Введение
Синдром диабетической стопы (СДС) является тяжелым осложнением сахарного диабета, при котором в 85% наблюдений отмечается поражение периферического сосудистого русла нижних конечностей, обусловливающее частоту ампутаций, превышающую в 17-45 раз аналогичный показатель у больных без диабета [5, 7, 10, 13]. В то же время атеросклероз при диабете развивается в 3-5 раз чаще. В связи с этим патогенетические особенности диабетической ангиопатии до конца неясны. Не раскрыты причины преимущественной локализации сосудистых нарушений в нижней трети голени и на стопах у больных СДС. Системные метаболические, иммуновоспалительные расстройства при сахарном диабете не объясняют исходного формирования ангиопатии в дистальных отделах нижних конечностей, испытывающих наибольшую ортостатическую нагрузку [2, 12, 16, 17]. С учетом этого предложена ортостатическая концепция формирования диабетической стопы, основанная на роли дистальной ангиогипертензии и артериального спазма в инициации локальных сосудистых нарушений [3]. Результатами дальнейших исследований подтверждено важное значение регионарных факторов в развитии дистального ангиита нижних конечностей, имеющего патогенетическое сходство с тромбангиитом [8].
Наличие ангиитического поражения артерий нижних конечностей у больных СДС ухудшает исходы реваскуляризации дистального артериального русла. Применение даже оптимальных способов хирургической сосудистой пластики в условиях диабетической стопы оказывается недостаточно эффективным [6, 18, 19]. В связи с этим полезен накопленный в клинике госпитальной хирургии АГМУ опыт лечения тромбангиита разработанным под руководством профессора В.Б. Гервазиева [4] методом пролонгированной внутриартериальной лекарственной инфузии с использованием микрокристаллической гидрокортизон-суспензии. По-видимому, повышение устойчивости результатов лечения при диабетической стопе может быть достигнуто путем рационального сочетания артериальной реконструкции и медикаментозной коррекции дистального ангиита нижних конечностей.
Цель исследования - повышение эффективности лечения при ишемической форме синдрома диабетической стопы на основе дистального аутовенозного шунтирования in situ и внутриартериальной лекарственной инфузии, включающей суспензированный гидрокортизон.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 112 больных СДС (115 наблюдений) преимущественно с критической ишемией нижних конечностей, которым в клинике госпитальной хирургии АГМУ (2002-2011 гг.) предпринято дистальное аутовенозное шунтирование in situ или внутриартериальная лекарственная инфузия суспензированного гидрокортизона как самостоятельное лечение или в комбинации. В соответствии с методами оперативно-медикаментозного воздействия выделены 3 клинические группы. В 1-ю группу включено 51 наблюдение СДС, в котором проведена только длительная артериальная инфузия на основе суспензированного гидрокортизона. 2-ю группу составили 50 наблюдений после дистального аутовенозного шунтирования in situ артерий нижних конечностей. В 3-ю группу вошло 14 наблюдений СДС, в которых реконструкцию бедренно-подколенного сегмента дополняли регионарной инфузией суспензированного гидрокортизона. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
Для проведения реконструкции артерий нижних конечностей использовали преимущественно дистальное аутовенозное шунтирование in situ по методике «La Maitre» с сохранением артериовенозных сбросов на бедре (табл. 2).
Длительную артериальную инфузию (ДАИ) осуществляли больным СДС при поражении артерий голеностопного сегмента. Для этого в условиях рентгеноперационной выполняли трансфеморальную селективную катетеризацию магистральных артерий (подвздошных) или аорты с последующим непрерывным введением на протяжении 3-4 сут растворов по следующей схеме (суточное количество): лекарственная смесь №1 - раствор Рингера 400 мл, гидрокортизон суспензия 125 мг, гепарин 10 000 ЕД; смесь №2 - 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл, пентоксифиллин 5 мл, гепарин 10 000 ЕД.
Всем больным проводили коррекцию гликемии под наблюдением эндокринолога, санацию гнойно-деструктивных изменений на стопе, системную антибактериальную терапию. На протяжении 5-7 дней после операции назначали прямые антикоагулянты с последующим переводом на антиагрегантную терапию (кардиомагнил или плавикс 75 мг/сут).
Результаты в отдаленные сроки (до 4 лет) изучены у 56 больных СДС (58 наблюдений) по данным контрольного обследования. Результаты лечения оценивали по разработанным в клинике критериям, учитывающим исходный уровень и степень регресса ишемии, проходимость шунтов [1]. Оценку результатов проходимости шунтов, частоты сохранения конечностей и выживаемости в разные временные отрезки проводили по таблицам жизни Peto, методом кумулятивного анализа Stokes, Darling, Linton [11]. Равенство кумулятивных показателей в сравниваемых группах протестировано логранговым критерием (z). Результаты исследований, обработанные методом вариационной статистики и представленные в виде М±m, сравнивали по критерию Стьюдента (t). Для проведения статистического анализа использовали стандартную программу вычислений Statistica-6 Microsoft Excel.
Результаты и обсуждение
Как показали результаты исследований, в 1-й группе после внутриартериальной лекарственной инфузии, включающей суспензированный гидрокортизон, уменьшение ишемии нижних конечностей наступило у 95,5% больных с дистальными формами поражения (1-й уровень), в том числе при III-IV стадии. Это позволило сохранить им пораженные конечности в течение года (рис. 1).
Во 2-й группе больных СДС со стенотически-окклюзионными изменениями бедренно-подколенного артериального сегмента (2-й уровень) предпринятое дистальное аутовенозное шунтирование in situ в ближайшем послеоперационном периоде (0-30 дней) сопровождалось в 87,5% наблюдений восстановлением магистрального артериального кровотока и уменьшением локальной ишемии. Клинические результаты были преимущественно удовлетворительными - улучшение в пределах исходной степени или хорошими - снижение ишемии на одну степень (табл. 3).
Всего послеоперационные тромбозы шунтов возникли у 10 (20%) больных СДС, все в течение первых суток. В 7 наблюдениях предприняты повторные вмешательства с восстановлением магистрального кровотока в 4 из них. Первичная проходимость шунтов составила 80% (40), вторичная - 88% (44). В 17 (37,8%) из 44 наблюдений при ишемии IV стадии произведена 21 санирующая операция. Высокая ампутация бедра или голени потребовалась в 4 (8%) наблюдениях при ишемии IV стадии. Системные и местные осложнения (флеботромбоз, инфицирование ран, лимфорея) составили по 10%, летальность - 4,2% вследствие острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения в сочетании с массивной тромбоэмболией легочных артерий.
Кумулятивная проходимость аутовенозных шунтов через 6 мес после операции составила 79,8%, через 1 год - 75,4%, через 2 года - 68,8%, через 3 года - 59%, через 4 года - 45,9%, через 5 лет проходимыми были 30,6% шунтов. Наиболее устойчивыми оказались результаты бедренно-переднебольшеберцового шунтирования, после которого 3/
В 3-й группе с целью коррекции дистального ангиита нижних конечностей реконструктивные операции на артериях бедренно-подколенного сегмента дополняли интенсивной лекарственной терапией. ДАИ в 6 наблюдениях проведена в периоперационном периоде (до операции или через 3-4 нед после нее), в остальных - в более отдаленные сроки, причем у 2 больных 2- и 3-кратно.
После реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в этой группе частота послеоперационных тромботических, системных осложнений не превышала аналогичных показателей во 2-й группе. Однако вторичная проходимость шунтов отмечена у 100% больных.
Проведенная после операции инфузия суспензированного гидрокортизона способствовала более полному уменьшению проявлений критической ишемии. В процессе введения препарата местные изменения пораженных конечностей, особенно при ишемии III-IV стадии, были выраженными и проявлялись значительным уменьшением боли на стопе, исчезновением или значительным уменьшением отека, нормализацией окраски кожных покровов. Все пациенты отмечали потепление стоп, уменьшение онемения дистальных отделов нижних конечностей. В результате комплексного лечения у всех больных СДС с ишемией IV стадии отмечены признаки уменьшения выраженности трофических расстройств, а также заживления обширных ран после некрэктомии.
На контрольных ангиограммах после завершения лекарственной инфузии отмечали усиление коллатерального кровотока на оперированной конечности (рис. 2).
Кумулятивная проходимость шунтов через 4 года после комплексного лечения составила 90%, что значимо выше, чем во 2-й группе, в которой внутриартериальную инфузию не проводили (рис. 3).
Итак, с учетом роли локальных механизмов в виде дистальной ортостатической ангиогипертензии и ангиоспазма в развитии диабетической стопы предпринятая регионарная лекарственная терапия больных СДС с использованием суспензированного гидрокортизона показала наибольшую эффективность преимущественно при дистальных формах поражения.
Уменьшение локальной ишемии у данной категории пациентов мы связываем с пролонгированным противовоспалительным воздействием вводимой в артериальное русло суспензии гидрокортизона на дистальный ангиитический процесс в артериях голени и стопы, что улучшает коллатеральный, капиллярный кровоток на пораженной конечности. Недостаточная эффективность регионарной лекарственной микроэмболии у больных с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенного сегмента обусловлена, по нашему мнению, выключением значительного объема артериального русла пораженной конечности и потерей структурных резервов для формирования коллатеральной сети. В этом случае лекарственная смесь не достигает дистальных отделов конечности, не оказывает лечебного воздействия. Это указывает на целесообразность оперативного восстановления магистрального кровотока в бедренно-подколенном сегменте. Выполнение при СДС со 2-м уровнем окклюзии и поражением артерий голени и стопы аутовенозного шунтирования in situ позволило в большинстве наблюдений эффективно восстановить дистальный артериальный кровоток при различной исходной степени артериальной недостаточности. Однако в отдаленном периоде, уже через 2 года, кумулятивная проходимость аутовенозных шунтов снижалась до 68%, через 4 года - до 45%. По этой причине через 4 года сохранить конечности удалось половине больных СДС 2-й группы.
При сопоставлении полученных данных с результатами ранее проведенных нами исследований оказалось, что у больных СДС отдаленные исходы дистального аутовенозного шунтирования in situ артерий нижних конечностей значимо хуже, чем у больных атеросклерозом без диабета с сопоставимым поражением периферических артерий, оперированных аналогичным методом [9]. Выявленную тенденцию, отмеченную и другими авторами [14, 15], мы связываем с прогрессированием основного патологического процесса в сосудистой стенке дистальных артерий нижних конечностей. Включение в комплекс оперативно-медикаментозного воздействия интенсивной лекарственной терапии суспензированным гидрокортизоном, нацеленной на коррекцию ангиитического поражения сосудов голеностопного сегмента, позволяет улучшить отдаленные результаты реконструкции периферических артерий нижних конечностей у больных СДС.
Таким образом, длительная внутриартериальная лекарственная инфузия с использованием суспензированного гидрокортизона позволяет уменьшить критическую ишемию нижних конечностей у 95,5% больных СДС с дистальным поражением артерий (1-й уровень) и достигнуть стойкой ремиссии заболевания в течение года. При окклюзии бедренно-подколенного сегмента (2-й уровень) длительная артериальная инфузия не дает стойкого эффекта, что приводит к высокой ампутации конечностей у 37,5% больных в течение года.
Проведение дистального аутовенозного шунтирования in situ способствует восстановлению магистрального кровотока у 88% больных СДС с сочетанным поражением бедренно-подколенного и голеностопного артериальных сегментов. Однако в отдаленном периоде отмечается недостаточная устойчивость результатов со снижением проходимости шунтов и частоты сохранения нижних конечностей, составившими через 4 года соответственно 45 и 50,9%, что обусловлено дистальным ангиитом артерий голени и стопы.
Комплексное лечение СДС, включающее хирургическую реваскуляризацию бедренно-подколенного сегмента и внутриартериальную инфузию суспензированного гидрокортизона, повышает устойчивость отдаленных результатов операции.