В настоящее время хирургическая коррекция окклюзионных процессов во внутренней сонной артерии обладает неоспоримой эффективностью в лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности и профилактике острых нарушений мозгового кровообращения [9, 11].

Адекватный хирургический доступ - залог успеха любой реконструктивной операции на сонных артериях [1, 4, 7, 8, 12, 13]. Знание топографоанатомических особенностей шеи и разработка оптимального доступа к сонным артериям необходимы для уменьшения интраоперационных повреждений нервных стволов и профилактики раневых осложнений.

Принято считать, что бифуркация общей сонной артерии находится примерно на середине основания сонного треугольника по переднему краю кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, однако существует вариабельность локализации ее уровня относительно гортани и шейных позвонков (табл. 1).

С учетом необходимости протяженного выделения внутренней сонной артерии, особенно применительно к эверсионной каротидной эндартерэктомии, немаловажным фактором для оптимального доступа является анатомия черепных нервов и их ветвей, проходящих в области сонного и поднижнечелюстного треугольников шеи [4, 6, 7, 12, 14]. Основными черепно-мозговыми нервами этой зоны являются следующие: IX пара - языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus), Х пара - блуждающий нерв (n. vagus), XI пара - добавочный нерв (n. accessorius), XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus).

Анатомические взаимоотношения основных сосудисто-нервных образований шеи представлены на рис. 1 (см. на цв. вклейке).

Естественно, что при доступе к сонным артериям необходимо по возможности избегать любую травматизацию (выделение, тракцию, пересечение) указанных выше нервных образований с целью минимизации периферических неврологических осложнений. Все изложенное послужило причиной разработки оптимального доступа к бифуркации общей и внутренней сонных артерий, опираясь на данные предоперационного обследования и интраоперационных анатомических особенностей.

В отделении хирургии сосудов университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2009 по 2012 г. оперирован 151 больной с односторонним гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии. Больные были разделены на две группы: оперированные с использованием классического доступа (n=95) и оперированные с использованием позадияремного доступа (n=56).

В контрольной группе выполняли классический доступ к внутренней сонной артерии с перевязкой лицевой вены и отведением внутренней яремной вены латерально. Возраст больных составил от 49 до 75 лет (средний возраст 61,2±7,1 года). Сочетание стеноза с извитостью отмечено в 20 (21%) наблюдениях.

Основная группа состояла из больных, оперированных с применением позадияремного доступа к внутренней сонной артерии. Возраст пациентов составил от 49 до 73 лет (средний возраст 58,6±6,6 года). Сочетание стеноза с извитостью отмечено в 9 (16,0%) наблюдениях.

Подробно на технике выполнения стандартного доступа к сонным артериям, описание которого имеется практически в каждом руководстве по сосудистой хирургии, мы останавливаться не будем.

Технические детали позадияремного доступа представлены ниже. Укладка больного была типичной, применяемой практически при любой реконструкции бифуркации сонной артерии. После укладки больного на операционном столе на спину под его плечи подкладывали валик, затем голову больного поворачивали на противоположную сторону относительно стороны операции. Производили разрез кожи вдоль медиального края кивательной мышцы, от сосцевидного отростка до нижней трети шеи по направлению к яремной вырезке, после чего выполняли послойное рассечение подкожной жировой клетчатки и подкожной мышцы шеи с перевязкой наружной яремной вены (либо ее ветвей). Затем производили вскрытие фасциального влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы с отведением этой мышцы латерально. После вскрытия заднего листка влагалища кивательной мышцы визуализировался ствол внутренней яремной вены с впадающей в нее лицевой веной, являющейся, как правило, ориентиром расположения уровня бифуркации внутренней сонной артерии. Далее выделяли заднюю стенку внутренней яремной вены на протяжении, необходимом для полноценной ревизии сонных артерий применительно к эверсионной каротидной эндартерэктомии. Как правило, внутренняя яремная вена не имеет значимых притоков на этом уровне по задней и латеральной стенке (рис. 2, см. на цв. вклейке).

Для доступа к артерии лицевую вену в данной ситуации не лигировали. Внутреннюю яремную вену отводили кнутри вместе с лицевой веной, а за ней открывалась передняя поверхность общей сонной артерии.

После отведения внутренней яремной вены медиально следующим этапом выделяли общую сонную артерию, зону ее бифуркации, наружнюю сонную артерию, верхнюю щитовидную артерию. В последнюю очередь на протяжении, необходимом для адекватного выполнения реконструкции, выделяли внутреннюю сонную артерию. Необходимо отметить, что наиболее технически удобная интраоперационная картина наблюдается при наличии сочетания стеноза и патологической извитости внутренней сонной артерии. Анатомически внутренняя сонная артерия в большинстве наблюдений отходит от бифуркации латерально и кзади, поэтому отведение внутренней яремной вены кпереди позволяет широко мобилизовать внутреннюю сонную артерию в зоне извитости без применения дополнительной тракции за нее (рис. 3, см. на цв. вклейке).

При необходимости еще более высокого выделения внутренней сонной артерии данный доступ позволяет хорошо визуализировать, отвести вверх, а в ряде наблюдений пересечь заднее брюшко двубрюшной мышцы. В то же время необходимо помнить, что на этом уровне в заднелатеральном направлении проходит добавочный нерв. Его интраоперационная визуализация обязательна во избежание пересечения и развития послеоперационных нарушений движений плечевого пояса (рис. 4, см. на цв. вклейке).

С целью стандартизации и получения достоверных результатов всем больным обеих групп выполняли эверсионную каротидную эндартерэктомию. Данный вид реконструкции предполагает более протяженное выделение внутренней сонной артерии, что позволяет наиболее объективно оценить все преимущества и недостатки обоих доступов. Мы оценивали следующие интраоперационные параметры:

- необходимость перевязки лицевой вены;

- визуализация и частичная тракция подъязычного нерва;

- визуализация и частичная мобилизация языкоглоточного нерва и ветвей глоточного сплетения;

- визуализация и тракция добавочного нерва;

- необходимость пересечения двубрюшной мышцы;

- средняя продолжительность выполнения доступа.

В послеоперационном периоде периферический неврологический статус оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие онемения и затруднений движения языка со стороны операции, пареза круговой мышцы рта, пареза мышц плечевого пояса, затруднения глотания, осиплости голоса, сухого кашля, развития послеоперационного кровотечения.

Практически все черепно-мозговые нервы, потенциально проходящие в зоне операционного доступа (языкоглоточный нерв, блуждающий нерв, глоточное сплетение, подъязычный нерв, шейная петля), покидают полость черепа вместе с внутренней яремной веной и идут по направлению сзади наперед. В связи с этим, на наш взгляд, при отведении внутренней яремной вены медиально (в отличие от стандартного доступа) исключается возможность интраоперационного повреждения нервных стволов, так как они отводятся вместе с внутренней яремной веной кнутри - по направлению их физиологического хода.

Интраоперационные результаты и сводные данные о течении послеоперационного периода представлены в табл. 2 и 3.

Полученные данные свидетельствуют, что использование позадияремного доступа позволяет существенно снизить частоту неврологических расстройств, связанных с вынужденной интраоперационной травматизацией подъязычного нерва (затруднение речи, жевания, асимметрия рта). Значительно уменьшается количество случаев затруднений глотания, связанных с обнажением глоточного сплетения. Позадияремный доступ подразумевает латеральный подход и выделение сонных артерий, что исключает потенциальную травматизацию возвратного нерва, расположенного медиально. Этот факт подтверждается отсутствием случаев изменения голоса в группе, в которой использовался позадияремный доступ. Относительным недостатком метода, на наш взгляд, является возможная интраоперационная визуализация добавочного нерва, однако к легкому парезу трапециевидной мышцы это привело лишь в одном наблюдении. Отдельно необходимо выделить случаи раннего послеоперационного кровотечения (3,1%), потребовавшие ревизии раны и связанные с прорезыванием или соскальзыванием лигатуры с лицевой вены в группе, в которой применялся классический доступ. Надо отметить, что применительно к эверсионной каротидной эндартерэктомии, при которой требуется протяженное выделение внутренней сонной артерии, этот вариант доступа обеспечивает оптимальную экспозицию практически без необходимости рассечения двубрюшной мышцы.

Таким образом, применение позадияремного доступа в значительной степени снижает частоту травматизации нервных стволов, проходящих в зоне «хирургического интереса», вследствие чего уменьшается количество клинических проявлений неврологических расстройств.