Частота возникновения послеоперационных грыж после хирургических вмешательств, выполненных из срединного доступа, колеблется от 5 до 14% [3, 4], а после вмешательств из боковых доступов достигает 49% [1]. Послеоперационные грыжи резко снижают качество жизни, отрицательно сказываются на физическом, психологическом и социально-экономическом состоянии пациентов. Повторное хирургическое лечение больных представляет не только медицинскую, но и социальную проблему ввиду сложности повторных операций и больших экономических затрат [5, 8].

В связи с этим особую актуальность приобретает профилактика послеоперационных вентральных грыж. Одним из самых новых, но недостаточно изученных способов профилактики является использование сетчатых эндопротезов при первичном закрытии раны брюшной стенки [2, 10]. Большинство хирургов России сдержанно относятся к этому направлению, считая, что основными причинами развития послеоперационных грыж являются дефекты оперативной техники при ушивании брюшной стенки или раневые гнойные осложнения. Вместе с тем проведенные ранее единичные исследования анатомо-функционального состояния брюшной стенки до оперативных вмешательств показали, что частота развития послеоперационных грыж находится в прямой зависимости от степени ее недостаточности [6, 7, 9]. Однако до настоящего времени не изучена динамика состояния брюшной стенки после операций на органах брюшной полости, что не позволяет патогенетически подтвердить необходимость ее превентивного протезирования.

Мы поставили цель - изучить динамику состояния брюшной стенки до и после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Проведен анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения 180 больных, которым в 2009-2011 гг. в хирургическом отделении Городской больницы скорой медицинской помощи Курска выполнены операции на органах брюшной полости. Мужчин было 67 (37,2%), женщин - 113 (62,8%). Возраст больных колебался от 38 до 72 лет. Всем больным производили широкую срединную лапаротомию, после выполнения которой наиболее часто образуются грыжи. Из исследования были исключены лица, имевшие раневые гнойные осложнения.

При поступлении больным выполняли лабораторное и инструментальное обследование по диагностической программе соответствующего заболевания. Анатомо-функциональное состояние брюшной стенки изучали в два этапа. На первом этапе при клиническом обследовании больного выявляли признаки деформации брюшной стенки: дряблость, птоз живота с наличием надлобково-паховой складки в виде фартука, куполообразный живот с выраженным диастазом прямых мышц, пупочную грыжу, степень уменьшения окружности живота при напряжении брюшного пресса. На втором этапе проводили ультразвуковое исследование брюшной стенки, во время которого определяли толщину и структуру подкожной жировой клетчатки, ширину белой и спигелевой линий живота, эхоструктуру, толщину, ширину, степень сужения и утолщения мышц живота при их напряжении.

На основании результатов обследования больные были разделены на 3 группы по 60 человек в каждой. 1-ю группу составили пациенты, у которых не было выявлено клинических и ультразвуковых нарушений, 2-ю - больные с легкой степенью, 3-ю - больные с тяжелой степенью анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. Группы были сопоставимы по этиологии заболевания, половому и возрастному составу, сопутствующим заболеваниям и длине операционного разреза брюшной стенки. Во всех группах производили послойное ушивание брюшной стенки. В 1-й группе для ушивания апоневроза использовали узловые лавсановые швы. Во 2-й группе у 54 больных апоневроз ушивали с помощью непрерывного полипропиленового шва, у 6 больных с диастазом и пупочной грыжей произведено первичное укрепление брюшной стенки дубликатурой апоневроза. В 3-й группе у 26 больных для ушивания апоневроза использовали непрерывный полипропиленовый шов. Из 34 больных с наличием диастаза прямых мышц живота и пупочной грыжи у 23 создавали дубликатуру апоневроза, у 11 применяли погружные двух­этажные швы апоневроза.

Результаты клинического изучения состояния брюшной стенки у больных представлены в табл. 1.

У больных 1-й группы живот был обычных размеров, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, ее толщина не превышала 3 см. Боковая поверхность туловища была довольно плотно подтянута, талия сохранена. Центрально расположенные ткани живота не напряжены, имеют мягкую выпуклость в подчревной и мягкую вогнутость в надчревной областях. Между краями прямых мышц в надчревной области определяется срединный желобок. При пальпации брюшная стенка эластична, ее мышцы хорошо сокращаются. Деформации живота нет. При напряжении брюшного пресса окружность живота уменьшается более чем на ⅕ своего размера, что расценивалось как хороший результат.

У больных 2-й группы живот был умеренно увеличен в размерах, подкожная жировая клетчатка развита избыточно, толщиной от 3 до 6 см. Боковая поверхность туловища слабо подтянута, талия не выражена. Центрально расположенные ткани брюшной стенки несколько напряжены, выпуклость в подчревной области умеренно выражена, вогнутости в надчревной области нет. Срединный желобок между прямыми мышцами не определяется. При пальпации брюшная стенка мало эластична, мышечная сократимость снижена. При напряжении брюшного пресса окружность живота уменьшается менее чем на ⅕, что расценивалось как удовлетворительный результат. Хотя те или иные деформации брюшной стенки выявлены у всех больных, они не были сочетанными. Для женщин были характерны послеродовая дряблость и умеренный птоз живота, однако ширина надлобково-паховой складки в виде фартука не превышала 10 см, т.е. была умеренно выражена. Для мужчин был характерен куполообразный живот, но диастаз прямых мышц живота не превышал 3 см, что позволяло в достаточной степени уменьшить объем живота при напряжении брюшного пресса.

У больных 3-й группы живот был значительно увеличен в размерах за счет избыточного развития подкожной жировой клетчатки, толщина которой превышала 6 см. Боковая поверхность туловища не подтянута, талия отсутствовала. Центрально расположенные ткани брюшной стенки дряблые, кожа растянута, что в вертикальном положении больного проявлялось отвисанием живота. При пальпации брюшная стенка не эластична, сократимость мышц практически отсутствует. При напряжении брюшного пресса окружность живота не уменьшается (неудовлетворительный результат). Деформация брюшной стенки была сочетанной: дряблость сочеталась с птозом или куполообразным животом. При этом ширина «фартука» превышала 10 см, а диастаз прямых мышц - 3 см. Подкожная жировая складка распространялась на поясничную область и сочеталась со складками на задненаружных поверхностях грудной клетки.

Результаты ультразвукового исследования брюшной стенки у больных представлены в табл. 2.

В 1-й группе не выявлено структурных изменений брюшной стенки.

У больных 2-й и 3-й групп обнаружено поражение всех слоев брюшной стенки: кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, мышц. Кожа становится дряблой, истонченной. Подкожная жировая клетчатка утолщается, в ней развивается соединительная ткань, что приводит к изменению ее структуры, которая из однородной становится дольчатой. Апоневротический слой истончается, структура его становится неоднородной. Ширина белой и спигелевой линий живота увеличивается в 2 раза при легкой и в 4 раза при тяжелой степени анатомо-функциональной недостаточности. Происходит истончение и расширение мышечного слоя брюшной стенки в 1,5 раза при легкой и в 2 раза при тяжелой степени поражения с уменьшением степени сужения и утолщения мышц при напряжении соответственно в 2,5 и 3,5 раза. Структура мышечного слоя теряет однородность, эхогенность повышается вследствие жирового и соединительнотканного перерождения. Нами выявлены следующие критические параметры, свидетельствующие об анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки: подкожная жировая клетчатка неоднородной структуры, с наличием соединительнотканных включений, толщиной 5,2±0,4 см; ширина белой линии живота 2,2±0,09 см; прямые мышцы живота неоднородной эхоструктуры, с повышенной эхогенностью, толщиной 1,35±0,04 см, шириной 11,76±0,1 см, с сократимостью при напряжении 20,7±1,0% исходной величины; ширина спигелевой линии 0,5±0,04 см; широкие мышцы боковой стенки живота неоднородной структуры, с повышенной эхогенностью, толщиной 1,3±0,1 см, с сократимостью 20,3±1% исходной величины.

Динамика клинических показателей анатомо-функционального состояния брюшной стенки после оперативных вмешательств представлена в табл. 3.

При клиническом обследовании через 6 мес после операции у 15 (20%) больных 1-й группы выявлены единичные деформации брюшной стенки, что негативно сказалось на ее функциональном состоянии, которое стало вместо хорошего удовлетворительным. У остальных 45 (80%) больных этой группы состояние брюшного пресса оставалось хорошим. Послеоперационных грыж не обнаружено.

У больных 2-й группы анатомо-функциональная недостаточность брюшной стенки прогрессировала. Так, частота дряблости увеличилась на 3,3%, птоза - на 11,6%, куполообразной формы живота - на 3,3%, диастаза прямых мышц - на 6,6%, пупочной грыжи - на 5%. Ни у одного больного не выявлено хорошего состояния брюшного пресса. Число больных с удовлетворительным состоянием последнего уменьшилось на 11,6%, с неудовлетворительным возросло на 15,3%. В этой группе у 2 (3,3%) больных обнаружили послеоперационные грыжи.

Прогрессирование анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки у больных 3-й группы было резко выраженным. У всех пациентов сохранялась ее дряблость, частота птоза увеличилась на 31,7%, куполообразной формы живота - на 26,7%, диастаза прямых мышц - на 30%, пупочной грыжи - на 23,3%. Функциональное состояние брюшного пресса стало неудовлетворительным у всех больных 3-й группы, послеоперационные грыжи обнаружены у 23 (35%) из них.

Динамика ультразвуковых показателей брюшной стенки после оперативных вмешательств представлена в табл. 4.

Хотя у 15 (20%) больных 1-й группы отмечалось негативное влияние оперативного вмешательства на мышечно-апоневротические структуры брюшной стенки, статистически достоверных различий по сравнению с дооперационными показателями не обнаружено. Дефектов брюшной стенки не выявлено.

У больных 2-й группы отмечено умеренное прогрессирование жирового и соединительнотканного перерождения структур брюшной стенки. Так, статистически достоверно зарегистрировано расширение белой линии живота на 18,2%, спигелевой линии на 20%. Толщина прямых мышц живота уменьшилась на 9,6%, их сократимость - на 7,6%, а мышц боковой стенки живота - соответственно на 18,7 и 9,6% (p<0,05 по сравнению с показателями до операции). Дефекты брюшной стенки обнаружены у 2 (3,3%), еще у 9 (15%) отмечено ее резкое истончение, которое в будущем может привести к развитию послеоперационной грыжи. Все 11 (18,3%) больных 2-й группы с неудовлетворительным состоянием брюшного пресса были лица пожилого возраста, с ожирением III степени, 5 из которых страдали аденомой предстательной железы и затрудненным мочеиспусканием, 4 - колостазом с постоянными запорами, 2 - хронической дыхательной недостаточностью вследствие пневмосклероза и эмфиземы легких.

Еще более отрицательная динамика ультразвуковых показателей обнаружена в 3-й группе больных: статистически достоверное расширение белой линии живота на 25,8%, спигелевой линии на 28,5%, уменьшение толщины прямых мышц на 19%, мышц боковой стенки живота на 32% с почти полной утратой их сократимости (p<0,05 по сравнению с показателями до операции). Дефекты брюшной стенки обнаружены у 27 (45%) больных, у остальных 33 (55%) последняя была резко истончена. В этой группе выявлена прямая связь только между частотой после­операционных грыж и степенью слабости брюшной стенки. Остальные факторы риска развития грыжи не имели существенного значения.

Анализ результатов проведенных исследований показал, что операции на органах брюшной полости негативно отражаются на анатомо-функциональном состоянии брюшной стенки. У больных с исходно хорошим состоянием брюшного пресса прогноз развития послеоперационных грыж отрицательный. При легкой степени анатомо-функциональной недостаточности в послеоперационном периоде у 18,3% больных возможно развитие послеоперационных грыж, особенно если слабость брюшной стенки сочетается с другими факторами риска развития грыжи: ожирением III-IV степени, хронической дыхательной недостаточностью, постоянными запорами, затрудненным мочеиспусканием, тяжелым физическим трудом, пожилым и старческим возрастом. При сочетании слабости брюшной стенки легкой степени с одним или несколькими факторами риска прогноз развития послеоперационных грыж положительный. Больным необходимо проводить превентивное протезирование брюшной стенки. У всех больных с тяжелой степенью анатомо-функциональных нарушений брюшной стенки развитие послеоперационных грыж является закономерным и только превентивное протезирование поможет предотвратить их развитие.

Таким образом, при обследовании больных, которым планируется операция на органах брюшной полости, необходимо давать клиническую и ультразвуковую характеристику анатомо-функционального состояния брюшной стенки и на этой основе определять показания к ее превентивному протезированию.

При легкой степени недостаточности брюшной стенки превентивное протезирование показано при выявлении дополнительных факторов риска развития послеоперационной грыжи, а при тяжелой степени недостаточности брюшной стенки его следует выполнять всем больным.