Справедливость фразы «Все новое - хорошо забытое старое» лишний раз подтверждает ситуация с выбором метода индукции в анестезию. До разработки внутривенных препаратов альтернативы ингаляционному вводному наркозу просто не было. По мере появления сначала барбитуратов, затем пропофола ингаляционная индукция, ассоциирующаяся с обязательным возбуждением, раздражающим запахом, чувством удушья и другими отрицательными моментами стала восприниматься анестезиологами общей практики как кошмарное прошлое. С внедрением в клиническую практику севофлурана ситуация изменилась, так как данный препарат [2]:

- хорошо переносится (в том числе, курильщиками и астматиками);

- снижает реакцию на интубацию трахеи и установку ларингеальной маски;

- уменьшает сопротивление дыханию;

- снижает общее легочное сопротивление;

- позволяет быстро изменять глубину анестезии;

- обеспечивает стабильные показатели гемодинамики;

- оказывает минимальное влияние на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный выброс.

Особо хотелось бы подчеркнуть такие важные для индукции свойства севофлурана, как легкая управляемость и обратимость эффекта, простота процедуры, возможность интубации трахеи без мышечных релаксантов [2, 10].

Ранее нами было проведено сравнение ингаляционной индукции севофлураном и внутривенной анестезии пропофолом в амбулаторной хирургии [4], в результате которого установлено, что первая лишь незначительно уступает по скорости наступления эффекта и создания благоприятных условий для установки ларингеальной маски, зато редко вызывает апноэ. Больные высказали большую удовлетворенность обоими вариантами вводной анестезии. В результате был сделан вывод о предпочтительном использовании ингаляционной индукции севофлураном, когда план проведения анестезии предусматривает сохранение спонтанного дыхания.

В настоящей работе изучены особенности ингаляционной индукции в анестезию в ситуациях, предусматривающих интубацию трахеи.

Исследование эффективности, безопасности и целесообразности различных вариантов вводного наркоза проводили в группе больных I-III классов (по классификации ASA), которым в дальнейшем предполагалось выполнение длительной операции в условиях эндотрахеальной анестезии.

Единственным ограничением для включения в исследование являлся физический статус больных, соответствующий IV классу по ASA и выше. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен на рис. 1.

Во всех группах использовали стандартную премедикацию: за 30-40 мин до операции внутримышечно вводили дормикум в дозе 0,1 мг/кг.

В зависимости от метода вводного наркоза больные в случайном порядке (программа генерации случайных чисел) были разделены на 4 группы.

1-я группа (n=63): стандартная внутривенная методика на основе пропофола и фентанила [3]. После введения нимбекса в дозе 0,15 мг/кг под контролем нервно-мышечного проведения с помощью прибора TOF-Wacth («Organon», Нидерланды) интубировали трахею.

Анестезию поддерживали методом дозированной инфузии пропофола со скоростью 5,8±0,6 мг/кг·ч. Фентанил в дозе 50-100 мкг вводили при появлении признаков неадекватной аналгезии.

2-я группа (n=56): комбинированная методика (ингаляционная севофлураном + внутривенная фентанилом индукция, интубация на фоне тотальной миоплегии). Плотно фиксировали маску наркозно-дыхательного аппарата на лице больного, испаритель севофлурана устанавливали на отметке

8 об.%, просили больного сделать несколько глубоких вдохов. После потери сознания вводили фентанил (в дозе 2 мкг/кг) и нимбекс (в дозе 0,15 мг/кг) и под контролем нервно-мышечного проведения интубировали трахею. Анестезию поддерживали ингаляцией севофлурана в дозе 1,3±0,3 МАК (минимальная альвеолярная концентрация) и введением фентанила (50-100 мкг).

3-я группа (n=47): ингаляционная индукция, интубация без использования мышечных релаксантов. Отличие от 2-й группы заключалось в том, что интубацию трахеи проводили на фоне сохраненного спонтанного дыхания. Поддержание анестезии также (без крайней необходимости) исключало применение мышечных релаксантов [8].

4-я группа (n=45): продленная ингаляционная индукция с интубацией без использования мышечных релаксантов. Отличие от 3-й группы заключалось в продленной до 7-9 мин экспозиции перед интубацией трахеи.

Во всех группах использовали наркозно-дыхательный комплекс Fabius GS + («Drager», Германия).

Всем больным проводили мониторинг:

- ЭКГ с подсчетом ЧСС;

- АД неинвазивным методом;

- SpO2 с пульсоксиметрической кривой;

- объема вдоха/выдоха;

- FiO2 (концентрация O2 во вдыхаемом воздухе);

- EtCO2 (концентрация CO2 в выдыхаемом воздухе);

- частоты дыхания;

- герметичности дыхательного контура;

- биспектрального индекса (BIS);

- содержания севорана в свежей газово-наркотической смеси, в альвеолярном газе и в конце выдоха.

Сравнение методик вводной анестезии проводили по следующим критериям:

- время до потери сознания (в с);

- время до снижения BIS ниже 40 ед.;

- время наступления условий, благоприятных для интубации трахеи (в с);

- процент наблюдений с отличными, хорошими и удовлетворительными условиями для интубации трахеи;

- нежелательные эффекты (количество больных в процентах по отношению ко всем больным в данной группе);

- возбуждение;

- кашель.

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с вычислением t-критерия Стьюдента.

Время до утраты сознания во всех сравниваемых группах достоверно не различалось (см. таблицу).

Однако время до снижения BIS ниже 40 ед. существенно различалось в зависимости от методики: если при внутривенной индукции на это требовалось чуть более 1 мин, то при ингаляционной индукции - не менее 4 мин.

Следует пояснить, из каких составляющих складываются данные, приведенные в следующей графе: 204 с в 1-й группе - это время до потери сознания (около 40 с) + время, необходимое для развития эффекта нимбекса (2-3 мин). Последний интервал определяли по снижению показателя TOF-Wacth до 20-30% исходных значений в соответствии со стандартной процедурой [11, 18].

Во 2-й группе мы несколько модифицировали обычно рекомендуемую ингаляционную методику. Учитывая стадийность и предсказуемость эффекта севофлурана, мы не стали ожидать снижения уровня BIS до 40 ед., а вводили нимбекс через 20-30 с после утраты больным сознания. Таким образом, период до интубации трахеи представлял собой не сумму показателей в графах 2 и 3 (см. таблицу), а длительность единого процесса: достижения необходимой глубины анестезии и развития нервно-мышечного блока. В связи с этим изучаемый показатель, хотя и различался в сравниваемых группах, но не так существенно, как можно было ожидать. Предваряя возможные сомнения, укажем, что время введения нимбекса во 2-й группе соответствовало уровню BIS не более 60 ед., что по имеющейся классификации [16] соответствует глубокой седации и приближается к уровню, достаточному для защиты от хирургического воздействия. Таким образом, возможные опасения о некомфортных ощущениях больного следует признать необоснованными.

В 3-й группе время интубации трахеи определяли по уровню BIS и Etanesth (концентрация анестетика в выдыхаемом воздухе), а полученный результат мало отличался от соответствующего показателя у больных 1-й и 2-й групп.

На рис. 2

При проведении интубации трахеи на фоне сохраненного спонтанного дыхания у больных 3-й группы уменьшилось количество отличных и возросло количество удовлетворительных оценок. В единственной 3-й группе у 7% больных условия для интубации трахеи признаны неудовлетворительными. Подобный результат никак нельзя назвать положительным и рекомендовать данный метод в рутинную практику. Однако, анализируя полученные результаты, мы заподозрили, что неубедительные данные о возможности интубации трахеи в 3-й группе больных могут быть связаны не с малой эффективностью методики, а с недостаточной экспозицией до начала манипуляции. Хотя показатели BIS (40 ед. и ниже) и Etanesth (1,0-1,3 МАК), казалось бы, свидетельствовали об обратном, было обращено внимание на то, что в момент интубации обсуждаемый показатель (BIS) увеличивался до 60 ед. и более. Экспозиция была увеличена до 7-8-9 мин (в 4-й группе). На 8-й минуте BIS перестал реагировать на интубацию трахеи (рис. 3).

Нa рис. 4

Вместе с тем полученный результат породил и новые сомнения. Если для создания оптимальных условий для интубации трахеи требуется не просто достижение уровня BIS ниже 40 ед., а еще и экспозиция в течение 7-8 мин, то что же происходит в момент «быстрой» интубации на фоне тотальной миоплегии?

Мы провели исследование изменений BIS непосредственно перед и сразу после интубации трахеи в 1-й и 2-й группах. Полученные данные представлены на рис. 5.

И, наконец, не оправдались наши опасения. Более продолжительная по времени ингаляционная индукция гарантировала и более эффективный уровень защиты.

Итак, ингаляционная индукция севофлураном уступает тотальной внутривенной анестезии по времени, затрачиваемому на выполнение процедуры. Использование специального приема введения мышечного релаксанта до полной реализации эффекта индукции делает эту разницу едва заметной. Данные мониторинга BIS позволяют отвергнуть возможные возражения против выполнения данного приема.

Конечно, если использовать мышечные релаксанты с более коротким периодом насыщения, например эсмерон, то и результаты, наверное, были бы несколько иными. Можно предположить, что продолжительность индукции уменьшилась бы на 1-2 мин в обеих группах, в которых использовали мышечные релаксанты. Клиническая значимость подобного ускорения, на наш взгляд, минимальна, если не сомнительна.

Что уж говорить о препаратах группы сукцинилхолина! Впрочем, последние не рекомендуются современными руководствами даже для однократного применения в период вводного наркоза [9, 15].

Выполнение интубации трахеи без применения мышечных релаксантов в сроки до 7 мин не создает оптимальных условий для манипуляции. По-видимому, снижение BIS до, казалось бы, безопасных значений и увеличение концентрации севорана в конце выдоха более 2 об.% не является гарантией эффективного уровня анестезии. Ранее при разработке основных принципов ингаляционной анестезии указывалось, что для насыщения анестетиком требуется от 8 до 12 мин [7]. Это время необходимо для перераспределения препарата в организме и создания насыщающей концентрации в ЦНС. Учитывая данные изменения BIS, полученные во 2-й группе больных, можно предположить, что эти 7-8 мин необходимы для развития аналгезии. Действительно, мышечные релаксанты не влияют на степень угнетения сознания и аналгезию. Но тогда единственным отличием в сравниваемых группах является применение/исключение фентанила, т.е.

4 мин достаточно для обеспечения эффективного угнетения сознания, но недостаточно для развития полноценной аналгезии!

Известно, что гипнотический и анальгетический эффекты севофлурана реализуются через тормозные влияния на различные отделы ЦНС [3]. По-видимому, для развития анальгетического эффекта необходимо и более продолжительное время, т.е. гипнотический эффект достигает максимума через 3-4 мин, а анальгетический - через 7-9 мин.

Показателю BIS в период индукции, по-видимому, можно доверять не вполне. Он отражает процесс угнетения ЦНС, но не в состоянии предсказать реакцию на ноцицептивную стимуляцию. Вопрос разграничения понятий «глубина» и «адекватность» анестезии обсуждался нами ранее [5], и мы не станем возвращаться к нему в настоящей публикации. Констатируем лишь, что для проведения интубации трахеи без мышечных релаксантов при сохраненном спонтанном дыхании требуется от 7 до 9 мин. Это на 4-6 мин больше, чем занимает внутривенная индукция на основе пропофола и фентанила. Лишнее время - это хорошо или плохо?

С одной стороны, чем короче вводный наркоз, тем лучше. Мы и ценим внутривенную индукцию за скорость наступления эффекта. Это позволяет экономить время и ... все. То есть получается, что для нас имеют значение лишние 4-6 мин при общей продолжительности анестезии 180 минут и более? Неубедительно.

С другой стороны, плавная (в течение 7-9 мин) ингаляционная индукция в случае наступления неблагоприятных событий всегда позволяет не только остановиться, но и быстрее пробудить больного. Она более управляема в силу причин, описанных нами ранее [4]. Таким образом, введение расчетной дозы гипнотика ставит нас в ситуацию, когда мы пассивно ждем, к каким прямым и побочным эффектам приведет эта манипуляция, тогда как при ингаляционной индукции анестезиолог является хозяином положения, так как в значительно большей степени способен повлиять на ход событий. И, наконец, добавьте ко всему этому отсутствие доказанных случаев аллергической реакции на севофлуран.

За последнее время повысился интерес анестезиологов к проблеме анестетического прекондиционирования: в настоящее время практически не вызывает сомнения тезис о кардиопротекторном эффекте севофлурана [12, 14]. Клиническая эффективность данного феномена активно изучается в кардиоанестезиологии [1, 17] и некардиальной хирургии у больных с высоким риском развития кардиальных осложнений [6]. Использование большинства внутривенных препаратов отменяет эффект анестетического прекондиционирования; таким образом, рассчитывать на реализацию защитного эффекта ингаляционного анестетика можно только при использовании методики ингаляционной индукции и поддержания анестезии [13, 19].

Технически ингаляционная индукция не намного сложнее внутривенной, если только речь не идет о, например, переполненном желудке в ургентной хирургии.

У современной ингаляционной индукции севофлураном гораздо больше шансов стать рутинной процедурой в плановой хирургии, чем у тотальной внутривенной анестезии. Помехи? Прежде всего сложившиеся стереотипы: большинство ныне работающих анестезиологов знают о вводной ингаляционной анестезии только из учебников. А в них индукция севофлураном еще не описана, так как по сей день не определены и показания к ее применению. Описание индукции галотаном справедливо создает не самую радужную картину. Изофлуран из-за присущих ему физико-химических свойств и особенностей фармакокинетики малопригоден для индукции. И, не имея навыков проведения ингаляционной индукции, анестезиологи не стремятся овладеть ею, так как не видят преимуществ от внедрения метода. Да, ингаляционная индукция требует большего времени, но в этом и ее преимущество, так как она более управляема и предсказуема, а следовательно, безопасна.

Таким образом, переход на ингаляционную индукцию требует от анестезиолога определенной гибкости мышления (отказ от стереотипов) и короткого периода освоения. После этого комбинированная индукция может стать стандартным методом индукции в анестезию. Относительным противопоказанием к ингаляционной индукции является переполненный желудок в ургентной ситуации. При этом следует выбрать быструю индукцию на основе пропофола.

Мы убеждены, что ингаляционная индукция (с последующим введением фентанила и мышечных релаксантов) должна стать рутинной процедурой в плановой анестезиологии.

Показания к применению ингаляционной индукции без использования опиоидов и мышечных релаксантов: предполагаемая трудная интубация, аллергия в анамнезе, последующее поддержание анестезии с сохраненным спонтанным дыханием.