При обсуждении интенсивной терапии неотложных состояний мы имеем в виду оказание больному экстренной медицинской помощи в виде совокупности диагностических и лечебных мер, применяемых при внезапном ухудшении здоровья в связи с развитием острого заболевания, отравлением, травмой, обострением хронических заболеваний. Речь идет о мероприятиях в ответ на развитие ургентной угрожающей жизни ситуации. В соответствии с принятой в РФ концепцией в этом случае к больному доставляется врач, а не наоборот, как в США или странах Европы.

Внезапное ухудшение здоровья пациента требует принятия медицинским работником экстренных мер, обозначаемых как интенсивная терапия. Она включает лечебные мероприятия, направленные на коррекцию нарушенных жизненных функций: дыхания, кровообращения, метаболизма и т.д. В некоторых ситуациях требуется замещение утраченных функций и проведение реанимационных мероприятий: искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и непрямого массажа сердца. Эффективность интенсивной терапии во многом зависит от того, насколько хорошо врач владеет инвазивными методиками. Таким образом, интенсивная терапия - это идеология особых подходов к лечению пациентов, основанная на недопустимости промедления при диагностике и оказании компетентной помощи. Неадекватная интенсивная терапия увеличивает количество осложнений и летальность.

Необходимо подчеркнуть, что с угрожающей жизни ситуацией может столкнуться любой врач, поэтому врач любой специальности просто обязан уметь оказать экстренную медицинскую помощь. Кроме того, врач-профессионал должен обладать отработанными практическими навыками, быстро принимать правильное решение в условиях стресса и дефицита времени. Однако в реальной жизни это не так. К сожалению, от ошибок не застрахован никто, а показатели летальности и экономический ущерб от утраты трудоспособности все еще велики. Естественно встает вопрос о подготовке медицинских кадров, что особенно актуально для врачей-интенсивистов. В связи с этим обратимся к вопросам обучения. В основе медицинского образования в РФ (как додипломного, так и последипломного) до недавнего времени лежала традиционная система обучения: лекции, семинары, практикумы и обучение с участием больных, что не отвечает требованиям современной высокотехнологичной медицины и изменениям в обществе. В связи с этим требуются новые подходы к подготовке кадров.

Обучение врачей методам интенсивной терапии, а также врачей по специальности анестезиология-реаниматология отличается сложной организационно-деонтологической спецификой ввиду целого ряда причин. Прежде всего это высокая доля инвазивных методов диагностики и лечения в программе подготовки специалистов этого профиля. Процесс обучения по этим специальностям складывается из двух неразрывных составляющих: осмысления патофизиологической основы болезни и мануальной готовности врача [1].

Теоретическое обучение анестезиологов-реаниматологов имеет фундаментальный характер и осуществляется по утвержденным программам послевузовской подготовки. Освоение практических навыков до последнего времени сопровождалось букетом организационных проблем, так как в основном происходило «на пациентах» и зависело от возможностей той или иной кафедры. Да и сейчас эти проблемы не исчезли, так как с 01.01.12 вступил в силу федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№323-ФЗ от 21.11.11). В статье 77 пункт 6 сказано, что при оказании медицинской помощи в рамках практической подготовки медицинских работников пациент должен быть проинформирован об участии обучающихся в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от их участия. Новый закон наряду с отсутствием положения о клинической больнице существенно затрудняет процесс стажировки как на додипломном, так и на последипломном этапах. Кроме того, с внедрением в РФ страховой медицины утвердилась роль пациента как потребителя медицинских услуг. Пациент, оплачивающий свое лечение, имеет право потребовать к себе соответствующего отношения: отказаться от услуг «стажера» или, на его взгляд, недостаточно опытного врача и невнимательной медицинской сестры, а «допустить к телу» более опытных специалистов.

В связи с этим в РФ в последнее время отмечается взрывной интерес к использованию симуляционных технологий для обучения методам интенсивной терапии. Практически на всех конференциях и съездах, посвященных проблемам анестезиологии-реаниматологии, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи, присутствует тематика, связанная с вопросами обучения на базе симуляционных центров. Кроме того, прошло уже два съезда Российского общества симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД) в 2012 и 2013 г. В известной мере развитию этой отрасли способствуют и технические достижения последних лет - создание современных роботов, имитирующих многие процессы жизнедеятельности человека.

В нашей стране симуляционное обучение обрело законодательную базу: в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 05.12.11 №1475н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)» введен обучающий симуляционный курс трудоемкостью 3 зачетные единицы по 36 академических часов. В приказе Минздравсоцразвития России от 05.12.11 №1476н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (интернатура)» также добавлен обучающий симуляционный курс трудоемкостью 2 зачетные единицы по 36 академических часов.

На этом фоне отдельной проблемой остается обучение методам сердечно-легочной и мозговой реанимации (СЛМР) врачей всех специальностей, среднего медицинского персонала и парамедиков. Традиционно трудности в этом направлении связаны с невозможностью прогнозирования внезапной остановки сердца при высокой ответственности за результат оказания помощи. Эмоциональная и физическая составляющие процедуры проведения реанимационных мероприятий усугубляются скоротечностью ситуации при максимальной цене ошибки - жизни больного. Сейчас в программу обучения и переподготовки врачей нереанимационных специальностей включены циклы по интенсивной терапии при неотложных состояниях, что является весьма целесообразным. Действительно, при развитии ургентных ситуаций первыми у постели больного оказываются врачи, которые могут быть не обучены методам интенсивного лечения в силу специ­фики своей основной специальности - терапевты, хирурги, врачи функциональной диагностики, стоматологи и т.д. При развитии анафилактического шока, коллапса, внезапной остановке сердца именно от правильности начальных лечебных мероприятий зависит прогноз жизни пациента. Эффективность работы специализированных реанимационных бригад в силу временного фактора во многом определяется действиями, предпринятыми до их прихода.

При развитии ургентных состояний, связанных с техногенными катастрофами и несчастными случаями, первыми около пострадавшего оказываются представители экстренных служб: спасатели, пожарные, сотрудники силовых и охранных структур и т.д. В качестве свежего примера хочется привести историю с травмой известного автогонщика Михаэля Шумахера. Спасатели оказались первыми, кто оказал ему помощь. Многие из них проходят подготовку по оказанию мер первой помощи и традиционно относятся к парамедикам. Уровень их готовности к проведению реанимационных мероприятий во многом определяет результаты дальнейшего лечения. Изменяющиеся протоколы проведения реанимационных мероприятий также требуют постоянной подготовки и переподготовки таких профессиональных групп.

Логично возникает вопрос: «Как проводилась подготовка специалистов до появления симуляционных клиник?». Наиболее традиционный ответ содержится в опыте работы кафедры анестезиологии и реаниматологии УНМЦ УД Президента РФ. В течение 40 лет мы с успехом проводили обучение методам СЛМР на манекенах известных фирм «Ambu» и «Laerdal». На тренажерах этих производителей прошли обучение и переподготовку сотни специалистов. Можно было бы усомниться в целесообразности использования современных роботов-симуляторов с квазифизиологическим ответом. Наш опыт работы в современном симуляционном центре свидетельствует об обратном. Использование манекенов позволяет отработать лишь механические навыки оказания неотложной помощи (непрямой массаж сердца, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и т.д.). К сожалению, на манекенах невозможно воссоздать реалистичность ситуации. Обучение на роботах-симуляторах в корне меняет представление курсантов о реанимации. На манекенах реанимационные мероприятия начинаются по команде преподавателя (принцип «или жив и не лечим, или клиническая смерть - реанимируем»). Работа с роботами-симуляторами подразумевает полную имитацию палаты, отделения интенсивной терапии или внебольничных условий (место катастрофы) и клинической ситуации (сценарий). Таким образом, в настоящий момент сформировался новый инновационный этап обучения, находящийся между доклиническим и клиническим этапами, - симуляционный [2]. Внедрение этого метода обучения в условиях симуляционной клиники позволяет кардинально улучшить подготовку и переподготовку студентов, интернов, клинических ординаторов и других заинтересованных специалистов, что, например, показано для модели обучения парамедиков методам СЛМР.

Медицинская наука и практика являются неотъемлемыми компонентами нашего общества и их развитие неотделимо от происходящих в нем процессов. Сейчас не вызывает сомнения, что главной ценностью общества является человеческая жизнь. Понимание этого приходило постепенно, на заре нашей цивилизации больше ценились материальные ресурсы. Однако в начале XX века, по мере накопления материальных благ и развития технологий, пришло понимание индивидуальной и цивилизационной значимости человека, а также выделения части общественных ресурсов на поддержание здоровья индивидуума. Одновременно происходило формирование систем здравоохранения в развитых странах и неразрывно связанных с этим процессов подготовки медицинских работников. Традиционно обучение врачей включало теоретическую подготовку в аудиториях, практические навыки формировались путем копирования и повторения манипуляций, проводимых опытными коллегами на пациентах. В дальнейшем врач повышал свою квалификацию в процессе работы.

В настоящий момент такой подход неэтичен с точки зрения морали. Также законодательная база большинства стран, в том числе и РФ, не позволяет обучать медицинских работников на пациентах без их согласия. Мы прекрасно понимаем, что найти пациентов, которые хотели бы, чтобы на них тренировались студенты и молодые врачи, сложно. В связи с этим вначале в США и странах Западной Европы, а затем и в РФ сформировалась концепция симуляционного обучения и появились соответствующие центры.

Какие же имеются предпосылки для внедрения симуляционного обучения в образовательный процесс? Это, прежде всего:

1) желание совершенствовать процесс обучения;

2) необходимость постоянно повышать безопасность пациента;

3) стремление повышать эффективность существующих систем оказания медицинской помощи и обучения за счет симулируемых занятий;

4) уменьшение затрат на лечение, за счет снижения числа врачебных ошибок и страховых выплат;

5) возможность использовать симуляцию в качестве эталонного средства оценки знаний (путем установления и достижения стандартов).

Сегодня мы говорим о симуляционных тренингах как о компоненте подготовки специалистов на всех этапах обучения - додипломном и последипломном, для среднего медицинского персонала и врачей. Также на симуляционных тренингах проходят обучение парамедики и все, кому по долгу службы приходится сталкиваться с угрожающими жизни ситуациями.

Симуляционное обучение позволяет научить курсантов работать в соответствии с современными алгоритмами оказания неотложной помощи, повысить уровень выполнения медицинских манипуляций, оценить эффективность собственных действий, отработать командную координацию.

В основе симуляционного обучения лежат прежде всего технические решения по имитации отдельных органов и систем, а также жизнедеятельности человека. Элементы симуляционного тренинга в интенсивной терапии используются в течение последних 50 лет, однако только бурное развитие виртуальных технологий в медицине в последние 10-15 лет позволили создать полноценные симуляционные центры с их теперешней структурой, программами обучения и контролем полученных знаний.

Исходной предпосылкой создания симуляционной медицины являлась возможность безопасной отработки практических навыков и методик на специальном оборудовании, повторяющем органы и целые системы человеческого организма, что позволяло освоить простейшие навыки внутримышечных и внутривенных инъекций, зондирования желудка, комплекса СЛМР.

По мере совершенствования учебного оборудования стали моделировать весь лечебный процесс. Курсанты получили возможность использовать освоенные методики для оказания «помощи» роботам-симуляторам. Внедрение полноценных клинических сценариев позволило встроить мануальные навыки в процесс лечения «виртуального больного». При этом на разных стадиях имитации заболевания и его лечения возникает потребность в применении тех или иных процедур. У курсанта вырабатывается алгоритм действий не только в виде простого сочетания различных видов навыков, но и за счет формирования полноценного клинического мышления.

Неотъемлемым компонентом симуляционного обучения является реалистичность. В современных симуляционных центрах предусмотрена имитация основных мест, где будущим медицинским работникам придется оказывать помощь: приемного отделения, палаты реанимации, машины скорой помощи, места техногенной катастрофы или жилого помещения. Параметры симуляционных учебных классов подбирают в полном соответствии с перечисленными выше условиями. Для подготовки врачей скорой помощи используют интерьер автомобиля, на месте «катастрофы» слышен звук сирены, ощущается запах дыма, выдерживается соответствующее световое оформление. Манекены одевают в соответствующие обстановке и ситуации одежды. В процессе отработки оказания помощи используют инструменты и аппаратуру, которые встретятся курсантам в реальной клинической практике. Катетеры, ампулы, флаконы с растворами, воздуховоды, жгуты, зонды - все реальное. Аппаратура для мониторинга основных показателей жизнедеятельности человека соответствует задачам, поставленным для обучения, и используется у реанимационных больных в клинике. Гибкость симуляционного моделирования позволяет имитировать множество ситуаций и их последовательность, поэтому такой вид образования можно считать универсальным на всех этапах обучения оказанию помощи [3].

Во время симуляционных занятий дополнительно решается такая важная задача, как преодоление психологической боязни общения с пациентом, страха причинить ему боль. У многих студентов медицинских училищ и институтов присутствует психологический дискомфорт при выполнении процедур, который обусловлен возможностью совершить ошибку или что-то сделать неправильно.

Психологические проблемы и дискомфорт у курсантов особенно демонстративно проявляются при обучении методам интенсивной терапии и проведения СЛМР. Именно эти виды деятельности вызывают неуверенность в действиях персонала, так как речь идет не только о причинении боли во время инъекции лекарства или наложении «некрасивого» шва, а о жизни больного. Состояние курсантов меняется вследствие не только психологической нагрузки, но и значительного физического напряжения при проведении непрямого массажа сердца. У оказывающего помощь может развиться головокружение не только от волнения, но и за счет гипервентиляции при проведении ИВЛ. Симуляционный центр - именно то учебное заведение, где возможно решение этих проблем и преодоление комплексов в доброжелательной и комфортной обстановке под присмотром опытных наставников.

В современном симуляционном центре обучаются разные категории учащихся: парамедики, студенты медицинских училищ и институтов. Кроме того, значительная часть курсантов представлена сертифицированными специалистами, проходящими переподготовку. В связи с этим преподавателям приходится иметь дело с различным контингентом учащихся и разным настроем.

Важной проблемой процесса обучения является мотивированность курсантов. Сообщается о низкой заинтересованности студентов в получении практических навыков в симуляционном центре [5]. При этом для повышения мотивации авторы советуют использовать как «пряник» (приходи и занимайся), так и «кнут». Мы думаем, что эта проблема более актуальна для додипломного образования. Возможно, она связана со студенческим взглядом на лечебный процесс и образование, попыткой отмести ненужные, избыточные, по их мнению, знания.

Наш опыт последипломного образования свидетельствует об обратном. Психология практикующего доктора меняется не только под влиянием приобретаемого опыта, но и под давлением юридической составляющей. Существующие законы довольно жестко регламентируют действия врача при оказании помощи.

При проведении обучения методам интенсивной терапии и СЛМР у клинических ординаторов, обучающихся по специальности «анестезиология и реаниматология», главным мотивирующим фактором является желание стать профессионалами. У врачей нереанимационных специальностей также наблюдается интерес к обучению, что связано с общим старением населения, увеличением доли пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями и ростом числа случаев возникновения угрожающих жизни ситуаций в обычных отделениях (терапевтических, хирургических и т.д.). Немаловажную роль также играет внедрение в повседневную практику международных и российских протоколов оказания СЛМР, которые предусматривают оказание помощи очевидцами развития критической ситуации и не допускают промедления с началом терапии.

Мощным стимулом для овладения методами интенсивного лечения и СЛМР является концепция постоянной реанимационной готовности, принятой в наших учреждениях. Для ее реализации проведено поголовное обучение медицинского персонала лечебных учреждений.

Вместе с тем имеется довольно простой способ мотивировки обучения СЛМР. Он подразумевает (а это предусмотрено программами) выполнение теоретических тестов и демонстрацию практических навыков при прохождении сертификационных курсов по основной специальности (раз в 5 лет), а также при получении или подтверждении категории. Такой подход позволит обучить методам СЛМР медицинских специалистов всех звеньев - от среднего медицинского персонала до главных врачей.

Обсудим основы эффективности симуляционного обучения как такового. На всех конференциях и в многочисленных публикациях упорно подчеркивается, что симуляционное обучение полезно. Утверждается, что с помощью манекенов и виртуальных симуляторов подготовка специалистов улучшается, однако не приводится доказательств того, что навыки, полученные в симуляционном центре, могут быть перенесены на пациента. Кроме того, имеются публикации, ставящие под сомнение эффективность данного аспекта симуляционного обучения.

Мы провели сравнительное изучение эффективности обучения методам ингаляционной анестезии клинических ординаторов первого года обучения. Все ординаторы участвовали в семинарах по ингаляционным методам анестезии и успешно сдали зачет. В 1-ю группу включили 12 человек, которые прошли теоретическую подготовку и в дальнейшем осваивали методы анестезии под руководством опытных наставников. Во 2-ю группу вошли 11 клинических ординаторов, которые изучали способы проведения ингаляционной анестезии на роботе-симуляторе METI-HPS (США). Каждый ординатор под руководством опытного сертифицированного специалиста провел по 5 ингаляционных анестезий с индукцией внутривенным анестетиком. Оценивали эффективность обучения по пяти параметрам, которые вносили равный вклад в суммарную оценку (максимально 100 баллов): состояние гемодинамики, достижение и поддержание целевого уровня биспектрального индекса, поддержание постоянной целевой концентрации анестетика в выдыхаемой дыхательной смеси (оценивали по величине минимальной альвеолярной концентрации - МАК), время до экстубации после окончания операции, время до перевода больного в палату. За 100% принимали усредненные показатели сертифицированных специалистов.

Установили, что клинические ординаторы в 1-й группе набрали в среднем 40,6±5,8 балла, во 2-й - 70,3±6,9 балла (р<0,05). Приведенные результаты свидетельствуют, что использование роботов-симуляторов позволяет повысить эффективность обучения клинических ординаторов анестезиологов-реаниматологов за счет переноса навыков, полученных на роботах-симуляторах, в клинику.

Полученные нами результаты согласуются с данными литературы [7, 11]. H. Hallikainen и соавт. [7] показали, что использование симуляционного оборудования для обучения студентов медицинских вузов имеет целый ряд преимуществ по сравнению с традиционными методами подготовки. Студенты из «симуляционной» группы демонстрировали лучшие результаты при катетеризации периферических вен, интубации трахеи, по инструктажу сестер-анестезисток. Кроме того, они чаще во время проведения анестезии достигали заданных параметров: МАК, содержания СО2 на выдохе, насыщения артериальной крови кислородом, измеренное методом пульсоксиметрии (SpO2), величины среднего артериального давления. По этим показателям различия были достоверными и превышали аналогичные в группе сравнения на 25% [7].

B. Singer и соавт. [12] сравнили эффективность обучения методам ИВЛ на тренажерах с обучением в отделениях интенсивной терапии резидентов. Было доказано, что симуляционное обучение дает достоверно лучшие результаты.

Много исследований посвящено оценке эффективности обучения пункции и катетеризации центральных вен. Установлено, что занятия в симуляционном центре сопровождались снижением числа осложнений в реальной практике, например таких, как пневмоторакс [8]. J. Barsuk и соавт. [6] показали, что использование манекенов и симуляторов для обучения врачей-резидентов пункции и катетеризации центральных вен позволило достоверно уменьшить число катетер-ассоциированных инфекционных осложнений. Обучение на симуляторах пункции и катетеризации центральных вен позволило снизить частоту инфекций кровотока в 10 раз. При этом был достигнут значительный экономический эффект.

По результатам метаанализа, недавно опубликованным W. McGaghie и соавт. [10], сделан вывод о том, что симуляционное обучение, предшествующее или дополняющее клиническое обучение, позволяет курсантам достичь более высокого уровня клинической компетенции.

Таким образом, наши данные дополняют многочисленные доказательства, свидетельствующие об успешном переносе приобретенных врачом навыков работы в симуляционном центре на пациента.

Вместе с тем нельзя зацикливаться только на мануальной составляющей. Собственный опыт, а также публикации зарубежных авторов позволяют нам утверждать, что во время симуляции отрабатываются и методы командной работы, причем удается не только достигнуть взаимодействия между специалистами одного профиля, но и установить интердисциплинарные связи [9].

Одной из важнейших нерешенных задач симуляционного обучения является подготовка кадров. Практически все образовательные учреждения сталкиваются с этой проблемой. На додипломном этапе имеется опыт использования тьюторов (англ. tutor), подготовленных из студентов старших курсов [5]. Кроме того, для обучения парамедиков методам СЛМР широко используются инструкторы, прошедшие предварительное обучение.

На последипломном этапе обучения такой подход неприемлем. Это связано с исходной подготовкой курсантов. Традиционно врачи нереанимационных специальностей на занятиях задают вопросы, связанные с предшествующей клинической работой. Неподготовленный педагог в этих ситуациях неспособен дать вразумительный ответ или обыграть приведенный пример для целей обучения.

Сотрудники кафедр пока недостаточно мотивированы для преподавания в симуляционном центре. Безусловно, при появлении симуляторов мы видели неподдельный интерес клиницистов к оборудованию, однако затем пришло разочарование, связанное с тем, что педагоги демонстрировали завышенный уровень ожидания в отношении реалистичности современных симуляторов. Они хотели получить аналог живого человека, «работающего на аккумуляторе и управляемого с пульта». В реальной жизни все оказалось по-другому. Необходимо было готовить специальные сценарии с учетом возможностей робота, объяснять его пропедевтику. Оказалось, что симуляционное обучение - это целый театр со своей вешалкой, актерами, кукловодами и закулисными интригами. Механический перенос занятий из аудитории в симуляционный зал невозможен.

У клиницистов нет уверенности, что симуляционная медицина - это навсегда. Благо они сталкивались с ситуациями, когда первоначальные вложения (закупка дорогостоящего оборудования) не подкреплялись дальнейшим финансированием на приобретение расходных материалов и сервисное обслуживание.

На современном этапе основная нагрузка по симуляционному обучению должна быть возложена на преподавателей профильных кафедр, работающих в клинических учреждениях. Использование специалистов только для симуляционного обучения не­оправданно. Оптимальным является параллельная работа преподавателя как в клинике, так и в симуляционном центре. Это позволит проводить обучение на высоком уровне. Действительно, если речь идет об отработке мануальных навыков, то достаточно обычного сертифицированного специалиста. При моделировании полноценного клинического сценария с вариациями, зависящими от назначений курсантов и изменения степени тяжести течения патологического процесса, требуется опытный педагог, способный аргументированно отстаивать свою точку зрения и хорошо знакомый с действующими стандартами и алгоритмом лечения. Безусловно, для педагога важна и материальная заинтересованность. При работе в симуляционном центре не должен страдать его общий доход.

Кратко хочется остановиться на факторах, которые мешают развитию симуляционного обучения:

1) высокие материальные затраты;

2) необходимость создания новой структуры и управление ею;

3) боязнь перемен.

Безусловно, создание симуляционного центра требует значительных затрат как на его открытие, так и на поддержание его функционирования (оплата сотрудников + расходные материалы). Однако стоит признать, что на современном этапе подготовка медицинских кадров без симуляционного обучения невозможна.

Работа симуляционного центра требует энергичных людей, готовых начинать работу с нуля. Этап становления центра может затянуться, так как не все руководители медицинского образования готовы одномоментно перестроиться. Боязнь перемен присуща многим сотрудникам. Им трудно сломать свои стереотипы в отношении подготовки врачей. Вроде все налажено, зачем что-то менять, переучиваться и внедрять новые технологии. Однако многочисленные исследования свидетельствуют о повышении качества подготовки врачей при внедрении методов симуляции.

Таким образом, использование симуляционного обучения диктуется следующими его преимуществами:

1) "отсутствие риска для пациента и обучающегося;

2)""координация действий обучающихся в ходе практического тренинга;

3)""неограниченное количество тренингов и их повторов;

4)""неограниченная длительность проработки тем;

5)""эффективная отработка действий при редких клинических ситуациях;

6)""уменьшение влияния стрессовых факторов при первых инвазивных процедурах на пациентах;

7)""возможность объективной оценки уровня практической готовности врача, проведение тестирования, аттестации, сертификации и экзаменов.

Для симуляционного обучения характерны следующие принципы:

1. Этапность - освоение практических навыков и умений идет от простого к сложному, повторяясь на более высоком уровне реалистичности. Обучение начинается с простейших фантомов и заканчивается на высокотехнологичных роботах-симуляторах.

2. Модульность - учебная программа делится на учебные модули, каждый из которых строится по принципу достижения определенного уровня практических навыков или умений по конкретному направлению. Завершение программы учебного модуля и переход к следующему возможны лишь при условии освоения уровня мастерства практических навыков и умений до автоматизма. Результат должен быть подтвержден объективными параметрами при тестировании на симуляторах.

3. Ориентированность на результат - процесс обучения направлен на приобретение практических умений и навыков, необходимых для самостоятельной врачебной деятельности, формирования клинического мышления обучающихся.

4. Мультидисциплинарность - этот принцип построения учебного процесса позволяет осуществить комплексный подход к лечению пациента, что является одним из столпов формирования клинического мышления врача.

Завершая обсуждение теоретических предпосылок, необходимо отметить, что симуляционный тренинг должен быть интегрирован в общую программу подготовки медицинских кадров. Занятие в симуляционном центре необходимо структурировать и каждый этап построить согласно заранее оговоренному плану.

В нашем центре структура каждого занятия включает 7 этапов:

1) проведение исходного тестирования;

2) брифинг;

3) работа в зале симуляции;

4) дебрифинг;

5) заключительное тестирование;

6) подведение итогов;

7)""анонимное анкетирование [3, 4]. Обычно продолжительность занятия составляет 6 ч. Стоит отметить, что такая структура отработана в процессе совершенствования различных вариантов представления материала. Она, на наш взгляд, является оптимальной и предусматривает не только обучение, но и оценку знаний, полученных в результате учебного процесса на основании анонимного анкетирования.

Таким образом, эффективность обучения любой группы складывается из подготовленности педагогов, наличия симуляторов, исходного уровня знаний курсантов и их мотивированности. От педагогов не зависит исходный уровень подготовленности, частично зависит набор симуляторов и полностью - компетенция. Здесь мы подходим к болезням роста симуляционной медицины в нашей стране. Уже есть понимание необходимости симуляционной медицины, закупается оборудование, открываются симуляционные центры, но нет, на наш взгляд, главного - стандартов обучения. Возникает вопрос: «Где их взять?». Естественно, разработать, но это долгий путь. Сейчас каждый симуляционный центр работает по своей программе, наш центр не является исключением. Написаны программы для клинической ординатуры, реаниматологов и врачей нереанимационных специальностей, парамедиков. Скорее всего, по стране существует разброс в подходах к обучению, методам, структуре занятий, способам оценки знаний. Это связано как с возможностями, так и с традициями той или иной кафедры. Представляется актуальной стандартизация программ преподавания симуляционной медицины. Принимая во внимание важность проблемы, на наш взгляд, необходимо учесть гигантский опыт зарубежных клиник и на основе этих программ создавать российские стандарты. Безусловно, адаптация зарубежного опыта займет какое-то время, но это все равно будет быстрее и эффективнее, чем разработка с нуля.

Создание экспертных групп по специальностям позволит систематизировать написание рекомендаций. Обсуждение и первичное утверждение таких рекомендаций могут пройти на съезде РОСОМЕДА, в дальнейшем они могут быть утверждены на уровне министерства.