По данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation - IDF), на сегодняшний день в мире зарегистрировано 382 млн человек, страдающих сахарным диабетом (СД). К 2035 г. ожидается прирост больных диабетом на 55%, что составит 592 млн больных СД. Российская Федерация занимает пятое место в мире по численности страдающих СД - около 11 млн человек [1]. Ежегодно в мире при СД выполняют более 1,3 млн ампутаций нижней конечности. Это означает, что каждые 20 с больному диабетом производят такую операцию [2].

Согласно данным Государственного регистра, частота ампутаций при СД в России варьирует от 0,76 до 18,2 на 1000 пациентов, из них от 48,9 до 60% составляют большие ампутации, при которых послеоперационная летальность достигает 50% и более [3].

У 40-50% пациентов с СД выявляют поражения магистральных сосудов нижних конечностей с формированием ишемической и нейроишемической форм синдрома диабетической стопы (СДС). Это наиболее тяжелая группа пациентов с СДС, которые нуждаются в проведении реваскуляризации. Поскольку тяжесть поражения сосудов нижних конечностей имеет существенное значение при сохранении конечности, реваскуляризация, как правило, является первой линией терапии. При этом весьма значимую, а иногда и первостепенную роль при оценке возможности сохранения конечности играет тяжесть и распространенность язвенного или гнойно-некротического поражения стопы, в том числе тяжесть развивающейся инфекции. В настоящее время общепризнана концепция мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов с СДС. В последнее десятилетие внедрены такие инновационные методы лечения, как эндоваскулярная реваскуляризация, различные аппаратные методы санации гнойно-некротического очага (ГНО) (гидрохирургические, ультразвуковые и т.д.), а также терапия отрицательным давлением послеоперационных раневых дефектов стопы. Несмотря на это, существующие алгоритмы лечения пациентов с СДС не учитывают возможного сочетания таких значимых патогенетических факторов, как ишемия, распространенность гнойно-некротического поражения тканей стопы и тяжесть хирургической инфекции [4]. До сих пор окончательно не решены проблемы этапности выполнения реваскуляризации и санации ГНО, не определены показания к использованию инновационных методов местного лечения.

С учетом указанных выше значимых патогенетических факторов нами разработан персонифицированный протокол лечения больных с ишемической и нейроишемической формами СДС, определены условия и показания к проведению терапии отрицательным давлением. В этом протоколе мы выделяем пациентов, у которых тяжесть гнойно-некротического поражения и тяжесть инфекционного процесса влияют на этапность хирургического пособия. При определении тяжести поражения периферических артерий, гнойно-некротического поражения и инфекции мы использовали классификацию Техасского университета (The University of Texas Diabetic Foot Classification System) [5] (табл. 1).

В дополнение к классификации Техасского университета с целью определения тяжести инфекции тканей стопы мы используем классификацию степени тяжести инфекции при СДС, принятую Международной рабочей группой по диабетической стопе (International working group on the diabetic foot - IWGDF) [6] и Американским обществом специалистов по инфекционным заболеваниям (Infectious Diseases Society of America - IDSA) [7] (табл. 2).

Нарушения магистрального кровотока нижних конечностей определяем согласно классификации А.В. Покровского [8]. Таким образом, пациенты с СДС 1C, 1D, 2C, 2D и 3C, 3D по классификации Техасского университета относятся к пациентам с хронической ишемией IV степени тяжести по классификации А.В. Покровского, а также попадают под определение критической ишемии (КИ) [9,10]. Для КИ, помимо клинических признаков, характерны объективные показатели декомпенсации артериального кровотока:

- лодыжечное артериальное давление (АД) 50-70 мм рт.ст. (или лодыжечно-плечевой индекс - ЛПИ меньше 0,4);

- пальцевое АД 30-50 мм рт.ст.;

- транскутанное напряжение кислорода 30-50 мм рт.ст.

Персонифицировав пациентов с СДС по указанным выше признакам, мы выделяем группу пациентов 3D, 2D и 1D (как правило, только в случае распространенного дерматоцеллюлита стопы), которые, согласно классификации IDSA, имеют признаки тяжелой инфекции стопы. У больных этой группы на первый план выходит выраженная интоксикация с формированием синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) - сепсиса, требующий выполнения на первом этапе экстренной хирургической обработки ГНО, несмотря на наличие ишемии нижней конечности (схема 1).

Задачей экстренной хирургической обработки ГНО являются вскрытие, санация и дренирование гнойных очагов и затеков, распространяющихся вдоль фасциальных футляров стопы. Ее выполняют с целью снижения напряженности интоксикации и выраженности ССВР. Выполнение радикальной хирургической обработки с иссечением всех некротизированных, инфицированных и сомнительно жизнеспособных тканей не является целью оперативного лечения на данном этапе. Однако объем обработки ГНО в зависимости от распространенности поражения тканей стопы может быть расширен вплоть до выполнения трансметатарзальной ампутации в максимально дистальном отделе ввиду возможного повреждения артериальной дуги стопы при выполнении ампутации на уровне проксимального эпифиза плюсневых костей. Обязательным условием выполнения экстренной хирургической обработки является возможность проведения ангиографии и реваскуляризации с целью сокращения зон вторичного некроза в срочном порядке (24-48 ч), после стабилизации состояния пациента в условиях хирургической реанимации.

Вторая, персонифицированная по указанным выше признакам группа - это в первую очередь пациенты, не имеющие признаков инфекции - 1C, 2C, 3C. Кроме того, это также пациенты 1D, 2D и 3D, у которых тяжесть инфекции расценивается как легкая или средней степени тяжести. Это в свою очередь не требует экстренной санации ГНО и позволяет первым этапом выполнить эндоваскулярную операцию по восстановлению магистрального артериального кровотока с учетом ангиосомного принципа (схема 2).

Вместе с тем у пациентов 3D, 2D, 1D с признаками инфекции средней степени тяжести после проведения реваскуляризации необходим динамический мониторинг местных и клинико-лабораторных показателей тяжести инфекции.

С одной стороны, на фоне неразрешенной КИ, в условиях угнетенной перфузии и циркуляторной гипоксии, нарушенного метаболизма тканей стопы, тяжелый инфекционный процесс может не иметь выраженных системных проявлений. С другой стороны, восстановление адекватной перфузии к зоне первичного повреждения может выступать индуктором как местного, так и системного патологического воспалительного ответа и нарастания тяжести инфекции. Таким образом, динамика местных и клинико-лабораторных показателей тяжести инфекции после выполненной реваскуляризации может значительно влиять на степень срочности выполнения хирургической обработки ГНО стопы. В случае появления признаков тяжелой инфекции хирургическая обработка ГНО должна проводиться в экстренном порядке.

После выполнения реваскуляризации и купирования признаков критической ишемии, а также хирургической обработки ГНО стопы и контроля инфекции основной хирургической задачей является подготовка раневого дефекта к закрытию и пластическое закрытие раны стопы. Такой протокол хирургического лечения в первую очередь следует применять при глубоком поражении мягких тканей и костных структур стопы - 3D, 3C, 2D, 2C. Однако пациенты с поверхностными поражениями 1С, 1D, у которых сроки ожидаемого заживления раны стопы посредством краевой эпителизации или эпителизации от дна раны (при сохранении дериватов кожи) превышают 1 мес, должны быть рассмотрены в качестве кандидатов на оперативное закрытие поверхностного дефекта. Одним из инновационных методов воздействия на течение раневого процесса в такой ситуации является терапия раны отрицательным давлением.

Несмотря на активное внедрение этого метода лечения в зарубежной практике [11, 12], в том числе у пациентов с СДС, в настоящий момент остается нерешенным ряд вопросов, касающихся условий, при которых возможно проведение терапии отрицательным давлением, а также строго не определены показания к самой этой терапии. Международные рекомендации и данные рандомизированных исследований [13, 14], а также накопленный нами опыт использования терапии ран отрицательным давлением при ишемической и нейроишемической формах СДС позволяют нам сформулировать необходимые для нее условия и показания к ней.

Так, обязательными условиями возможности проведения терапии отрицательным давлением являются (схема 3):

- реваскуляризированные, объективно подтвержденные данными ультразвуковых методов и/или транскутанной оксиметрии поражения стопы:

- визуализация кровотока в артериях стопы и/или голени;

- транскутанное напряжение кислорода более 30 мм рт.ст.;

- пальцевое АД более 30 мм рт.ст.;

- лодыжечное АД более 50 мм рт.ст.;

- ЛПИ более 0,4;

- хирургически санированные от гнойно-некротических тканей (максимально возможно во время радикальной хирургической обработки ГНО) поражения стопы;

- неинфицированные или контролируемые системной антибиотикотерапией (по результатам бактериологического исследования с определением чувствительности к а/б препаратам) инфицированные послеоперационные раны стопы.

При выполнении перечисленных условий проведение терапии отрицательным давлением показано как на этапе подготовки раневого дефекта стопы к пластическому закрытию, так и на этапе выполнения различных вариантов пластики стопы (схема 4).

Таким образом, абсолютным показанием к проведению терапии отрицательным давлением являются стадии 2C, 3C, 2D, 3D (UT) при выполнении указанных выше условий, как на этапе подготовки раны стопы к закрытию, так и на этапе пластики стопы. При инфекции стадий 2D, 3D необходим контроль местных признаков прогрессирования инфекции во время частых смен повязок - через 12-24 ч. У пациентов, не имеющих признаков инфекции стадии 2C, 3C (UT), повязки следует менять через 48-72 ч. Исходный прогноз предстоящей длительности заживления раны стопы более 30 сут, отсутствие прогресса заживления или объективные признаки стагнации раневого процесса (например, вследствие ишемии, тяжелой инфекции, неадекватной разгрузки, метаболических факторов и т.д.) при инфекции стадий 1C, 1D служат, с нашей точки зрения, показаниями к проведению терапии раны отрицательным давлением. При этом основной целью лечения является ускорение репаративных процессов и/или подготовка раны к пластическому закрытию (схема 5).

Результаты практического использования рассмотренного выше персонифицированного протокола лечения пациентов с ишемической и нейро­ишемической формами СДС могут быть проиллюстрированы по меньшей мере двумя следующими клиническими наблюдениями.

1. Больная Н., 64 лет, поступила 23.11.13 в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с жалобами на боли в левой стопе, повышение температуры тела до 38 °С, общую слабость. При осмотре было выявлено, что левая стопа отечна до нижней трети голени, локально отмечается гиперемия и гипертермия кожи. Некроз IV пальца левой стопы с умеренным гнойным отделяемым в области основания. Некротические изменения с эпидермальными буллезными элементами на тыльной поверхности стопы в проекции IV-V плюсневых костей, некроз мягких тканей подошвенной поверхности, распространяющийся от IV пальца к среднелатеральному отделу стопы, и некроз в проекции таранно-ладьевидного сочленения (рис. 1).

На основании всего перечисленного установлен клинический диагноз: синдром острой диабетической стопы, нейроишемическая форма 3D (UT). Гангрена IV пальца левой стопы, дактилогенный некротизирующий дерматоцеллюлофасцит левой стопы. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия артерий левой голени. Учитывая наличие ССВР 3 (температура 38,7 °С, лейкоциты 14,5·10⁹/л, пульс 110 в 1 мин) и несмотря на окклюзионное поражение артерий нижней конечности, пациентке в экстренном порядке выполнена некрэктомия и санация гнойно-некротического очага.

При дальнейшей ревизии выявлен некротизирующий дактилогенный дерматоцеллюлофасцит тыльной и подошвенной поверхности левой стопы, обширный подапоневротический гнойно-некротический процесс с мионекрозом m. flexsor digitorum brevis, mm. lumbricales, дистальной части m. quadratus plante и caput transversum m. adductor hallucis, распространяющийся по ходу среднего фасциального ложа подошвы. Выполнена хирургическая обработка гнойно-некротического очага. С учетом наличия деструкции капсул плюснефаланговых суставов с целью радикальной санации ГНО и профилактики возможных осложнений выполнена трансметатарзальная ампутация стопы с максимально дистальным пересечением плюсневых костей для сохранения артериальной подошвенной дуги. При этом кожные лоскуты были максимально сохранены (рис. 2).

На следующие сутки после операции на фоне проводимой интенсивной терапии симптомы ССВР купированы, ЧСС 78 в 1 мин, температура 36,7 °С, лейкоциты 8,3·10⁹/л). Также была продолжена эмпирическая антибактериальная [15] (ванкомицин + гентамицин + метронидазол) терапия, с последующей сменой антибиотиков по результатам бактериологического исследования (Citrobacter freundii 10⁷/г, Pseudomonas aeruginosa 10⁷/г) и определения чувствительности к антибиотикам.

В раннем послеоперационном периоде отмечалось формирование вторичных краевых некрозов ввиду окклюзионного поражения сосудов нижней конечности. 26.11 была выполнена ангиография артерий левой голени. При этом выявлена окклюзия тибиоперонеального ствола, передней большеберцовой (ПББА), задней большеберцовой (ЗББА) и малоберцовой (МБА) артерий (рис. 3, а, б).

На 11-е сутки лечения отрицательным давлением (рис. 5, а) отмечалось положительное течение раневого процесса в виде очищения раны от гнойно-некротических тканей, активного роста грануляционной ткани, уменьшения отека.

Выполнить пластическое закрытие такой раны не представлялось возможным. В связи с этим было принято решение оптимизировать реципиентное ложе для пластического закрытия с помощью использования коллагеновой повязки на последующем амбулаторном этапе (рис. 5, в).

2. Больной Г., 73 лет, поступил в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 12.12.12. При осмотре выявлено обширное гнойно-некротическое поражение подошвенной поверхности в виде раны пяточной области площадью 10 см², сообщающейся с раневыми дефектами подошвенной и латеральной поверхности стопы, гнойно-некротическое расплавление подошвенного апоневроза. Дно раны частично представлено вялотекущим ростом грануляционной ткани, края раны некротизированы (рис. 8).

В стационаре после осмотра установлен клинический диагноз: СДС, нейроишемическая форма 3D (UT). Диабетическая макроангиопатия. Окклюзия артерий голени правой нижней конечности. Состояние после вскрытия глубокой флегмоны стопы. На основании данных ангиографии была выявлена окклюзия ЗББА от тибиоперонеального ствола и ее подошвенных ветвей.

Учитывая отсутствие у пациента признаков ССВР и несмотря на обширное гнойно-некротическое поражение стопы, первым этапом выполнили реваскуляризирующую операцию (рис. 9):

24.12 выполнена хирургическая радикальная обработка ГНО стопы гидрохирургической системой (рис. 10).

На первом этапе лечения раны локальным отрицательным давлением губку использовали с целью дренирования подошвенного пространства под кожным лоскутом для очищения раны и роста грануляционной ткани (схема 6).

В течение 10 сут вакуумной терапии удалось разобщить раны с помощью фиксированного таким образом кожного лоскута. На 38-е сутки (30.01) после выполнения первичной некрэктомии рана была полностью подготовлена к пластическому закрытию [16, 17]. Далее с учетом наличия раны пяточной области операцией выбора стала субтотальная кальканэктомия с последующей одномоментной комбинированной пластикой раневого дефекта местными тканями и свободным перфорированным эпидермальным аутотрансплантатом (рис. 12, а, б).

Таким образом, продемонстрированные результаты позволяют рассматривать как реальность достижение клинически значимого эффекта при сочетанном применении некрэктомии гнойно-некротических очагов, максимально ранней реваскуляризации пораженной стопы и дальнейшего лечения ран с использованием отрицательного давления у пациентов с тяжелой и осложненной формами диабетической стопы для сохранения опорной функции конечности. Разработка персонифицированных протоколов лечения, основанных на современной классификации поражений стоп при синдроме диабетической стопы и эффективной комбинации указанных выше способов лечения, позволит сделать дальнейшие серьезные шаги для достижения наилучших качественных и количественных результатов терапии тяжелых гнойно-некротических поражений стопы у пациентов с сахарным диабетом.