Больные с торакоабдоминальной аневризмой аорты (ТААА) являются наиболее тяжелым контингентом сердечно-сосудистого профиля. Им показано хирургическое лечение при увеличении диаметра аорты более 5,5 см. Летальность при хирургическом лечении больных с ТААА достигает 65% [9]. В литературе не прекращаются споры о выборе объема хирургического вмешательства при расслоениях торакоабдоминального отдела аорты (ТАА). Ряд авторов считают необходимым протезирование ТАА на всем протяжении, другие утверждают, что более безопасны операции только на аневризматически измененном ее сегменте [8, 14].

В 2000 г. Ю.В. Белов ввел в хирургическую практику термин «locus minoris resistenciae», т.е. протезирование наиболее измененного участка аорты при расслоении без снижения при этом радикальности операции [2, 5]. Мы критически проанализировали наши результаты этапного лечения при ТААА по сравнению с одномоментным протезированием.

С 2007 г. до декабря 2011 г. в отделении хирургии аорты РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН были оперированы 111 больных с ТААА. Больные разделены на три группы в зависимости от объема операции: 1-я - протезирование ТАА от уровня перешейка до бифуркации (n=10, методику Коселли использовали в 1 наблюдении), 2-я - протезирование только нисходящего отдела грудной аорты - ПНА (n=72), 3-я - протезирование супраренального отдела брюшной аорты - ПСБА (n=29, методику Коселли использовали в 7 наблюдениях).

Все группы не различались между собой по исходной тяжести основного и сопутствующих заболеваний (табл. 1).

Показанием к протезированию всей ТАА являлось ее протяженное расширение, из-за чего невозможно выполнить операцию по принципу locus minoris resistenciae. Для выполнения операции осуществляли торакофренопараректальный доступ по пятому-шестому межреберью. Операцию производили с применением левопредсердно-бедренного обхода (ЛБО). Зажим на аорте накладывали этапно, чтобы уменьшить время ишемии внутренних органов. Для более удобной экспозиции нисходящей аорты использовали однолегочную вентиляцию.

Во время этой операции мы придерживались следующих принципов:

1) применение умеренной гепаринизации (1 мг/кг) способствует уменьшению риска коагулопатий;

2) дренаж спинномозговой жидкости способствует уменьшению риска развития отека спинного мозга и соответственно параплегии;

3) на этапе наложения анастомозов ЛБО стабилизирует дистальное и проксимальное артериальное давление;

4) перед вскрытием брюшной аорты на уровне висцеральных ветвей в ряде наблюдений следует провести «проливание» висцеральных ветвей раствором Кустодиол, что способствует защите внутренних органов;

5) применение селективной кровяной перфузии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии сводит к минимуму время ишемии внутренних органов;

6) по возможности следует применять этапное пережатие аорты. Это уменьшит время ишемии органов.

ПНА выполняли также с использованием ЛБО через заднелатеральную торакотомию по пятому межреберью. Основным преимуществом этапности операции являлось отсутствие необходимости подвергать ишемии спинной мозг и висцеральные органы без снижения радикальности операции.

При ПСБА искусственное кровообращение не использовали. Выполняли торакофренопараректальный доступ по восьмому межреберью. Внутренние органы защищали «инфузией» раствора Кустодиол, охлажденного до 4 °С, не селективно либо селективно в устья висцеральных органов.

Статистический анализ выполнен с использованием программ Statistica 8.0. Все данные представлены как M±m. Для сравнения параметрических данных использовали критерий Стьюдента, для непараметрических - точный тест Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

При анализе времени ишемии висцеральных органов (печень, желудок, кишечник) мы выявили, что при ПСБА оно статистически значимо выше, чем при протезировании ТАА. Временные различия составляют примерно 20 мин, что можно объяснить формированием проксимального анастомоза при ПСБА без использования ЛБО, в то время как при протезировании ТАА его накладывали в условиях перфузии внутренних органов. Такое же различие наблюдается в отношении ишемии почек. Методика Коселли дает преимущество при использовании ЛБО и селективной перфузии висцеральных артерий. Благодаря перфузии органов время ишемии при раздельном протезировании висцеральных артерий минимально.

Наиболее спорным вопросом является объем кровопотери. Мы считаем кровопотерей кровь, которую аспирировали «грязным» отсосом; кровь на салфетках; кровь, проходящую через аппарат Сell-Saver. Статистических различий кровопотери между тремя группами больных не получено, однако разброс показателей объема кровопотери при протезировании ТАА значительно больше. Это связано с количеством анастомозов и объемом реконструкции. По нашим предыдущим сообщениям, кровопотеря более 4,5 л является фактором, увеличивающим летальность в послеоперационном периоде [1]. Несмотря на то что во всех трех группах кровопотеря была значительной, при протезировании ТАА показатели превышали приведенные выше значения.

Большая кровопотеря, ишемия спинного мозга и внутренних органов потенциально должны ухудшать результаты лечения (табл. 2), однако во всех группах статистически значимых различий в частоте летальных исходов не найдено (табл. 3).

Наличие в дооперационном периоде ИБС является фактором, увеличивающим летальность при операциях на аорте [3]. Частота сопутствующей ИБС у больных с ТААА в среднем составляет 6,4-12,5% [4, 7, 10]. Однако в нашем исследовании частота ИБС оказалась больше средних статистических значений. При этом развитие сердечно-сосудистой недостаточности мы диагностировали только в 8 наблюдениях (5 при ПНА и 3 при ПСБА). Стоит отметить, что при протезировании сердечно-сосудистой недостаточности и нарушений ритма сердца нами не зафиксировано.

Несмотря на то что существует множество способов защиты внутренних органов при протезировании ТАА, летальность при развитии печеночно-почечной недостаточности может достигать 80% [6]. Из технических способов профилактики этого осложнения следует отметить применение ЛБО и гипотермии для защиты внутренних органов. Вместе с тем использование любых методик не гарантирует полного отсутствия ишемического повреждения. Функция почек угнетается при низком объеме циркулирующей через них крови и возвращается к норме при высоких объемах [15].

Печеночно-почечная недостаточность после операций на ТАА развивается в 29% наблюдений [13, 16]. Применение раствора Кустодиол для защиты внутренних органов снижает риск развития печеночно-почечной недостаточности. Однако в классическом варианте, предложенном группой Coselli [12] при использовании 4°С физиологического раствора, методика должна применяться совместно с селективной перфузией аутокровью чревного ствола и верхней брыжеечной артерии из аппарата искусственного кровообращения. Мы получили статистически достоверную разницу результатов в частоте развития печеночно-почечной недостаточности при вмешательствах на ТАА с инфузией раствора Кустодиол в висцеральные ветви по сравнению с ЛБО (см. табл. 3). Этот, казалось бы, странный факт связан, скорее всего, со снижением времени ишемии внутренних органов при этапном пережатии аорты, которое мы всегда применяем при протяженной реконструкции. В последнее время мы стали широко применять метод селективной перфузии висцеральных артерий раствором Кустодиол.

Важным фактором, увеличивающим сроки нахождения больного в стационаре, являются дыхательная недостаточность и наличие выпота в плевральной полости. При всех трех видах операции необходимо проводить вскрытие плевральной полости и всегда, кроме ПСБА, использовать однолегочную вентиляцию. Все это увеличивает риск развития осложнений со стороны дыхательной системы.

В нашем исследовании при использовании методик, в которых требовалось рассечение диафрагмы, значительно чаще производили наложение трахеостомы (см. табл. 3). Следовательно, одним из путей улучшения техники операции может являться поиск вариантов доступа с минимальной травмой диафрагмы или при полном отсутствии такой травмы. Применение физиотерапии и дыхательной гимнастики в дооперационном периоде, особенно у больных ХОБЛ, может способствовать уменьшению частоты и тяжести дыхательной недостаточности [11]. Оптимизация вентиляционной функции легких у больных ХОБЛ также улучшает прогноз лечения.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о сравнимых результатах протезирования всей торакоабдоминальной аорты и ее локального отдела.