Крайне опасным осложнением холецистэктомии, зачастую приводящим к трагедии, является ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков [3, 4]. При лапароскопических вмешательствах частота этого серьезного осложнения составляет 0,3-2,7% и не имеет заметной тенденции к снижению [1, 4]. В послеоперационном периоде у значительного числа таких больных, по данным литературы, до 48,7%, отмечаются затеки желчи в брюшную полость с развитием перитонита, формированием абсцессов, гемобилия, билиарная гипертензия, холангит, рубцовые стриктуры желчных протоков, билиарный цирроз печени [2, 3, 5, 7].
К основным причинам ятрогенной травмы наружных желчных протоков следует относить аномалии их строения, инфильтративно-склеротические изменения в области треугольника Кало, трудноконтролируемое крово- или желчеистечение, недостатки техники оперирования. При этом сложные местные анатомические условия (синдром Миризи, тонкий мобильный общий желчный проток в сочетании с коротким пузырным протоком, низкое впадение пузырного протока) являются предрасполагающими факторами повреждения желчевыводящей системы в 50% наблюдений [1, 6]. Успех лечения зависит от своевременного, желательно интраоперационного, выявления ятрогенных дефектов желчных протоков, правильной оценки объема полученной травмы, выбора адекватного метода дренирующего, восстановительного или реконструктивного вмешательства [1, 4, 7]. Наиболее информативными диагностическими методами, позволяющими достоверно оценить состояние желчевыводящих протоков (ЖВП), являются рентгенография с прямым контрастированием протоковой системы и магнитно-резонансная холангиопанкреатикография [1, 3].
Больная К., 69 лет, поступила в ГКБ №14 им. В.Г. Короленко в экстренном порядке по поводу острого калькулезного холецистита с давностью заболевания 6 дней. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса, атеросклеротический кардиосклероз. Недостаточность кровообращения II стадии. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 4. Хроническая обструктивная болезнь легких. Сахарный диабет 2-го типа, средней тяжести течения.
В течение суток проводили комплексную инфузионную, спазмолитическую, антибактериальную терапию, на фоне которой положительной клинической динамики не было. При УЗИ отмечены признаки острого калькулезного окклюзионного деструктивного холецистита. В срочном порядке пациентка оперирована с целью выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Интраоперационный диагноз: острый калькулезный флегмонозный окклюзионный холецистит. В области шейки желчного пузыря умеренно выраженный рубцово-инфильтративный процесс. Желчный пузырь мобилизован в области шейки без значительных технических трудностей. Визуализирована трубчатая структура диаметром 5 мм, интимно связанная с шейкой желчного пузыря, которая была расценена как пузырный проток, клипирована, пересечена. При дальнейшей препаровке и ревизии было установлено, что пересеченная структура является общим желчным протоком, пузырный проток диаметром 1 мм и длиной 2 мм расположен непосредственно проксимальнее наложенной клипсы. Таким образом, диагностировано ятрогенное повреждение желчных протоков (+2) согласно классификации Bismuth в модификации Э.И. Гальперина 2002 г.
Выполнена лапаротомия в правом подреберье, холецистэктомия. Проксимальный край общего желчного протока резецирован в диагональном направлении в сторону левого долевого протока. Наложен однорядный гепатикоеюноанастомоз по Ру прецизионными узловыми швами нитью пролен 4/0 с длиной желчеотводящего участка тонкой кишки 80 см. Подтекания желчи из зоны анастомоза интраоперационно не отмечалось.
В послеоперационном периоде наблюдалось поступление желчи по дренажам из брюшной полости в объеме до 600 мл/сут. Признаки билиарной гипертензии, перитонита отсутствовали. Отмечались гипертермия до 38 °С, лейкоцитоз до 18·109/л, декомпенсация сахарного диабета, некорригируемая инсулином, артериальная гипертензия, некупирующаяся медикаментозными средствами. При УЗИ в динамике внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, свободной жидкости в брюшной полости не выявлялось. При МСКТ обнаружено отграниченное жидкостное скопление над правой долей печени объемом 70 мл.
Ситуация была расценена как несостоятельность гепатикоэнтероанастомоза с формированием биломы, высоким риском абсцедирования, развития перитонита. В связи с этим на 7-е сутки послеоперационного периода больная повторно оперирована. Выявлена билома объемом 100 мл в под- и надпеченочном пространстве. Гепатикоэнтероанастомоз состоятелен. В ложе желчного пузыря при предметном визуальном исследовании обнаружен желчный проток диаметром 2 мм с краевым повреждением, из которого поступает желчь. Через этот проток выполнена интраоперационная холангиография: контрастирована практически вся протоковая система, подтекания контрастного вещества в области анастомоза нет, сброс его в тощую кишку удовлетворительный; выявлена аномалия развития по типу трифуркации долевых протоков, катетер установлен в S4, отходящий вместе с S5 от «среднего» протока (рис. l и 2).
Дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений, явления интоксикации исчезли, артериальная гипертензия купирована, сахарный диабет компенсирован. Отмечалось отделение желчи по холангиостоме в объеме до 200 мл в течение 5 дней, холангиостома удалена на 12-е сутки. Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии, срок госпитализации составил 29 дней.
Пациентка повторно госпитализирована через 3 мес, для контрольного обследования. Состояние в течение послеоперационного периода оставалось удовлетворительным, явлений холангита, механической желтухи не отмечала. Показатели клинического и биохимических анализов крови в пределах нормы. При контрольной МСКТ внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, патологических объемных образований не выявлено. Выполнена магнитно-резонансная холангиопанкреатография, установлено, что внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, состояние гепатикоэнтероанастомоза удовлетворительное (рис. 3).
Таким образом, при ятрогенном пересечении общего желчного протока одномоментная гепатикоэнтеростомия по Ру является операцией выбора. Особенности анатомического строения могут быть предпосылками не только повреждения желчных протоков, но и нетипичного послеоперационного течения при реконструктивном вмешательстве. При желчеистечении в брюшную полость для определения оптимальной тактики лечения необходимо использовать наиболее информативные методы оценки состояния протоковой системы - магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или рентгенографию с прямым контрастированием желчевыводящих протоков.