Туберкулез занимает лидирующую позицию в структуре причин смертности от инфекционных заболеваний, вносит существенный вклад в инвалидизацию населения и является глобальной проблемой современного здравоохранения [1, 24, 27]. Прежде всего это касается инфильтративного туберкулеза легких (ИТЛ), развитие которого связано с высоким риском исхода в деструктивные формы заболевания, нередко требующие оперативного лечения и составляющие угрозу стойкой утраты трудоспособности больных. Формирование потребности во фтизиохирургической помощи существенно увеличивает расходы государственного бюджета на лечение туберкулеза. Это свидетельствует о необходимости целенаправленного поиска объективных предикторов, оценка которых на момент выявления ИТЛ позволит прогнозировать необходимость торакальных вмешательств в динамике лечения данного заболевания. Представленная статья посвящена комплексному выявлению таких предикторов по результатам клинического, рентгенологического, лабораторного и психологического обследований больных ИТЛ перед началом лечения.

Было проведено проспективное когортное исследование, организация которого соответствовала положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 г.). Для исследования были отобраны 103 больных [62 (60,2%) мужчины и 41 (39,8%) женщина], поступивших для лечения в терапевтические отделения Челябинского областного клинического противотуберкулезного диспансера и Челябинского областного противотуберкулезного диспансера №6. От всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании, в которое включали больных с впервые выявленным ИТЛ в фазе распада (А15. и А16. по МКБ-10). Критериями исключения являлись отказ от лечения, рецидив или обострение туберкулеза с повторным развитием инфильтративного поражения легких, наличие внелегочных форм туберкулеза, сахарного диабета, онкологических и психических заболеваний. Кроме того, из исследования исключали больных с острым коронарным синдромом, острыми нарушениями церебрального кровотока и острыми воспалительными заболеваниями нетуберкулезного генеза.

Перед началом лечения у больных проводили стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и определяли наличие M. tuberculosis в мокроте. Учет рентгенологических проявлений и клинических симптомов ИТЛ осуществляли с помощью шкал ординальной квантификации [9]. Одновременно выполняли унифицированное клинико-гематологическое обследование с регистрацией количества эритроцитов, уровня гемоглобина, общего содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ [23]. О функциональном состоянии печени судили по уровню билирубинемии, показателю тимоловой пробы и активности гепатоспецифических ферментов [15]. Энзимологическая часть данного раздела исследования включала регистрацию сывороточной активности аланин- и аспартатаминотрансфераз (АЛТ и АСТ соответственно), щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы. Дополнительно проводили изучение протеинемии, липидемии и состояния системы перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита (ПОЛ-АОЗ). Для этого определяли общее количество белка и его фракций [7], количество холестерина, триглицеридов и липопротеинового распределения холестерина сыворотки (ХС). Уровень продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта [7]. Результаты выражали в единицах индексов окисления (е.и.о.) - Е232/Е 220 (относительное содержание диеновых конъюгатов - ДК) и Е278/Е220 (уровень кетодиенов и сопряженных триенов - КД и СТ). О состоянии АОЗ судили по содержанию α-токоферола (α-ТК) [16] и церулоплазмина (ЦП) [14] в сыворотке крови. Клинико-психологический раздел исследования базировался на квантифицированном анализе проявлений тревоги и депрессии. Эти аффективные расстройства у соматически больных принято выявлять с помощью стандартизованных шкал самооценки (опросников), которые превосходят по чувствительности структурированные клинические интервью, могут быть использованы специалистами общемедицинской практики без специальной предварительной подготовки и не требуют привлечения психиатра [2, 22]. Для изучения тревожных реакций больных применяли опросник Спилбергера-Ханина [2], позволяющий проводить раздельную регистрацию тревожности как конституциональной черты личности (личностная тревожность) и тревоги как преходящего клинического состояния (тревога ситуативная). Оценка депрессивной симптоматики основывалась на применении шкалы депрессии Бека (ШДБ) с раздельной регистрацией выраженности 21 категории симптомов и жалоб, наиболее значимых для клинической характеристики депрессии [2].

По завершении комплексного обследования больным, включенным в исследование, назначали противотуберкулезное лечение в соответствии с действующим федеральным стандартом [19-21]. С этой целью применяли изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол (I режим). В отдельных наблюдениях дополнительно назначали канамицин, рифабутин, офлоксацин, протионамид и парааминосалициловую кислоту (IIб режим). В качестве средств патогенетического лечения использовали α-ТК ацетат, натрия тиосульфат, витамины, карсил, эссенциале, гептрал, полиоксидоний. Фаза интенсивной терапии длительностью 6-8 мес проходила в условиях стационара, фазу долечивания проводили амбулаторно [19-21].

По истечении 12 мес от начала комплексного лечения больных разделили на 2 группы в зависимости от формирования потребности во фтизиохирургической помощи в процессе консервативной терапии ИТЛ. 1-ю группу составили больные, у которых не возникло показаний к хирургическому лечению туберкулеза легких в течение года от начала лечения ИТЛ. Во 2-й группе больных появились показания к торакальным вмешательствам в динамике терапии ИТЛ. Предикторы потребности во фтизиохирургической помощи выявляли на основании межгруппового сопоставления результатов комплексного обследования перед началом лечения.

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета прикладных программ SPSS-17. Количественные (интервальные) и порядковые (ординальные) данные обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Значимость различий по интервальным и ординальным показателям оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни.

О достоверности различий по качественным (номинальным) параметрам судили с помощью точного критерия Фишера. Взаимосвязи между отдельными показателями изучали путем расчета коэффициентов корреляции по Спирмену (rs). Для формирования интегрального алгоритма прогнозирования потребности во фтизиохирургическом лечении применяли процедуру пошаговой логистической регрессии. Проверку статистических гипотез проводили при критическом уровне значимости p=0,05.

Результаты проспективного 12-месячного наблюдения за больными, включенными в исследование, продемонстрировали высокую эффективность действующего стандарта комплексного лечения ИТЛ. Это проявилось клиническим выздоровлением 96 больных (93,2% обследованных). В 70 (67,96%) наблюдениях клиническое излечение было достигнуто в результате консервативной терапии без потребности в хирургическом лечении (БПХЛ).

В одном наблюдении комплексное лечение оказалось неэффективным в связи с обострением ИТЛ (вновь сформированным распадом в туберкулезном инфильтрате).

У остальных 33 (32,04%) больных возникли показания к хирургическому лечению (ПХЛ) туберкулеза легких. Наиболее частым показанием к торакальному вмешательству явилось развитие крупных туберкулом, обнаруженных у 27 (81,8%) больных. У 8 (24,2%) больных из этой подгруппы были обнаружены туберкуломы с распадом. В 6 (18,2%) наблюдениях показания к хирургическому вмешательству были обусловлены исходом ИТЛ в цирротический туберкулез (2 больных, или 6,1%), фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез (1, или 3,0%, и 3, или 9,1% соответственно). Оперативное вмешательство было выполнено лишь 17 (51,5%) больным с показаниями к фтизиохирургическому лечению. В 15 наблюдениях проводили сегментарные, частичные и атипичные резекции легочной ткани в зонах туберкулезного поражения. Двум больным была выполнена лобэктомия. У большинства оперированных больных показанием к торакальному вмешательству явилось наличие туберкулом. Лишь один больной был оперирован в связи с исходом ИТЛ в фиброзно-кавернозный туберкулез. 16 больных отказались от оперативного лечения, невзирая на объективную потребность во фтизиохирургической помощи. У 11 из них показания к хирургическому вмешательству были поставлены в связи с наличием туберкулом, у остальных 5 - по причине развития кавернозного (3) и цирротического (2) туберкулеза легких.

Сопоставление исходного состояния больных, у которых в процессе терапии ИТЛ не возникло показаний к торакальным вмешательствам (БПХЛ; 1-я группа), с соответствующими показателями у больных, впоследствии нуждавшихся в оперативном лечении (ПХЛ; 2-я группа), позволило выявить предикторы потребности во фтизиохирургической помощи. Сформированные группы больных были однородными по показателям уровня образования, гендерного состава, семейного положения, занятости, проценту лиц, пребывавших в исправительно-трудовых учреждениях, частоте выявления ИТЛ в результате активного обращения больных за медицинской помощью, возрасту и индексу массы тела (табл. 1).

Было установлено, что больные группы ПХЛ характеризовались достоверным повышением исходного размера туберкулезных инфильтратов и частоты обнаружения M. tuberculosis в мокроте по сравнению с больными группы БПХЛ (см. табл. 1). Полученные данные позволяют предположить, что формирование потребности во фтизиохирургической помощи в определенной степени зависит от расстройств иммунных механизмов эрадикации инфекта, сопровождающихся компенсаторным усилением экссудативных процессов в очагах туберкулезного поражения. Важно добавить, что возникновение показаний к торакальным вмешательствам не зависело от чувствительности возбудителей туберкулеза к средствам этиотропной химиотерапии. Это проявилось отсутствием межгрупповых различий в частоте обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов M. tuberculosis в мокроте.

Относительное увеличение размера туберкулезных инфильтратов у больных группы ПХЛ было связано со статистически значимым увеличением концентрации ЦП (табл. 2),

Вполне возможно, что сопоставимость среднего уровня продуктов ПОЛ в изучаемых группах отчасти связана с усиленным расходом липопероксидов в реакциях ковалентной модификации апобелков атерогенных липопротеинов. Такая возможность иллюстрируется достоверным увеличением коэффициента атерогенности (КА) на фоне уменьшения концентрации липопротеинов высокой плотности - ХС-ЛПВП в сыворотке крови больных группы ПХЛ. Стоит добавить, что у больных, достигших клинического излечения, время закрытия полостей распада нарастало в прямой зависимости от концентрации липопротеинов очень низкой плотности - ХС-ЛПОНП (rs=0,324, p=0,002), КА (rs=0,332, p=0,001), содержания циркулирующих гептанрастворимых ДК (rs=0,255, p=0,016) и уровня изопропанолрастворимых КД и СТ в конденсате выдыхаемого воздуха (rs=0,289, p=0,018). Полученные данные согласуются с представлениями о локальной интенсификации ПОЛ при эскалации экссудативно-деструктивного процесса в легочной ткани с последующим накоплением липопероксидов не только в экспирате, но и в циркулирующей крови [3], где переокисленные липиды снижают клиренс атерогенных липопротеинов за счет ковалентных модификаций их апобелков.

Отдельного обсуждения заслуживают особенности аффективного статуса больных группы ПХЛ. Эти больные не отличались от больных группы БПХЛ по показателям большинства проявлений тревоги и депрессии (табл. 3).

Аналогичный диссонанс прослеживался в отношении гематологических показателей у больных группы ПХЛ (см. табл. 2). Невзирая на относительное увеличение размеров туберкулезных инфильтратов и частоты обнаружения M. tuberculosis в мокроте (см. табл. 1), эти больные не отличаются от группы БПХЛ по показателям лейкоцитарного состава крови и СОЭ. Более того, содержание эритроцитов в крови больных группы ПХЛ оказалось достоверно выше, чем в группе БПХЛ. Установленный факт позволяет предположить, что у больных группы ПХЛ нарушены механизмы воспалительного перераспределения стволовых кроветворных клеток на цели миелопоэза в ущерб эритропоэзу [12]. В условиях воспалительного процесса подобное перераспределение является причиной развития лейкоцитоза на фоне гипорегенераторной анемии. Не исключено, что недостаточная продукция зрелых клеток миелоидного ряда у больных группы ПХЛ может внести существенный вклад в расстройства иммунной эрадикации M. tuberculosis и вызвать компенсаторную эскалацию экссудативно-деструктивных процессов в зонах туберкулезного поражения.

В целом результаты проведенного исследования дают возможность выделить совокупность показателей, позволяющих прогнозировать формирование потребности во фтизиохирургической помощи у больных ИТЛ. К числу этих показателей относятся размеры туберкулезных инфильтратов, наличие M. tuberculosis в мокроте, концентрация ЦП и ХС-ЛПВП в сыворотке крови, величина КА, а также выраженность депрессивной «раздражительности» и «утраты работоспособности». Вместе с тем только два параметра из перечисленных переменных оказались пригодными для интегративного прогнозирования потребности в торакальных вмешательствах (табл. 4).

Таким образом, в результате исследований был получен алгоритм, базирующийся на учете 7 переменных, представленных в порядке убывания вклада в прогноз потребности во фтизиохирургическом лечении (см. табл. 4). Как видно, первоочередное прогностическое значение имеют исходные показатели клинических и рентгенологических проявлений инфильтративного туберкулеза легких (ИТЛ). Общая концентрация белка в сыворотке крови, процентная доля β-глобулинов и уровень ХС-ЛПВП являются менее информативными, но статистически значимыми предикторами. Применение подхода, основанного на пошаговой логистической регрессии (см. табл. 4), позволило прогнозировать возникновение показаний к торакальным вмешательствам с чувствительностью 72,7% и специфичностью 80%. Использование предлагаемого алгоритма перед началом лечения может оказаться полезным не только для прогнозирования потребности во фтизиохирургической помощи больным ИТЛ, но и для своевременной коррекции терапии. Такую коррекцию можно осуществить за счет дополнения стандартных схем химиотерапии ИТЛ 10-дневным курсом внутривенного введения эмоксипина в разовой дозе 150 мг [8, 18]. Подобное расширение действующего стандарта лечения ИТЛ способствует ускорению эрадикации M. tuberculosis, закрытию полостей распада в туберкулезных инфильтратах и снижает потребность во фтизиохирургической помощи [10, 17].

В целом статья очень спорная по своей идеологии и написанию. Кроме этого, она имеет даже негативное значение - убеждает читающих, что в настоящее время показания для операции при туберкулезе все также ограничены, как и несколько десятилетий назад. Однако в настоящее время, учитывая возрастание доли первичной лекарственной устойчивости, повышается роль как «малой», так и «большой» хирургии. В последние годы этому вопросу уделяется очень большое внимание в специализированной медицинской печати, проводятся съезды и конференции с международным участием, много диссертационных исследований. О возрастающей роли хирургического лечения туберкулеза легких посвящена следующая статья Д.Б. Гиллера и соавт.

Проф. В.Д. Паршин