После неотложной и экстренной резекции кишечника у больных развиваются различные послеоперационные внутрибрюшные осложнения, самым грозным из которых является несостоятельность швов кишечных анастомозов. По данным разных авторов, частота данного осложнения составляет 2,3-32% [1, 2, 6, 8, 11-19].

В генезе рассматриваемого осложнения особую роль играет состояние моторно-эвакуаторной функции кишечника. Основной причиной возникновения нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является энтеро-энтеральный тормозной рефлекс (Ю.М. Гальперин, 1975). Нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ постепенно приводит к повышению внутрикишечного и внутрибрюшного давления, что отрицательно влияет на состояние интрамуральной гемодинамики шовной полосы анастомоза и ее заживление. Блокада забрюшинных нервных сплетений прерывает распространение импульсации от травмированной кишки и таким образом происходит разрыв рефлекторной дуги энтеро-энтерального тормозного рефлекса, благодаря которому сохраняется двигательная функция ЖКТ [7].

Нами предложен способ предупреждения несостоятельности швов кишечных анастомозов с помощью перманентной внутрибрыжеечной (забрюшинной) блокады и лимфотропной терапии [3-5].

Цель работы - изучение роли перманентной внутрибрыжеечной (забрюшинной) блокады и лимфотропной терапии в профилактике несостоятельности швов тонкокишечных анастомозов у больных после экстренной и неотложной резекции кишечника.

Нами проведены клинические наблюдения за 110 больными (основная группа) и ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 59 больных (группа сравнения) после неотложной резекции различных сегментов тонкой кишки с наложением первичных тонкокишечных анастомозов. В обеих группах больные были оперированы по поводу острой кишечной непроходимости (ОКН) различной этиологии и распространенного перитонита (РП). В основной группе из 110 наблюдений в 24 (21,8%) были наложены проксимальные, в 65 (59,1%) - дистальные и в 21 (19,1%) - терминальные тонкокишечные анастомозы. В группе сравнения из 59 наблюдений в 10 (16,9%) были сформированы проксимальные, в 42 (71,2%) - дистальные и в 7 (11,9%) - терминальные тонкокишечные анастомозы.

С целью прогнозирования несостоятельности швов кишечных анастомозов и определения жизнеспособности резецируемых сегментов нами использованы трансиллюминационная ангиотензиометрия и пульсомоторография по М.З. Сигалу и З.М. Сигалу [10].

В основной группе с целью профилактики несостоятельности швов кишечных анастомозов проводили (после апробации в эксперименте) перманентную внутрибрыжеечную блокаду и лимфотропную терапию^[1]. Для этого после завершения основного этапа операции и санации брюшной полости вводили раствор новокаина в корень брыжейки тонкой кишки. Затем после надреза длиной 0,5 см артериальным зажимом расширяли и углубляли рану в виде туннеля и вводили тонкий (диаметр 1 мм) катетер, который фиксировали между листками париетальной брюшины кетгутовыми швами (4/0). После герметизации дефекта раны париетальной брюшиной дистальную часть катетера выводили через рану и пришивали к коже. По завершении операции начинали перманентную внутрибрыжеечную блокаду и лимфотропную терапию через катетер составом, включающим следующие компоненты (дозы в сутки): 0,5% раствор новокаина по 7 мл/кг, гепарин по 150 ЕД/кг, неостигминметилсульфат (прозерин) по 0,03 мг/кг и цефтриаксон по 15 мг/кг. Для получения эффекта перманентной внутрибрыжеечной блокады и лимфотропной терапии лекарственный состав вводили 4-6 раз в день по 100-120 капель в 1 мин в объеме 80-120 мл при каждой инфузии.

Первичные тонкокишечные анастомозы были наложены при максимальном интрамуральном артериальном давлении не ниже 60 мм рт.ст. с пульсовым кровотоком и амплитудой пульсовой волны более 3 мм, а в остальных наблюдениях операции завершали выведением различных энтеростом.

Влияние перманентной внутрибрыжеечной блокады и лимфотропной терапии на состояние интрамуральной гемодинамики и моторной активности кишечника оценивали как по клиническим признакам, так и по данным интраоперационной контактной и послеоперационной зондовой пулсомоторографии в динамике. После каждой блокады и лимфотропной терапии наблюдали усиление моторной активности и интрамурального кровотока. Усиление перистальтики тонкой кишки сохранялось до 3-4 ч в зависимости от длительности действия препаратов.

Нами выявлено, что внутрибрыжеечная блокада и лимфотропная терапия сопровождаются возрастанием амплитуды пульсовой волны в среднем на 1,7 мм и средней амплитуды моторной волны на 5,2 мм, количество моторных сокращений, как и суммарная моторная активность, возрастают соответственно в 2,1 и в 2,4 раза в 1 мин. Это подтверждает положительное влияние перманентной внутрибрыжеечной блокады и лимфотропной терапии на состояние интрамуральной гемодинамики и моторики кишечника на фоне РП и ОКН.

Окончательное восстановление кишечной перистальтики у больных основной группы, по клиническим признакам и данным динамической послеоперационной зондовой пулсомоторографии, наблюдалось в среднем через 2,9±0,08 сут (2-5 сут), у больных группы сравнения - несколько позже - через на 4,3±0,12 сут (3-6 сут) после операции (p<0,001). Отхождение газов и появление стула отмечалось на 1,3±0,06 сут раньше у больных основной группы, чем у больных группы сравнения. Это, с одной стороны, связано с перманентной блокадой забрюшинных нервных сплетений, благодаря которой происходит разрыв дуги энтеро-энтерального тормозного рефлекса, с другой - с воздействием неостигминаметилсульфата (прозерина), вводимого в корень брыжейки тонкой кишки в составе инфузата. Кроме того, прозерин усиливает интрамуральную гемодинамику [10] и тем самым положительно влияет на процесс заживления швов кишечных анастомозов.

Усиление перистальтической активности кишечника приводит к раннему отхождению газов и выхождению кишечного содержимого, в результате чего уменьшается внутрибрюшное и внутрикишечное давление, благодаря чему уменьшается механическая нагрузка на анастомозы. Это способствует нормализации интрамуральной гемодинамики шовной полосы и заживлению анастомоза в более благоприятных условиях.

Перманентная внутрибрыжеечная блокада и лимфотропная терапия позволяют прервать патологическую симпатическую импульсацию, в результате чего ликвидируется спазм илеоцекального сфинктера, стенки кишечника и регионарных сосудов, значительно уменьшается боль в брюшной полости, снижается потребность в применении наркотических и ненаркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.

В результате ликвидации спазма илеоцекального сфинктера и ускорения перистальтической активности обеспечивается своевременный пассаж химуса в толстую кишку, что предупреждает повышение внутрипросветного давления в тонкой кишке и благоприятно влияет на заживление анастомозов в подвздошной кишке и в ее терминальной части.

При ревизии и санации брюшной полости бактериальная обсемененность центральной лимфы резко возрастает [9]. На фоне перитонита и кишечной непроходимости это обретает еще более принципиальный характер. Забрюшинное введение антибиотика широкого спектра действия (в составе инфузата) дает эффект лимфотропной антибиотикотерапии, благодаря которому уменьшаются воспалительно-деструктивные процессы в тканевом шовном валике анастомозов и частота гнойно-септических осложнений.

Введение гепарина в корень брыжейки в составе инфузата улучшает кровообращение кишечной стенки и шовной полосы, венозный отток и лимфодренаж, благодаря чему уменьшается отек в зоне анастомоза, что положительно влияет на процес регенерации.

При изучении частоты ранних послеоперационных осложнений выяснилось, что несостоятельность швов тонкокишечных анастомозов в основной группе наблюдалась у 2 (1,8±1,3%) из 110, в группе сравнения - у 7 (11,9±4,2%) из 59 больных (&khgr;²=5,82; p<0,05).

Таким образом, у больных после неотложной и экстренной резекции тонкой кишки на фоне распространенного перитонита и острой кишечной непроходимости с целью профилактики несостоятельности швов кишечных анастомозов целесообразно использовать перманентную внутрибрыжеечную блокаду и лимфотропную терапию. Эта методика проста, эффективна и патогенетически обоснована.