Проблема лечения больных язвенной болезнью желудка остается крайне актуальной, многие авторы отмечают ежегодно растущую заболеваемость, высокую частоту осложненных форм и летальных исходов [9, 20, 21]. Частота труднорубцующихся язв желудка (ТЯЖ) варьирует от 10 до 23% [2, 3]. Для них характерно отсутствие заживления на фоне адекватной медикаментозной терапии [11, 16]. По мнению Б.Д. Комарова и соавт. [11], распространенности ТЯЖ способствуют следующие причины: 1) слепое, шаблонное назначение медикаментозных препаратов без учета секреторной, моторной, эвакуаторной функций желудка, т.е. без должного обследования; 2) воздействие неблагоприятных факторов общего (питание, курение, алкоголь) и местного (дегенеративные, деструктивные изменения слизистой желудка) значения.

Многократное неэффективное консервативное лечение ТЯЖ приводит к тому, что 8-20% больных поздно поступают в хирургическую клинику с уже развившимися осложнениями [4, 19]. Ряд авторов считают, что операция должна предшествовать возникновению осложнений язвенной болезни желудка, в таких случаях у хирурга чаще сохраняется возможность выполнить адекватную коррекцию анатомо-функциональных изменений гастродуоденального комплекса с использованием органосохраняющих технологий [6, 7, 12, 17]. Разработка и внедрение в хирургическую практику органосохраняющих, реконструктивных, восстанавливающих и корригирующих основные функции гастродуоденального комплекса операций при язвенной болезни желудка позволили обосновать и расширить показания к их выполнению.

Цель исследования - уточнить показания к плановому хирургическому лечению ТЯЖ с использованием органосохраняющих операций на основе выделения морфологических и функциональных предикторов неэффективности медикаментозной терапии.

В период с 2002 по 2007 г. в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии были обследованы 454 больных язвенной болезнью желудка. Возраст больных от 35 до 72 лет (средний возраст 53,4±14,7 года), соотношение мужчин и женщин 1:1,3. Проспективно по результатам морфологического и функционального исследований состояния верхних отделов пищеварительного тракта и лечения были выделены две группы: 1-я - 104 больных с ТЯЖ, которым выполнена гастропластика по В.И. Оноприеву; 2-я - 350 больных с положительным результатом консервативного лечения. Контрольная группа состояла из 20 здоровых добровольцев (данные их обследования использовали для установления нормативных показателей периодической моторной деятельности гастродуоденального комплекса).

Технология гастропластики по В.И. Оноприеву включала сегментарное удаление тела желудка с язвой, сохранение иннервированного пилороантрального отдела желудка, восстановление всех компонентов арефлюксной кардии путем создания инвагинационного эзофагокардиофундального клапана, формирование арефлюксного трубчатого гастро-гастрального анастомоза [17].

Всем больным язвенной болезнью желудка проводили комплексное исследование, включающее магнификационную гастродуоденоскопию с функцией 115-кратного оптического увеличения, хромоскопию с 0,5% раствором метиленового синего и забором множественных прицельных гастробиоптатов слизистой желудка из дна и краев язв, а также эндоскопическое ультразвуковое исследование желудка; исследование желудочной секреции методом интрагастральной рН-метрии, рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с барием, гастродуоденальную манометрию методом открытых катетеров.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 6.0. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

В настоящее время эндоскопическая диагностика является наиболее надежным методом обнаружения язвенного дефекта, динамического наблюдения за течением язвенного процесса, контроля заживления язвы [15, 22]. По данным эндоскопического исследования (табл. 1), ТЯЖ у 95,2% больных 1-й группы локализовались медиогастрально (тело и угол желудка), язв пилороантральной локализации не выявлено.

Таким образом, предикторами малой эффективности консервативного лечения ТЯЖ, выявляемыми при эндоскопическом исследовании, были медиогастральная локализация гигантских или больших язв, пенетрация язвы, отсутствие изменений или отрицательная динамика язвенного дефекта при консервативном лечении.

Множественные гастробиопсии (не менее 6-8) из края и дна язв желудка были выполнены всем больным. При исследовании биоптатов оценивали наличие таких гистологических признаков: фовеолярной гиперплазии, фиброза, атрофии, метаплазии и дисплазии. Частота выявления указанных гистологических признаков или их сочетания отражена в табл. 2.

Кишечная метаплазия II типа была выявлена у 26,9% больных 1-й группы по сравнению с 7,7% во 2-й группе (р<0,05), что свидетельствовало о снижении регенераторного потенциала трансформированного по толстокишечному типу желудочного эпителия и являлось одной из причин отсутствия заживления ТЯЖ. Исследования К.В. Заводиленко и соавт. [8] подтвердили снижение уровня пролиферации эпителия в участках кишечной метаплазии II типа язвенных поражений слизистой желудка, что может указывать на повышение риска злокачественной трансформации [1, 8]. Дисплазия эпителия высокой степени выявлена у 32 (30,8%) больных с ТЯЖ и явилась абсолютным показанием к оперативному лечению. Известно, что длительное консервативное лечение язв желудка, особенно при наличии дисплазии, сопровождается потенциальной опасностью малигнизации язвы [24, 25].

По результатам обследования морфологическими предикторами неблагоприятного течения ТЯЖ стали дисплазия желудочного эпителия высокой степени и толстокишечная метаплазия желудочного эпителия краев и дна язв.

Для исследования функциональной активности слизистой желудка проводили внутрижелудочную рН-метрию у 104 больных 1-й группы и у 112 больных 2-й группы, сопоставимых по локализации язв желудка. Статистически значимых различий в уровне кислотообразования при сравнении групп больных с ТЯЖ и обычными сроками их рубцевания выявлено не было, что согласуется с результатами ряда исследований [18, 23].

Анализ данных эндоскопического исследования и рентгенологической симптоматики свидетельствует о том, что при ТЯЖ достоверно (р<0,05) преобладали более тяжелые формы грыж пищеводного отверстия диафрагмы - фиксированные кардиофундальные и фундокорпоральные - у 22 (21,2%) больных против 19 (5,4%) во 2-й группе. Выраженный дуоденогастральный рефлюкс чаще диагностирован в 1-й группе больных с ТЯЖ - у 34,6% против 22,6% во 2-й группе (р<0,05).

Периодическая моторная деятельность желудка у больных язвенной болезнью желудка наблюдалась статистически значимо реже, чем в контрольной группе (табл. 3).

Таким образом, по результатам гастродуоденальной манометрии методом открытых катетеров и рентгенологического исследования предикторами малой эффективности медикаментозного лечения больных с ТЯЖ являются следующие моторные и эвакуаторные нарушения: сочетание язвы с фиксированными кардиофундальными или фундокорпоральными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, гипотонически-гипокинетический тип моторики желудка и двенадцатиперстной кишки с развитием гастростаза и выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

Полученные нами результаты совпадают с данными, опубликованными в литературе. По мнению ряда авторов [12, 25, 26], относительными показаниями к операции по поводу язвенной болезни желудка является незаживление язвенного дефекта при проведении максимально интенсивной медикаментозной терапии. Требуют хирургического лечения вследствие частого развития осложнений так называемые «трудные» язвы (каллезные, гигантские, множественные, «высокие» и их сочетание) [10], нередко сопровождающиеся пенетрацией и стенозом [13], расположенные в области дна и тела желудка [14]. К оперативному лечению язв желудка хирурги расширяют показания вследствие возможной их малигнизации [25]. Абсолютным показанием к хирургическому лечению является дисплазия высокой степени в краях или дне хронической язвы, а также в постъязвенном рубце [1, 5, 25].

Сравнительный анализ результатов морфофункциональных исследований гастродуоденального комплекса у больных с разными вариантами течения язвенной болезни желудка позволил нам уточнить показания к органосохраняющим операциям при хирургическом лечении больных с ТЯЖ. К ним относятся пенетрирующие и незаживающие язвы больших или гигантских размеров при адекватной медикаментозной терапии; дисплазия высокой степени и толстокишечная метаплазия желудочного эпителия краев язв; сочетание язв с фиксированными кардиофундальными или фундокорпоральными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы; гипотонически-гипокинетический тип моторики желудка и двенадцатиперстной кишки с развитием гастростаза и выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

Оценены результаты хирургического лечения больных с ТЯЖ методом гастропластики по В.И. Оно­приеву в течение 10 лет. По результатам морфофункционального исследования эзофагогастродуоденального комплекса хорошие и отличные результаты отмечены у 96 (92,3%) больных. В течение 2 лет после операции уменьшились воспалительные изменения слизистой пищевода и желудка; через 5 лет и более диагностированные изменения слизистых соответствовали аналогичным изменениям у гастроэнтерологических больных без язвенной болезни в анамнезе; кумулятивный риск возникновения рака желудка не увеличивался. По данным рН-метрии, преобладало кислотообразование пониженной концентрации и пониженной интенсивности у 82,8-82,1% больных (послеоперационное наблюдение от 1 года до 10 лет), что обеспечивало отсутствие рецидива заболевания. Восстановление функционального состояния оперированного желудка происходило в течение 1 года и было обусловлено адекватными моторной и эвакуаторной функциями созданных анастомозов: арефлюксная кардия устраняла гастроэзофагеальный рефлюкс, гастро-гастральный анастомоз обеспечивал порционность поступления пищевого содержимого, исключая перегрузку антрального отдела желудка. В отдаленные сроки после операции наблюдалась тенденция к восстановлению пищевой рецептивной релаксации фундального отдела желудка, что улучшало субъективный статус больных и обеспечивало высокий уровень качества жизни.

Удовлетворительные результаты у 8 (7,7%) больных были обусловлены моторными и эвакуаторными нарушениями (демпинг-синдром легкой степени, антростаз), требующими медикаментозной коррекции.

Таким образом, целесообразным является свое­временное плановое органосохраняющее хирургическое лечение больных с труднорубцующимися язвами желудка при наличии комплекса критериев, позволяющих прогнозировать малую эффективность консервативного лечения.