Среди ургентных абдоминальных хирургических заболеваний одним из наиболее тяжелых является острая странгуляционная кишечная непроходимость (ОСКН), при которой сохраняется высокая летальность [2-4]. Одним из важных механизмов нарушения метаболизма при ОСКН в послеоперационном периоде служат активация процессов перекисного окисления липидов и развитие эндотоксикоза, которые считаются ведущими факторами, повреждающими клетки кишечника и других жизненно важных органов [5,6].

В литературе этот феномен рассматривается как ишемически-реперфузионный синдром [2,7,8]. Несмотря на кажущееся правильное выполнение отдельных этапов оперативного вмешательства по поводу ОСКН, в послеоперационном периоде не наблюдается адекватного возобновления кровотока – «no reflow» [3, 4, 9]. Это обусловлено тем, что из ишемизированных сосудов брыжейки тонкой кишки после разрешения странгуляции и проведения консервативной терапии токсичные вещества через брыжеечные сосуды продолжают поступать в кровоток, оказывая негативное воздействие на стенку кишечника и других жизненно важных органов, что способствует развитию полиорганной недостаточности.

Цель исследования - совершенствование интенсивной терапии в послеоперационном периоде при острой странгуляционной кишечной непроходимости путем коррекции нарушений свободнорадикального окисления и реперфузионного эндотоксикоза.

Исследования проведены в хирургическом отделении №2 ГКБ СМП и отделении эфферентной медицины и интенсивной терапии ГКБ №5 Душанбе. В настоящую работу были включены результаты комплексного обследования и лечения 72 больных с ОСКН. Мужчин было 49 (68,1%), женщин - 23 (31,9%). Возраст больных - от 24 до 70 лет.

Реперфузионные повреждения кишечника при его странгуляции обусловлены прежде всего «вымыванием» из капилляров агрессивных аутокоидов и наиболее агрессивных биохимических субстратов - свободных радикалов. Их образование приводит к развитию оксидантного стресса, который усиливается после реперфузии (разрешение странгуляции). Последние обстоятельства являются причиной полной блокады мембранных насосов, и ишемия тканей усугубляется. Это связано прежде всего с тем, что при ограниченном поступлении кислорода происходит повреждение митохондрий, проявляющееся структурно-функциональными нарушениями митохондриальных мембран и снижением вязкости митохондриальных липидов. Поврежденные митохондрии начинают вырабатывать активные кислородные радикалы, что приводит к поражению тканей и гибели клеток не только на высоте ишемии, но и после полного или частичного восстановления кровообращения.

В связи с этим в комплексном консервативном лечении больных с ОСКН важное значение имеет коррекция реперфузионного эндотоксикоза и свободнорадикального повреждения кишечника и жизненно важных органов. Одним из перспективных направлений в коррекции реперфузионной эндотоксемии, тканевой гипоксии и свободнорадикального окисления является использование в интенсивной терапии субстратных антигипоксантов-антиоксидантов. В этом отношении хорошо себя зарекомендовал препарат, обладающий антигипоксантным и антиоксидантным свойством и включающий соли янтарной кислоты - ЯК (сукцинат) - активного антигипоксанта направленного митохондриального действия [6]. Окисление сукцината в шестой реакции цикла Кребса осуществляется с помощью сукцинатдегидрогеназы (СГ), особенностью которой является локализация на внутренней поверхности мембран митохондрий и независимость его активации от уровня интенсивности процессов окислительного фосфорилирования, что позволяет сохранить энергосинтезирующую функцию митохондрий в условиях ишемии и гипоксии даже при блокировании цитохромного участка дыхательной цепи митохондрий. Этот эффект ЯК обусловлен не только активацией сукцинатдегидрогеназного окисления, но и восстановлением цитохромоксидазы. ЯК снижает концентрацию в крови таких маркеров гипоксии, как лактат и перуат, накапливающихся в клетке уже на ранних стадиях ишемии [1].

Одним из новых антигипоксантов-антиоксидантов, эффективно использующихся нами для коррекции свободнорадикальных нарушений и эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде, является препарат, содержащий ЯК, реамберин (МТФФ «Полисан», Санкт-Петербург). Для изучения эффективности применения реамберина все больные с ОСКН были разделены на 2 группы.

В 1-ю (основную) группу были включены 38 (52,8%) пациентов, у которых в комплекс интенсивной терапии в послеоперационном периоде был включен антигипоксантный и антиоксидантный препарат реамберин. Во 2-ю (контрольную) группу вошли 34 (47,2%) пациента, при лечении которых в комплексе интенсивной терапии не использовали препараты антигипоксантного и антиоксидантного действия.

Рандомизацию исследования осуществляли путем случайного включения пациентов в 1-ю или 2-ю группу, когда назначение препаратов (и соответственно включение пациентов в одну из групп) и исследования проводили разные специалисты.

Сопоставимость групп исследований обеспечивали: 1) исключением пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями (хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, центральной нервной системы); 2) исключением больных младше 18 и старше 70 лет (отсутствие достоверных различий между группами по возрасту).

Реамберин вводили по 800-1200 мл 3 раза в сутки внутривенно капельно в течение 5 сут нахождения больных в реанимационном отделении на фоне базисной терапии. Кроме того, через установленные во время операции полихлорвиниловые зонды проводили энтеролаваж обогащенным кислородом раствором реамберина по 800-1800 мл 2 раза в сутки в течение 5 сут. Далее проводили клиническую оценку изменения состояния больных и результатов лечения. О состоянии системы оксидантной защиты судили на основании определения содержания восстановленного глутатиона (ВГ), активности антирадикальных ферментов – глутатионпероксидазы (ГП) и каталазы в эритроцитах. Для оценки интенсивности процессов перекисного окисления липидов определяли концентрацию малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах. Уровень эндогенной интоксикации оценивали путем определения концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и концентрации олигопептида (ОП) в плазме артериальной (арт. пл.) и венозной крови и на эритроцитах артериальной (арт. эрит.) и венозной крови. Полученные в ходе исследования результаты обрабатывали с помощью стандартного пакета прикладных программ (STATISTICA для Windows) на персональном компьютере Pentum VI.

Проведенные исследования показали, что при включении реамберина в интенсивную терапию при ишемически-реперфузионном синдроме в основной группе сокращаются сроки проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и пребывания в реанимационном отделении, т.е. выход из угрожающего для жизни больного состояния был значительно короче. Также наблюдали снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности в основной группе на 12,4% по сравнению с 7,2% в контрольной группе. Динамика изменений концентрации лактата свидетельствовала о более выраженной коррекции тканевого метаболизма при гипоксии у больных с ОСКН в реперфузионном периоде. Так, на 2-е сутки у больных основной группы отмечали снижение уровня лактата с 3,7±0,59 до 2,58±0,47 ммоль/л (показатель здоровых доноров 1,43± 0,27 ммоль/л), тогда как у больных контрольной группы уровень лактата составил 3,77±0,53 ммоль/л (показатель здоровых доноров 1,47±0,22 ммоль/л), что свидетельствовало о сохраняющихся метаболических нарушениях в послеоперационном и реперфузионном периоде в основной группе. На 3-и сутки у больных в основной группе продолжала сохраняться тенденция к снижению уровня лактата, и его значения составили 2,3±0,45 ммоль/л (показатели здоровых доноров –1,26±0,20 ммоль/л), тогда как во 2-й (контрольной) группе сохранился повышенный уровень лактата (3,14±0,024 ммоль/л). В динамике отмечали снижение уровня МДА в эритроцитах при включении в интенсивную терапию реперфузионного периода реамберина. Применение реамберина позволило предотвратить снижение содержания восстановленного глутамина в эритроцитах пациентов. Кроме того, на 5-е сутки в эритроцитах больных основной группы отмечали рост содержания ВГ по сравнению с первыми сутками исследования (табл. 1).

Следует отметить, что включение в реперфузионном периоде антигипоксанта и антиоксиданта реамберина у больных основной гуппы привело к повышению уровня основного антиоксиданта клетки -ВГ (3,15±0,26 мкмоль/г) и снижению показателей МДА (6,15±0,90 нмоль/г). Возможные причины данного положительного эффекта связаны как с восстановлением пула водорастворимых антиоксидантов (ВГ является одним из основных представителей данной группы) и жирорастворимых антиоксидантов в ткани различных органов, так и с увеличением активности ферментов антиперекисной защиты [1, 2, 7].

Комплексное исследование показателей эндотоксемии на фоне применения антиоксидантной и антигипоксантной терапии у больных с ОСКН в послеоперационном периоде позволило выявить снижение уровня эндотоксемии. Наличие эндотоксемии у больных с ОСКН было отмечено уже с момента поступления их в клинику и прогрессировало в позднем реперфузионном периоде, что требовало проведения соответствующей коррекции.

Так, уже с 3-х суток послеоперационного периода при использовании антигипоксантной и антиоксидантной терапии у больных основной группы отмечали снижение уровня эндотоксинов вторичной аутоагрессии в плазме и на эритроцитах артериальной и венозной крови, что свидетельствует о наличии дезинтоксикационных свойств реамберина (табл. 2).

Лечение эндотоксикоза в реперфузионном периоде включало комплекс мер, направленных на устранение тканевой гипоксии, нормализацию нарушений метаболизма тканей, элиминацию токсичных продуктов из просвета кишки и других сред с реабилитацией естественных детоксицирующих систем.

Выявленные в процессе исследования изменения свидетельствуют о необходимости и целесообразности включения реамберина в интенсивную терапию в послеоперационном периоде при ОСКН, что способствует более быстрому восстановлению тканевого метаболизма за счет восстановления процессов утилизации кислорода и уменьшения глубины свободнорадикальных нарушений.

Таким образом, включение в комплекс интенсивной терапии при ОСКН антиоксиданта и антигипоксанта реамберина позволяет эффективно уменьшить реперфузионные повреждения кишечника за счет снижения глубины гипоксии тканей, нормализации и утилизации кислорода тканями, а также восстановления антиоксидантной и антиперекисной защиты со снижением активности процессов перекисного окисления липидов.

Антиоксидантная и антигипоксантная терапии больных с ОСКН способствует уменьшению длительности искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде и частоты развития легочных осложнений.