Заживление гнойных или вяло заживающих ран у больных характеризуется нарушением синхронизации фаз воспаления и регенерации, что проявляется пролонгированием воспалительных изменений. При этом угнетается макрофагальная реакция, отмечаются расстройства системы микроциркуляции и происходит торможение процессов репарации. Проблема создания новых высокоэффективных препаратов, стимулирующих процесс заживления гнойных ран, остается актуальной, несмотря на постоянный поиск новых методов лечения больных с гнойной хирургической инфекцией и ее профилактики. Современная методология лечения ран основана на направленном применении препаратов с заданным воздействием на раневой процесс в определенной фазе раневого процесса, в связи с чем появились определенные стандарты лечения разных видов ран [1, 2, 5, 8, 9]. Эффективность указанной методологии в значительной степени определяется наличием спектра качественных высокоэффективных препаратов, научно обоснованными данными, касающимися механизма воздействия препаратов на ткани раны. Создание современных препаратов для местного лечения ран на всех этапах комплексного лечения дает возможность сократить сроки системной антимикробной терапии. В клинической практике применяются различные комплексные соединения с йодом, которые отличает высокая активность в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, грибов, простейших, трепонем, некоторых вирусов [1-3, 8]. Эффективным препаратом для лечения больных с гнойными ранами, трофическими язвами, пролежнями, инфицированными ожогами является мазь «Бетадин». Основное действующее вещество мази (повидон-йод) обладает антисептическим и дезинфицирующим свойствами [1, 3-6, 8, 11]. Антимикробное действие препарата основано на повреждении йодом клеточной стенки патогенных микроорганизмов.

В состав 3% мази «Стелланин-ПЭГ» (далее мазь «Стелланин») включен оригинальный препарат 1,3-диэтилбензимидазолия трийодид. Доклинические исследования этой мази выявили ее выраженное противомикробное, противогрибковое и противовирусное действие.

Бактерицидный эффект препарата обусловлен входящим в его состав активным йодом, который инактивирует белки бактериальной стенки и ферментные белки бактерий, оказывая тем самым бактерицидное действие на микроорганизмы. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского проведено исследование эффективности препарата.

В рамках проведенного исследования была поставлена цель - изучить и сравнить эффективность и механизмы влияния мазей «Стелланин» и «Бетадин» на регуляцию репаративных процессов в ране.

Для лечения гнойных ран различного генеза у 82 больных (основная группа) применяли мазь «Стелланин», у 30 (группа сравнения) - мазь «Бетадин». У всех обследованных больных был изучен качественный и количественный состав микрофлоры. У 18 больных проведено морфологическое (свето- и электронно-микроскопическое) исследование образцов ткани гнойной раны. Исследование проводили до и на 3, 5 и 8-е сутки лечения мазями «Бетадин» и «Стелланин». Кусочки ткани для электронно-микроскопического исследования фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида, в 1% растворе ОsO4 и заключали в смесь аралдитовых смол. Ультратонкие срезы контрастировали цитратом свинца и изучали в электронном микроскопе фирмы JEOL (Япония) JEM 100CX в трансмиссионном режиме при ускоряющем напряжении 80 кВ. На всех сроках исследования подсчитывали количество полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), макрофагов, фибробластов и сосудов.

Микробную активность оценивали по следующим критериям:

- зона задержки роста диаметром до 10 мм или ее отсутствие указывает на то, что микроорганизмы не чувствительны к внесенному в лунку препарату;

- зона задержки роста диаметром 11-15 мм указывает на малую чувствительность культуры;

- зона задержки роста диаметром 15-25 мм рассматривается как показатель чувствительности микроорганизмов;

- зона задержки роста диаметром выше 25 мм свидетельствует о высокой чувствительности микробов.

Полученные данные были обработаны с помощью программы Statistica 6.1. Статистическую проверку степени достоверности полученных результатов осуществляли путем вычисления критериев Стьюдента (t). Количественные признаки предварительно исследовали на нормальность распределения. Различия считали достоверными при значении р<0,05. Результаты представлены в виде средних значений (M±m).

Антимикробная активность мази «Стелланин» по отношению к грамотрицательной флоре по критериям оценки довольно высокая (см. таблицу).

Полученные данные показывают, что мазь «Стелланин» обладает более высокой антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, чем мазь «Бетадин».

Данные динамики качественного и количественного состава микрофлоры ран полностью коррелировали с динамикой показателей цитологического исследования раневых отпечатков, выполненного у 10 больных в каждой группе.

У больных сравниваемых групп исходным был воспалительный тип цитограммы. В процессе лечения в основной группе клеточный состав мазков на 5-7-е сутки начинал смещаться в сторону регенераторных типов цитологической картины. На 7-10-е сутки лечения в препаратах наблюдали снижение количества клеток продуктивного воспаления в результате активного процесса эпителизации, что подтверждалось появлением молодых эпидермоцитов. К концу лечения (в среднем к 10-м суткам) в цитограммах отпечатков ран наблюдали картину, характерную для активного процесса регенерации, о чем свидетельствовало преобладание фибробластов (рис. 1).

Во всех наблюдениях фагоцитоз флоры был завершенным, с внутриклеточным содержанием поглощенных микроорганизмов, что указывало на неосложненное течение процесса заживления. Ни в одном отпечатке не было признаков развития аутоиммунной реакции в ответ на применение мази «Стелланин».

При морфологическом исследовании у большинства больных уже на 1-3-и сутки лечения под повязками с мазью «Стелланин» в ранах значительно уменьшилось количество гнойного отделяемого, сократилась зона воспалительной инфильтрации краев ран, гиперемии (рис. 2, а).

С уменьшением количества ПМЯЛ происходит замена нейтрофильного пула в очаге мононуклеарными фагоцитами и процесс заживления ран вступает в фазу репарации [7].

Макрофаги вырабатывают регуляторные и эффекторные цитокины, которые вызывают миграцию, пролиферацию и дифференциацию в ране клеток, обеспечивающих заживление. Макрофаги с преимущественно фагоцитарной функцией преобладали в ранах у больных обеих групп и выполняли свою основную функцию - очищение ран от клеточного детрита. При лечении ран мазью «Стелланин» среднее количество макрофагов на 3-и сутки составляло 6,4±0,2, на 5-е сутки достигало максимального значения - 6,9±0,2 и снижалось на 8-е сутки. При использовании мази «Бетадин» количество макрофагов на 3-и и 5-е сутки лечения было несколько ниже - 5,2±0,3 и 5,8±0,3 соответственно (р<0,05), чем при лечении мазью «Стелланин», а максимальное значение (6,2±0,3) достигалось на 8-е сутки. При лечении гнойных ран мазью «Стелланин» отмечали не только большее количество макрофагов, но и более выраженную активацию фагоцитарной функции клеток, на что указывали большое количество везикул и мультивезикулярных телец, всевозможные гранулы, овальные глобулы липидного происхождения, миелиноподобные включения, фагосомы и гетерофаголизосомы с фагоцитированным материалом. Эффективное и раннее очищение ран от микробного и клеточного детрита приводит к интенсификации функциональной и пролиферативной активности клеток грануляционной ткани.

На 3-и сутки лечения мазью «Стелланин» в области дна ран формировалась грануляционная ткань. Фибробласты находились в различном функциональном состоянии - в основном это были молодые клетки с высоким уровнем обменных процессов, способные к делению, были и зрелые клетки, синтезирующие коллаген, имеющие веретенообразную форму и хорошо развитую гранулярную цитоплазматическую сеть. Среднее количество фибробластов в поле зрения при лечении ран мазью «Стелланин» составило 7,3±0,2, при лечении мазью «Бетадин» - 6,3±0,2 (р<0,05). На 5-е сутки лечения мазью «Стелланин» дефекты были заполнены грануляционной тканью, степень зрелости которой повышалась от поверхности раны ко дну. В ране появлялись миофибробласты, ответственные за контракцию раны; фиброциты - функционально неактивные фибробласты (рис. 3).

При лечении ран мазью «Бетадин» стимулирующий эффект выражен слабее, более длительная воспалительная стадия приводит к позднему созреванию грануляционной ткани. Лишь на 8-е сутки исследования созревающая грануляционная ткань заполняла раневой дефект. Максимальное количество фибробластов в поле зрения при использовании мазей «Стелланин» и «Бетадин» определяли на 8-е сутки лечения, оно составляло 10,1±0,3 и 8,2±0,3 соответственно (р<0,05). Степень зрелости грануляционной ткани на 8-е сутки при лечении ран мазью «Стелланин» была несколько выше, чем при лечении мазью «Бетадин».

Динамика количества сосудов и фибробластов была одинаковой в обеих группах больных. Максимальное количество сосудов при лечении мазью «Стелланин» отмечали на 5-е сутки (2,6±0,1 в поле зрения), а при лечении мазью «Бетадин» - на 8-е сутки (1,8±0,2). Синхронизация этих количественных показателей может рассматриваться как результат общего стимулирующего влияния йодсодержащих мазей, а также как результат гистогенетической связи фибробластов и мелких сосудов грануляционной ткани [10].

Результатом применения мази «Стелланин» явилось формирование на 8-е сутки лечения в вяло заживающих гнойных ранах зрелой грануляционной ткани с признаками краевой эпителизации (рис. 4).

Таким образом, йодсодержащие мази эффективны с первых дней применения, проявляют высокую антимикробную активность. 3% мазь «Стелланин» при лечении гнойных ран уменьшает местные воспалительные изменения, активизируя нейтрофильные лейкоциты и макрофаги. При этом нормализуется система микроциркуляции, уменьшается отек ткани. Полноценное очищение ран при лечении 3% мазью «Стелланин-ПЭГ» улучшает их состояние, стимулируя процессы регенерации, что приводит к интенсификации пролиферативной и функциональной активности клеток грануляционной ткани. Клинические, морфологические и цитологические данные свидетельствуют о сокращении сроков купирования гнойного процесса, что приводит к более ранней (по сравнению с использованием мази «Бетадин») эпителизации ран.