Лечение неспецифических воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры остается актуальной проблемой торакальной хирургии. В последние годы не наблюдается тенденции к снижению тяжелых и осложненных форм заболевания. Наиболее частым осложнением, влияющим на исход заболевания, является эмпиема плевры. У 11-40% больных острая эмпиема плевры переходит в хроническую.

Постоянное совершенствование хирургических методов и внедрение новых технологий позволяют снизить смертность в ранние сроки заболевания. Однако частота неблагоприятных исходов, особенно при тотальных формах эмпиемы плевры, при позднем и неадекватном лечении, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, остается на высоком уровне и достигает 40%, а при распространенных осложненных гангренозных поражениях легких может превышать 70% [1, 5]. Применение традиционных оперативных методов улучшает непосредственные результаты лечения и снижает частоту хронизации процесса, вместе с тем увеличиваются количества послеоперационных осложнений и летальность.

На сегодняшний день видеоторакоскопия прочно вошла в обиход ведущих лечебных учреждений как современный информативный метод диагностики и эффективный способ лечения, в том числе и эмпиемы плевры [10]. Однако до сих пор нет четко разработанного алгоритма и сроков применения торакоскопии в комплексном лечении больных с неспецифической эмпиемой плевры. Не определено место торакоскопии при гангренозных поражениях легких.

В отделении гнойной торакальной хирургии с 2008 по 2013 г. находились 618 больных с эмпиемой плевры как осложнением неспецифических воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваний легких. Средний возраст больных составлял 45 лет. Чаще эмпиема плевры имела парапневмонический характер, в 108 (17,5%) наблюдениях являлась осложнением различных форм легочных деструкций. У 195 (31,6%) больных диагностирована открытая эмпиема плевры со свищами различного характера и локализации. Около трети больных поступили в отделение первично по скорой медицинской помощи, а большинство (73,2%) - переводом из других стационаров, в том числе из торакальных отделений, в тяжелом состоянии со сроками от начала заболевания более 3 нед. У 36 больных тяжелая двусторонняя деструкция легких, чаще с пиопневмотораксом, была проявлением сепсиса. Большинство из них первично поступали с тяжелыми дыхательными нарушениями в непрофильные отделения, где проводилась респираторная поддержка (ИВЛ), что ограничивало возможности комплексного лечения и в осложненных случаях сопровождалось только закрытым дренированием плевральной полости, при этом не всегда адекватным. В последующем больные поступали в наше отделение в более поздние сроки с момента заболевания и наличием внутрибольничных штаммов микробной флоры.

Комплексное лечение включало адекватную санацию полостей деструкции в легких и полости эмпиемы, ликвидацию остаточной внутрилегочной и плевральной полости, этиотропную терапию с обязательным включением в лечебный алгоритм ранних торакоскопических вмешательств (рис. 1).

По нашему убеждению, любой вариант первичного дренирования плевральной полости по возможности должен сопровождаться торакоскопией («золотой стандарт»). Выполнение торакоскопии в ряде случаев не требует сложного оборудования (видеокамеры, специальных троакаров и т.д.). Преимущества видеоторакоскопии перед прямой торакоскопией, фиброторакоскопией неоспоримы, однако и эти способы осмотра плевральной полости могут предоставить ценную диагностическую информацию и позволяют определить алгоритм всех последующих действий.

Довольно хорошая переносимость больными этой манипуляции под местным обезболиванием (межреберная и паравертебральная блокады) дает возможность раннего применения метода [11]. Ранняя видеоторакоскопия (1-3-и сутки с момента поступления больного в специализированный стационар) является основой для построения лечебно-диагностической программы.

Видеоторакоскопия позволяет оценить характер и распространенность гнойно-деструктивного процесса в легких и плевре, стадию воспалительного процесса, определить локализацию и размеры бронхоплевральных свищей, разделить фибринозные сращения, удалить фибринозный налет с поверхности легкого, плевры и гнойно-некротические ткани из полостей деструкции в легких при наличии плевролегочных полостей, выполнить биопсию, а также (что немаловажно) адекватно дренировать плевральную полость под визуальным контролем, особенно при наличии бронхоплевральных свищей. Биопсию легкого и париетальной плевры выполняли всем больным с целью исключения сочетания неспецифического воспаления с возможным специфическим процессом.

Границы полости и оптимальную точку введения порта для оптической системы определяли при полипозиционной рентгеноскопии, дополненной ультразвуковым исследованием плевральной полости. Торакоцентез выполняли в месте наибольшего расхождения листков париетальной и висцеральной плевры, что позволяло более безопасно ввести первый троакар для оптической системы и имело больший угол обзора остаточной полости. В арсенале оснащения торакоскопическим оборудованием желательно иметь две оптические системы: с прямой и скошенной торцевой оптикой. Применение оптической системы со скошенной оптикой дает возможность осмотреть труднодоступные и так называемые слепые зоны, особенно при ограниченных остаточных полостях, и в случае, когда свободный круговой ход оптической системы ограничивается узкими межреберными промежутками.

Постановку дополнительных манипуляционных портов осуществляли не в предлагаемых стандартных точках, а определяли места введения, исходя из результатов осмотра плевральной полости, конкретного алгоритма дальнейших действий и удобства выполнения манипуляций. По возможности использовали 10-миллиметровый манипуляционный торакопорт, что позволяет менять положение оптической системы с целью полноценного осмотра и адекватной санации полости эмпиемы. Для удобства удаления фибринозного налета и измененной плевры в качестве манипуляционных инструментов использовали набор кюреток с изогнутой под разными углами рабочей частью, которые вводили в плевральную полость без портов.

В отличие от тотальной и субтотальной торакоскопия при ограниченной эмпиеме плевры имеет ряд особенностей, обусловленных малыми размерами и локализацией полости эмпиемы. При малом поперечном размере ограниченной полости для облегчения выполнения и увеличения безопасности торакоцентеза после получения гноя при плевральной пункции вводили в полость эмпиемы раствор антисептика, который отодвигал ткань легкого от места вхождения троакара в плевральную полость. При малых размерах полости эмпиемы торакоскопические манипуляции делали в беспортовом режиме, вводя эндоскопический инструмент вместе с оптикой через один разрез.

Дренирование плевральной полости, как правило, двумя дренажами выполняли через отверстия удаленных портов в верхней и нижней части полости, а при наличии грубых рубцовых сращений легкого с париетальной плеврой - в разных «карманах». Установку дренажей осуществляли под непосредственным визуальным контролем. При наличии бронхоплевральных свищей и ригидном легком обязательным условием была постановка одного из дренажей в самой нижней точке эмпиемной полости. Торакоскопию можно завершить оставлением торакопорта в грудной стенке с фиксацией последнего к коже с целью этапной эндоскопической санации.

В последующем полость эмпиемы промывали во фракционном или проточном режиме с обязательной активной вакуум-аспирацией, по показаниям использовали протеолитические ферменты (террилитин, терридеказа).

Опыт выполнения ранней видеоторакоскопии показывает, что при первой стадии воспалительного процесса в плевральной полости достаточно адекватного дренирования полости эмпиемы с последующей санацией и местным применением антисептических и ферментных препаратов. Во второй, гнойно-фибринозной, стадии необходимо разделение фибринозных сращений, удаление фибринозного налета с поверхности легкого и плевры, гнойно-некротических тканей из плевральной полости. Манипуляцию можно дополнять ультразвуковой кавитацией плевральной полости. При третьей стадии определяли оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства либо традиционным открытым, либо видеоторакоскопическим способом. При тотальной и субтотальной эмпиеме плевры в гнойно-фибринозной стадии воспаления с деструкцией легкого произвести адекватную санацию под местным обезболиванием не всегда представлялось возможным. В таких ситуациях торакоскопию выполняли в последующие 1-2 сут под общим обез­боливанием с раздельной вентиляцией легких.

Обязательным условием комплексного лечения эмпием плевры с деструкцией легочной ткани была санация полостей распада в легких. Использовали как неинвазивные (постуральный дренаж, ингаляции с муко-, бронхолитиками, дыхательная гимнастика в режиме положительного давления в конце выдоха), так и инвазивные методы (лечебно-санационные фибробронхоскопии, длительная трансбронхиальная катетеризация дренирующих бронхов и полостей деструкции в легких) [2, 7].

При эмпиеме плевры со стойкими бронхоплевральными свищами с целью ликвидации остаточной плевральной полости и создания условий для заживления свищей применяли временную эндобронхиальную окклюзию. Последнюю выполняли клапанными бронхоблокаторами, а при отсутствии таковых (трудности медицинского обеспечения) - поролоновыми обтураторами [9]. Дренирующий бронх, преимущественно сегментарный, определяли методом плеврохромобронхоскопии и на основании данных, полученных при видеоторакоскопии. При невозможности четко визуализировать дренирующий бронх использовали методику поисковой окклюзии. Временную окклюзию бронхов выполняли в ближайшие сутки после торакоскопической санации.

В ряде наблюдений с целью коррекции объема гемиторакса и создания условий для достижения плевродеза выполняли лечебный пневмоперитонеум либо путем повторных пункций брюшной полости, либо через установленный в брюшную полость катетер - метод «управляемого» пневмоперитонеума, что позволяло повторно инсуффлировать воздух в брюшную полость без повторных пункций.

Нами проведен сравнительный анализ лечения 162 больных с эмпиемой плевры (1-я группа), которым в лечебно-диагностический алгоритм была включена ранняя видеоторакоскопическая санация, с группой, состоящей из 110 больных (2-я группа), которым выполняли только дренирование плевральной полости. В 1-й группе отмечены более ранние сроки очищения и ликвидации остаточной плевральной полости (рис. 2).

Гангренозные поражения - наиболее тяжелые формы неспецифических легочных деструкций с традиционно высокой частотой неблагоприятных исходов, особенно при распространенных и осложненных процессах.

C 2003 по 2013 г. в отделении гнойной торакальной хирургии нашей больницы находились 79 больных с гангренозными поражениями легких, в том числе гангренозный абсцесс диагностирован у 39, распространенная гангрена доли, легкого - у 40. Эмпиема плевры как наиболее частое осложнение имела место более чем у 42 (53,2%) больных, причем при распространенной гангрене в 70% наблюдений. Общая летальность составила 22,7%.

Выбор метода лечения зависит не от формального обозначения процесса в легком (гангренозный абсцесс или гангрена), а от клинического проявления острого легочного нагноения и его течения [5]. Методы лечения гангренозных поражений можно разделить на следующие группы.

1. Симптоматическая терапия и малоинвазивная (бронхоскопическая) санация, закрытое дренирование плевральной полости при эмпиеме (пио­пневмотораксе) у больных в исходно крайне тяжелом состоянии, обусловленном, как правило, поздней госпитализацией, когда оперативное лечение противопоказано. Эти больные умирают в течение 1-5 сут с момента поступления в стационар.

2. Дренирующие операции:

- трансторакальное (и/или трансбронхиальное) дренирование полости распада в легком. Закрытое дренирование как самостоятельный метод лечения должно применяться по следующим показаниям: при крайне тяжелом состоянии больных, которым оперативное лечение противопоказано; в качестве неотложной манипуляции для снятия интоксикации и предоперационной подготовки; при ограниченных неосложненных гангренозных поражениях небольшого объема;

- абсцессостомия, торакостомия;

- торакоскопическая некрсеквестрэктомия, санация и дренирование полости деструкции и плевральной полости.

3. Резекционные операции (пневмонэктомия, лобэктомия, резекции легкого в сочетании с плевр­эктомией).

Перед хирургом зачастую стоит непростая задача в определении правильного подхода: раннее радикальное оперативное лечение или применение дренирующих операций. Тяжелое состояние больных, особенно при распространенной гангрене, осложненной эмпиемой плевры и воспалительным поражением противоположного легкого, ограничивает возможности ранних резекций. Крайне высокий риск развития вторичных бронхоплевральных и других осложнений при резекционных методах лечения расширяет показания к различным видам дренирующих операций: абсцессостомии, торакостомии. Методика торакоабсцессостомии с хорошими клиническими результатами используется в нашей практике с 1996 г. [3]. Показания к абсцессостомии: наличие свободных или формирующихся легочных секвестров; прогрессирующая деструкция легкого с выраженной интоксикацией; нарастание интоксикации при неэффективности других неоперативных методов лечения. Обязательными условиями выполнения абсцессостомии являются расположение полости деструкции в плащевой зоне и наличие спаечного процесса в зоне локализации полости распада. При наличии остаточной плевральной полости (пиопневмоторакс) прибегали к наложению торакостомы.

Показания к торакостомии: прогрессирующая деструкция легкого с эмпиемой плевры; гангренозные поражения с эмпиемой и обширным нагноением грудной стенки; распространенная эмпиема плевры с деструкцией легкого, свищами и выраженной гнойной интоксикацией; неэффективность других неоперативных методов лечения при условии выполнения их в полном объеме. Предпочтение отдавали методике наложения так называемой управляемой торакостомы, учитывая патогенез нарушения механизма дыхания, особенно при наличии бронхиального свища [6].

Эти виды открытого дренирования являются как этапными (перед радикальными резекционными вмешательствами), так и окончательными (без резекции легкого) методами с положительным результатом лечения и возможностью последующего выполнения торакопластики, торакомиопластики (рис. 4).

Видеоторакоскопическая некрсеквестрэктомия с санацией и дренированием полости распада и плевральной полости является операцией выбора при гангренозных поражениях легких как этапная дренирующая операция, так и окончательный метод лечения [4, 8]. Операцию выполняли под общим обезболиванием с однолегочной вентиляцией легких. Использовали два торакопорта. Применение монопортового режима допустимо только с диагностической целью и последующим дренированием. Способ выполнения торакоцентеза при неосложненных формах гангренозных поражений имел некоторые технические особенности. Введение торакопорта традиционным способом имеет высокий риск повреждения ткани легкого с развитием кровотечения. С целью безопасности торакоцентез выполняли путем большего (чем диаметр торакопорта) рассечения кожи, послойного расслоения мышц и рассечения париетальной и висцеральной плевры с помощью диатермокоагулятора. Место постановки второго порта определяли после осмотра полости, а установку порта осуществляли под визуальным контролем.

Проникнув в полость распада, оценивали характер и распространенность гнойно-деструктивного процесса в легком и плевре, выполняли разделение спаек, удаляли свободно лежащий легочный секвестр и гнойно-некротические ткани из плевральной полости, фибринозный налет с поверхности плевры и стенок полости распада. При наличии фиксированных участков некроза последние фрагментировали, частично удаляли с оставлением части секвестра в зоне расположения внутрилегочных сосудов из-за риска развития легочного кровотечения. Операцию заканчивали адекватным дренированием полости распада и эмпиемы. В последующем проводили санацию через дренаж с местным применением антисептических и ферментных препаратов и активной вакуум-аспирацией.

Этот метод оперативного пособия применен у 22 больных с положительным клиническим эффектом (в 7 наблюдениях достигнуто полное и клиническое выздоровление). Следует отметить, что абсцессостомия и торакоскопическая некрсеквестрэктомия должны рассматриваться не как взаимоисключающие, а как взаимодополняющие методы хирургического лечения, имеющие свои преимущества и недостатки.

Радикальные операции выполнены 7 больным (плевропневмонэктомия - 3, лобэктомия с плевр­эктомией - 4) (см. таблицу).

Таким образом, ранняя лечебно-диагностическая видеоторакоскопия является довольно эффективным хирургическим методом, позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных с эмпиемой плевры и сократить сроки пребывания в стационаре. Видеоторакоскопическая некр­секвестрэктомия служит альтернативной, малотравматичной и не менее эффективной операцией выбора и должна входить в лечебный алгоритм при гангренозных поражениях легких.