Аномалии развития мочеполовой системы составляют 30% всех врожденных пороков. К ним относится аплазия (агенезия) почки (АпП), встречающаяся в 0,05% наблюдений, соотношение мужчин и женщин с этим пороком составляет 1:3. Как правило, клинически АпП ничем себя не проявляет и обнаруживается в основном лишь при заболевании единственной почки [2].
Аневризма почечной артерии (АПА) является локальным расширением просвета сосуда более чем вдвое по сравнению с нормальным диаметром; по данным зарубежных исследователей, ее частота в популяции составляет 0,09% [4, 6]. Этиология расширения почечных артерий связана с дистрофическими изменениями в стенке сосуда и может быть проявлением атеросклероза, фиброзно-мышечной дисплазии, травмы (в том числе ятрогенной) и разнообразных воспалительных изменений. По локализации АПА делятся на устьевые, стволовые, бифуркационные, ветвей первого и второго порядка и внутриорганные [1]. Соответственно чем более дистально расположена АПА, тем реконструктивная операция технически сложнее.
Представляем наблюдение хирургического лечения больной с АПА единственной почки.
Больная У., 49 лет, поступила в отделение хирургии аорты УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 04.12.12 в удовлетворительном состоянии по поводу аневризмы левой почечной артерии единственной почки.
Предъявляла жалобы на тянущие боли в левой поясничной области.
Считает себя больной с 2011 г., когда впервые появились тянущие боли в левой поясничной области. К врачу не обращалась и не лечилась. В конце октября 2012 г. обратилась к терапевту по месту жительства. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости была заподозрена АпП. Рекомендована и проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с ангиоконтрастированием. Выявлены признаки тромбированной аневризмы сегментарной ветви почечной артерии единственной левой почки. Больная госпитализирована в отделение хирургии аорты УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Проведено обследование. Данные УЗИ органов брюшной полости: АпП. При МСКТ органов брюшной полости правая почка не визуализирована. Левая почка размером 136×66×54 мм с четкими контурами, толщина паренхимы 17 мм (см. рисунок, а).
17.12 больная оперирована. Под эндотрахеальным наркозом выполнена люмботомия слева. Вскрыта левая плевральная полость. Диафрагма рассечена на протяжении 5 см. Выделена левая почечная артерия. При ревизии на передней поверхности бифуркации левой почечной артерии выявлена овоидной формы аневризма размером 2×3 см. Выделены артерия нижнего переднего сегмента и артерия нижнего сегмента. Аневризма интимно сращена с лоханкой и паренхимой почки. Сращения разделены. Пережаты почечная артерия, артерии нижнего сегмента и нижнего переднего сегмента. Произведена аневризмотомия. Стенки аневризмы кальцинированы и уплотнены. Выполнена резекция аневризмы левой почечной артерии и эндартерэктомия из устьев артерии нижнего сегмента, артерии нижнего переднего сегмента и передней почечной артерии слева. Произведена пластика трифуркации левой почечной артерии нитью пролен 6/0. Зажимы сняты, пущен кровоток. Профилактика воздушной и материальной эмболии. Пульсация реконструированной артерии отчетливая. Послеоперационная рана ушита после дренирования забрюшинной клетчатки и левой плевральной полости. Длительность ишемии почки составила 20 мин, кровопотеря - 250 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 10-е сутки после операции.
Контрольная МСКТ: артерии в области реконструкции проходимы (см. рисунок, б).
Наличие АПА любой локализации служит показанием к хирургическому лечению [1, 2]. В нашем наблюдении риск послеоперационных ренальных осложнений увеличивался за счет АпП. Основным способом профилактики ишемического повреждения оперируемой почки является уменьшение времени пережатия почечных сосудов (не более 30-40 мин) [1]. У больных с подобным дистальным расположением аневризматического расширения большую проблему для хирурга может представлять доступ к АПА. Для удобства доступа в нашем наблюдении стандартная люмботомия была расширена за счет частичной френотомии, что дало возможность более «комфортной» работы в операционном поле. Метод реконструкции почечных артерий определяется в зависимости от локализации аневризмы и ее размера. Если аневризма располагается на бифуркации почечной артерии, считаем идеальным выполнение резекции аневризмы с пластикой бифуркации оставшимися тканями сегментарных артерий [2], что и было сделано в представленном наблюдении. В настоящее время в связи с активным развитием эндоваскулярной хирургии и возможностью эндоваскулярной эмболизации аневризм мелких сосудов ведутся дискуссии относительно выбора способа лечения больных. Ряд зарубежных авторов считают, что эндоваскулярная эмболизация как методика выбора может применяться при лечении больных с мешотчатыми аневризмами почечных артерий с тонкой шейкой, а также с внутрипочечными артериальными и артериовенозными аневризмами [3-5]. При определении тактики лечения представленной больной мы основывались на данных МСКТ, которые свидетельствовали о признаках компрессии лоханочно-мочеточникового сегмента, что явилось противопоказанием к стентированию. Адекватный выбор хирургической тактики, минимальная длительность ишемии почки при хирургическом вмешательстве по поводу сложных патологических изменений сосудов позволили в короткие сроки полностью реабилитировать и вернуть пациентку к привычному образу жизни.