Первое достоверное описание спонтанного разрыва пищевода (СРП) связано с именем голландского хирурга Hermann Boerhaave (1668-1738 гг.), который в 1724 г. подробно описал разрыв пищевода во время рвоты после приема обильного количества пищи и жидкости, что в свою очередь явилось толчком для его последующего углубленного и детального изучения. Под синдромом Бурхаве (Boerhaave's syndrome) следует понимать спонтанный (самопроизвольный) разрыв пищевода. В литературе имеется множество синонимов данного заболевания: спонтанный разрыв, нетравматический разрыв, после­рвотный разрыв пищевода, «банкетный» синдром и др. [4, 12, 33, 35].

H. Boerhaave описал крайне редкий вариант разрыва пищевода, а именно поперечный, тогда как в большинстве наблюдений встречается продольный разрыв пищевода, впервые описанный A. Dryden в 1788 г., а K. Myers (1858) принадлежит приоритет прижизненной его диагностики, при этом первый случай выздоровления пациента с синдромом Бурхаве, благодаря дренированию плевральной полости, был описан N. Frink в 1947 г. [4, 23].

СРП чаще всего страдает взрослое население, в основном мужчины (85-90%) в возрасте 50-60 лет, так как резистентность стенок пищевода с возрастом ослабевает (в детском возрасте пищевод выдерживает давление в 4 раза больше, чем у взрослых), в то же время в литературе описаны случаи СРП и у более молодых пациентов [19, 20, 24].

Повышение внутрипищеводного давления, происходящее во время рвотных движений, рассматривается как один из основных факторов в развитии синдрома Бурхаве, при этом отягчающими факторами, по единодушному мнению большинства исследователей, являются переедание и алкоголизм [21, 29, 30, 35].

Во время рвотных позывов происходит резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, сокращение диафрагмы, мышечной оболочки желудка с одновременным раскрытием эзофагокардиального сфинктера, но при закрытом глоточно-пищеводном сфинктере, что приводит к резкому повышению давления в просвете пищевода (по данным литературы давление на границе эзофагокардиального сфинктера может достигать 200 мм рт.ст.). Подобный механизм СРП подтвержден экспериментальными данными Р.А. Сулиманова и соавт. (2004) и М. Маклул (2006).

СРП отличаются возникновением больших дефектов стенки (от 4-5 до 10-12 см) и чаще всего локализуются на левой стенке нижнегрудного отдела пищевода [20].

В большинстве наблюдений (до 95%) разрывы пищевода ориентированы продольно и локализуются в наиболее слабом отделе (на 3-6 см выше диафрагмы). Необходимо отметить и тот факт, что в патогенезе спонтанного разрыва пищевода также определенную роль играет особенность строения мышечных волокон левой стенки нижне­среднего отдела пищевода, обусловливающая наименьшее сопротивление разрыву в указанной зоне. В этой зоне мышечные волокна циркулярного слоя являются неполноценными из-за вхождения нервных стволов и кровеносных сосудов [20, 24, 32, 34]. Морфологические изменения в стенке пищевода, предшествующие СРП, подробно описаны в работе А.А. Сапожниковой, М.М. Абакумова и А.Н. Погодиной (1975) и характеризируются перестройкой слизистой оболочки в виде лейкоплакии и гиперплазии слизистых желез, гипертрофией мышечных волокон слизистой оболочки и перестройкой с атрофией части волокон циркулярного слоя, которые способствуют возникновению разрыва стенки в условиях повышенного внутриполостного давления при сохранном тонусе нижнего сфинктера пищевода.

При синдроме Бурхаве величина разрыва мышечной оболочки всегда превышает величину дефекта слизистой оболочки. Зачастую имеется сочетанное повреждение стенки пищевода и медиастинальной плевры, следствием чего является сообщение просвета последнего, как правило, с левой плевральной полостью [18, 27, 35].

Имеются сведения об определенной роли в возникновении СРП грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастрита, эзофагита, варикозного расширения вен пищевода, эозинофильного эзофагита (опубликовано несколько сообщений об этом редком заболевании, осложненном СРП), которое до разрыва никак себя не проявляет [3, 11, 22, 27, 32, 35]. Однако роль вышеуказанных заболеваний в возникновении СРП не до конца исследована.

В настоящее время синдром Бурхаве рассматривается как симптомокомплекс, состоящий из рвоты, сильной боли в верхнем отделе брюшной полости или нижней части груди, отдающей в межлопаточную область, затрудненного дыхания, болезненного глотания, шокового состояния и интоксикации. Последняя обусловлена попаданием пищи и содержимого пищевода в средостение и в плевральную полость [3, 4, 11, 20, 28]. В первые часы после перфорации, как правило, преобладает болевая симптоматика неопределенной локализации, позднее на первый план выступают признаки гнойной интоксикации, медиастинита и плеврита. При этом среди общих признаков могут доминировать бледность и цианоз кожного покрова, холодный пот, одышка, тахикардия, озноб, гипертермия [18, 22, 26, 30].

Острое начало СРП, сопровождаемое внезапной загрудинной болью и шоком, может имитировать инфаркт миокарда, а также перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, которая в свою очередь может явиться поводом для безуспешной лапаротомии. Часто СРП приходится дифференцировать с острым инфарктом и острым панкреатитом, реже - с расслаивающей аневризмой, диафрагмальной грыжей, спонтанным пневмотораксом, спонтанной эмфиземой средостения, разрывом глотки [4, 7, 14, 28, 31].

Постановка своевременного и правильного диагноза при СРП является важнейшей и в то же время одной из трудных и не до конца решенных задач [3, 7, 16, 24, 29]. Раннее выявление повреждения пищевода и последующее выполнение хирургического вмешательства являются одним из основных факторов успеха в лечении этой категории больных [7, 16, 31, 34 ].

Диагностика СРП, по данным литературы, основана на оценке клинической картины и использовании рентгенологического исследования (обзорная рентгенография груди, а также контрастное исследование пищевода, желудка), рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и эндоскопического исследования (фиброэзофагоскопия) [3, 6, 8, 15, 23, 27].

Рентгенологическое исследование рекомендуют начинать с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии без применения контрастных веществ с целью выявления газа и жидкости в средостении и плевральных полостях, а также мягких тканях шеи. Затем независимо от результатов бесконтрастного исследования должно быть выполнено контрастирование пищевода, которое позволяет установить локализацию разрыва и наличие полости в средостении [1, 13, 23].

При контрастных рентгенологических методах исследования пищевода абсолютным критерием разрыва его стенки является затекание контрастного вещества за контуры пищевода, а также депонирование контрастного вещества в плевральной полости [2, 16, 17, 25, 33].

Что касается таких объективных методов исследования, как УЗИ, КТ, то их применение ограничивается небольшим числом наблюдений [20, 22, 27] и КТ-семиотика при СРП детально не разработана.

Некоторые авторы рекомендуют выполнять дренирование соответствующей плевральной полости, что позволяет заподозрить и установить повреждение стенки пищевода [34].

Фиброэзофагоскопия дает возможность оценить не только объем и характер разрыва, но и сопутствующие заболевания верхних отделов пищеварительного тракта [28, 31], однако это исследование может привести к разрыву медиастинальной плевры, напряженному пневмотораксу и острой сердечно-легочной недостаточности. С профилактической целью при этом рекомендуется предварительно выполнять дренирование плевральной полости [16, 21, 26].

Несмотря на то что около 90% больных при СРП обращаются за медицинской помощью в первые часы, все же нередко хирургическое вмешательство выполняют с опозданием из-за поздней диагностики [7, 14, 34]. По мнению ряда исследователей, задержка в оказании хирургической помощи более чем на 24 ч увеличивает смертность в 2 раза, а количество послеоперационных осложнений в 2,5 раза [9, 14, 18].

СРП представляет реальную угрозу жизни больного. Так, летальность при СРП на догоспитальном этапе составляет 75%, послеоперационная - 25-85% и зависит от времени с момента разрыва пищевода до выполнения хирургического вмешательства и развития осложнений [13, 21, 31, 34]. Также одной из основных и непосредственных причин смерти при СРП называют полиорганную недостаточность и белково-энергетический дисбаланс [25, 28]. По данным R. Brauer и соавт. (1997), в 1-е сутки без лечения умирают 65% больных, к исходу 3-х суток - уже 100%.

При выборе тактики лечения СРП одни авторы отдают предпочтение дренирующим операциям [19, 26], другие считают, что прогноз значительно улучшается при ушивании дефекта пищевода [4, 16, 28].

На сегодняшний день ряд авторов считают методом выбора при разрыве пищевода наложение шва на дефект его стенки [29, 32, 34], однако в полной мере такая тактика оправдала себя только при ранних сроках с момента разрыва [19, 21, 28, 30]. При поздних сроках возникает проблема несостоятельности шва как источника сохранения, прогрессирования гнойного медиастинита [26, 31, 34]. Фундопликационная манжета способствует герметизации швов пищевода, предотвращает рефлюкс содержимого желудка, обеспечивая оптимальные условия для заживления дефекта стенки [3, 5, 23, 28].

В случае наличия обширных разрывов (более 5 см), множественных дефектов пищевода, сочетания их с активным пищеводным кровотечением, а также при обнаружении некротических изменений стенки пищевода показана резекция грудного отдела пищевода. В послеоперационном периоде проводят активное дренирование средостения и плевральных полостей. С целью разгрузки пищевода и осуществления энтерального питания формируют гастростому, через просвет которой проводят зонд в тонкую кишку для обеспечения энтерального питания. Проведение интенсивной патогенетической корригирующей терапии во время операции и в раннем послеоперационном периоде является важным звеном хирургического лечения больных [3, 16, 32, 35].

При СРП применяют различные методы минимально инвазивной хирургии [23, 26, 31]. S. Landen и соавт. (2002) в работе, основанной на анализе литературных и собственных данных, указывают, что спектр миниинвазивной хирургии СРП довольно широк и включает торакоскопию, медиастиноскопию, лапароскопию, эндоскопическую установку металлических стентов и эндоскопическое клипирование. По мнению авторов, эти методы лечения могут с успехом использоваться как альтернатива хирургии и благодаря их применению можно избежать тяжелых, торакальных вмешательств с их осложнениями и высокой смертностью вследствие сепсиса [20, 25, 29].

Осложнениями СРП являются медиастинит, эмпиема плевры, перикардит, сепсис, абсцедирующая пневмония, аррозионное кровотечение из сосудов средостения, эзофагомедиастиноплевральные, бронхоплевральные свищи [5, 9, 10, 23, 28]. Чрезвычайно важна их ранняя диагностика.

Результаты лечения СРП остаются малоутешительными из-за быстрого развития гнойного медиастинита с тяжелыми септическими проявлениями [26, 28]. Даже при своевременном лечении множественные гнойно-инфекционные осложнения могут проявляться в первые 8-10 ч и служить основной причиной смерти больного [21, 27, 33]. В таких ситуациях тактика хирургического лечения в значительной мере определяет его исход [20, 24, 34, 35].

Таким образом, анализ отечественной и мировой литературы свидетельствует о том, что вопросы диагностики и лечения спонтанного разрыва пищевода, его осложнений во многом остаются нерешенными.