукционной иммунодепрессии был использован препарат Campath-1H, выпускаемый фирмой «Shering AG» (Германия).

При пересадке почек от АВ0-несовместимых доноров (1-я группа) проведение индукционной иммунодепрессии начинали за 21-28 дней до трансплантации. У большинства больных - у 24 (85,7%) из 28 - для проведения индукционной иммунодепрессии был использован Campath-1H.

Для плановой иммунодепрессии были использованы следующие иммунодепрессивные препараты: кортикостероиды, мофетил-микофенолаты, такролимус, циклоспорин А, рапамун. Частота назначения того или иного препарата была различной (рис. 1).

На представленном рисунке видно, что распределение частот назначения того или иного препарата в обеих группах идентично. Средняя доза каждого препарата в обеих группах различалась незначительно, за исключением циклоспорина А (табл. 8).

Плазмаферез проводили на аппаратах фирмы «Haemonetics» (США) PCS2 и MCS+. Удаляли около 100% ОЦП (500-4800 мл плазмы за одну процедуру - 38-56 мл на 1 кг массы тела пациента) со скоростью 400-1200 мл/ч. В качестве сосудистого доступа использовали артериовенозную фистулу или катетер в подключичной вене у взрослых пациентов, у детей процедуру осуществляли через катетер в подключичной вене. У детей при массе тела до 10 кг использовали отечественный аппарат Гемофеникс с фильтрационной системой Роса (объем заполнения экстракорпорального контура 50 мл).

Удаляемый объем плазмы рассчитывали согласно должному ОЦК, определяемому по таблице Moore, и гематокриту на момент начала процедуры:

где ОЦП - объем циркулирующей плазмы (в мл); ОЦК - объем циркулирующей крови (в мл); Нt - гематокрит венозной крови (в %).

Как правило, на момент процедуры уровень гематокрита колебался в пределах 25-35%. Заместительная терапия составляла 70-150% объема удаленной плазмы. Объем и характер замещения определяли с учетом состояния гемодинамики, величины диуреза, характера и темпа отделяемого по дренажу. У реципиентов моложе 15 лет около 50% объема заместительной терапии составлял 5% раствор альбумина, 10-25% - свежезамороженная донорская плазма, около 25% - растворы кристаллоидов. У взрослых реципиентов 70% объема заместительной терапии составляла свежезамороженная плазма, 30% - растворы кристаллоидов (обычно физиологический раствор или раствор Рингера).

Показанием к проведению плазмафереза в предтрансплантационном периоде при АВ0-несовместимых аллотрансплантациях служило наличие в крови потенциального реципиента титра анти-АВ-антител не ниже 1:8. Продолжительность курса предтрансплантационного плазмафереза определяли по ответной реакции со стороны титра анти-А- и анти-В-антител.

Для анализа динамики титра анти-АВ-антител были взяты величины перед началом проведения плазмафереза, непосредственно перед трансплантацией и в различные сроки после нее. Длительность предтрансплантационной подготовки колебалась от 1 до 62 нед (в среднем 15,12±16,54 нед). В посттрансплантационном периоде титр анти-АВ-антител контролировали на протяжении 0,79-65,61 мес после пересадки (в среднем 26,78±15,80 мес).

Динамика титра анти-АВ-антител на протяжении всего периода наблюдения представлена на рис. 2.

В 1-й группе умерли 3 больных: в возрасте 1 года через 1 мес после аллотрансплантации от массивной антибиотикорезистентной пневмонии, 1 - через 5 мес от генерализованного ТВС и аспергиллеза, 1 - в возрасте 10 лет через 2,5 года после операции, причина смерти - неконтролируемая пневмония.

У 2 больных трансплантаты были удалены через 1,5 года и через 2 года 8 мес после трансплантации из-за необратимого отторжения.

Во 2-й группе умерли 3 больных: 1 - в возрасте 35 лет через 15 дней после операции от дыхательной недостаточности, 1 - в возрасте 6 лет от нарушения мозгового кровообращения через 18 мес после пересадки, 1 - в возрасте 7 лет через 14 мес по месту жительства, причина смерти неясна. В 3 наблюдениях трансплантаты были потеряны через 1, 5,5 и 12 мес после трансплантации. У одного больного причиной потери трансплантата был его некроз, у 2 - острое необратимое отторжение.

Актуарная выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами представлена на рис. 3.

В сроки от 0 до 12 мес после трансплантации актуарная выживаемость реципиентов с функционирующими трансплантатами в 1-й группе была ниже, чем во 2-й группе. Однако, как показала статистическая обработка с применением формулы Greenwood, разница была статистически недостоверной (p>0,05). Через 15 мес после пересадки во 2-й группе был потерян еще один трансплантат, в результате чего выживаемость в этой группе оказалась ниже, чем актуарная выживаемость, но и в данном случае эта разница была статистически недостоверной (p>0,05). Следовательно, можно утверждать, что актуарная выживаемость пациентов с функционирующими трансплантатами в обеих группах была практически одинаковой.

Таким образом, полученные результаты позволяют нам утверждать, что АВ0-несовместимые трансплантации имеют право на существование.