Число больных с заболеваниями щитовидной железы неуклонно растет, что связано с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, природным йододефицитом, а также с повышением разрешающей способности ультразвуковой аппаратуры [1, 4, 10, 12, 14].

Объем оперативного вмешательства при узловой трансформации щитовидной железы является предметом продолжающихся дискуссий [5]. Многие авторы предлагают выполнять органосохраняющие вмешательства для профилактики послеоперационного гипотиреоза [2, 6, 8]. Другие исследователи являются сторонниками радикальных операций. Они указывают на высокую частоту рецидивов после органосберегающих операций и отмечают, что, несмотря на локальность проявлений, коллоидный пролиферирующий зоб является заболеванием всего органа [7, 13, 18]. В отношении небольших доброкачественных узлов щитовидной железы предпочтительна тактика динамического наблюдения, поскольку применение препаратов L-тироксина признано отечественными и зарубежными авторами неэффективным [5, 15, 17]. В то же время для лечения узловых образований щитовидной железы все чаще используют малоинвазивные методики [1, 3, 9, 11, 16].

Нами прослежены отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у 462 больных в сроки от 1 года до 15 лет. Возраст больных варьировал от 22 до 82 лет (средний возраст 54,0±1,0 год). 39,6% больных были старше 60 лет. Среди обследованных мужчин было 38 (8,2%), женщин - 424 (91,8%).

Спектр оперативных вмешательств был следующим: гемитиреоидэктомия произведена 68 (14,8%) больным, субтотальная резекция щитовидной железы - 70 (15,2%), предельно субтотальная резекция щитовидной железы в объеме удаления одной доли с резекцией или субтотальной резекцией другой - 98 (21,2%), тиреоидэктомия - 100 (21,6%) больным. Лазерная деструкция узловых образований щитовидной железы выполнена 69 (14,9%), склеротерапия - 57 (12,3%) больным.

Показаниями к хирургическому лечению явились аденомы щитовидной железы (19,5%), узловой коллоидный зоб (71%), смешанный и диффузный токсический зоб (9,5%). Повторные операции по поводу рецидива выполняли в 26 (5,6%) наблюдениях.

С 2000 по 2010 г. частота аденом щитовидной железы возросла в 2,3 раза на фоне уменьшения частоты узлового коллоидного зоба (в 1,6 раза). В то же время объем хирургического пособия характери­зовался увеличением количества тиреоидэктомии (в 3 раза) при снижении удельного веса субтотальной резекции щитовидной железы с 56,1 до 7,7%.

Показаниями к малоинвазивному лечению явились наличие единичного доброкачественного узла щитовидной железы, значимо увеличивающегося в размерах при динамическом наблюдении, а также отказ больного от оперативного лечения. Склеротерапию этанолом проводили при наличии кисты или узла с кистозной дегенерацией. Для лечения солидных узлов использовали интерстициальную лазерную фотокоагуляцию. Доброкачественность образований щитовидной железы подтверждали данными предварительного цитологического исследования материала, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования.

Лазерная деструкция узлов щитовидной железы выполнена 69 больным. Средний объем узлов составил 1,80±0,22 мл. Интерстициальную лазерную коагуляцию проводили диодным лазером ЛАМИ в импульсно-периодическом режиме. Мощность лазерного излучения составляла от 3,5 до 5,0 Вт, в среднем 4,18±0,05 Вт. Экспозиция облучения колебалась от 1 до 10 мин в зависимости от размера узла, интенсивности интранодулярного кровотока и динамики ультразвуковых изменений в узле. Для достижения положительного результата лечения 9 больным выполнено по 2 сеанса, двум - 3 сеанса, одному - 4 сеанса.

Склеротерапия узловых образований щитовидной железы проведена в 57 наблюдениях. Средний объем узлов составил 2,79±0,65 мл. У 44 (77,0%) больных был выявлен узел с кистозной дегенерацией, у 13 (23,0%) - киста. В качестве склерозанта использовали 96% раствор этанола в количестве 50% исходного объема образования при кистах и 30% - при узлах. 7 пациентам проведена повторная склеротерапия, в одном наблюдении - 3 процедуры.

При оценке ближайших результатов хирургического лечения установлено, что в раннем послеоперационном периоде частота постоянного пареза голосовых связок не зависит от объема хирургического вмешательства и при первичных операциях составляет 0,9%, при повторных - 7,7%. Постоянный гипопаратиреоз выявлен в 0,9% наблюдений после первичных операций и в 3,8% наблюдений - после повторных. После склеротерапии и интерстициальной лазерной фотокоагуляции осложнений не наблюдали.

Одним из критериев степени эффективности хирургического пособия является объем неизмененной железистой ткани и ее изменения в отдаленном послеоперационном периоде. Эти изменения определяются объемом первичного оперативного пособия, возрастом больных и величиной рецидивного узла.

В частности, объем тиреоидного остатка после гемитиреоидэктомии и субтотальной резекции щитовидной железы в период от 3 до 10 лет значимо не различался и составил соответственно 5,97±0,58 и 4,99±0,66 мл. Существенно меньше был тиреоидный остаток после предельно субтотальной резекции щитовидной железы - 2,3±0,28 мл (табл. 1).

Как свидетельствуют приведенные данные, после всех операций происходит постепенное увеличение объема остаточной ткани железы. В среднем объем остаточной ткани значительно увеличился через 10 и более лет после операции (в 6,2 раза).

С возрастом способность тиреоидного остатка к регенерации снижалась. Объем остаточной ткани щитовидной железы у больных моложе 60 лет составил 3,86±0,29 мл, у наблюдаемых старше 60 лет - 2,36±0,35 мл (р<0,05).

Из 236 больных, перенесших органосохраняющие операции, рецидив в тиреоидном остатке был выявлен у 93 (39,4%). Формирование рецидива в основном происходило через 5-10 лет после операции. По данным углубленных исследований, рецидив узлов диаметром до 1 см отмечен в 62,3% наблюдений, от 1 до 3 см - в 28%, более 3 см - в 9,7% наблюдений.

При изучении частоты рецидивов в зависимости от характера хирургического вмешательства установлено, что после гемитиреоидэктомии она достигает 45,6%, после субтотальной резекции щитовидной железы - 58,6%, после предельно субтотальной резекции щитовидной железы - 21,4% (табл. 2).

Узлы диаметром до 1 см чаще всего наблюдались после гемитиреоидэктомии и предельно субтотальной резекции щитовидной железы, крупные узлы (более 3 см) - после субтотальной резекции щитовидной железы. По-видимому, через 5 лет после операции у таких больных целесообразно в обязательном порядке проводить мониторинг ультразвукового исследования с целью выявления возможного узлообразования.

Крупные узлы (диаметром 1-3 см и более 3 см) обнаруживали в тиреоидном остатке через 10 и более лет после операции (табл. 3).

Через 10 и более лет после операции развитие узлов с компрессионным синдромом имело место после субтотальной резекции щитовидной железы у 27% больных. Это еще раз подтверждает необходимость патронажа таких больных как хирургами, так и эндокринологами.

Чем старше пациент, тем больше частота узло­образования в тиреоидном остатке. Подобные изменения выявлены у 31,0% больных в возрасте до 60 лет и у 49,1% больных старше 60 лет (р<0,05).

Положительный эффект склеротерапии отмечен в 89,5% наблюдений. Средняя степень редукции узлового образования составила 49,7±5,6%. Объем узлов уменьшился с 2,79±0,65 до 1,41±0,38 мл. Эффективность склеротерапии при кистах была значительно выше, чем при узлах с кистозной дегенерацией (78,1±5,6 и 44,4±6,3% соответственно). Наиболее значительно сократились в размерах узлы с исходным объемом от 1,0 до 3,0 мл (68,4±10,4%). Самую выраженную динамику наблюдали в течение первых 3 мес после процедуры (55,0±5,7% исходного).

После применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции уменьшение размеров узла наблюдали у всех пациентов. Объем узлов уменьшился с 1,80±0,22 до 0,92±0,14 мл. Средняя степень редукции составила 55,5±3,0%. В группе больных с небольшими узлами (до 1,0 мл) она была наибольшей и составила 60,3±4,4%. Наиболее значительно узлы сокращались в объеме в течение первого месяца после процедуры (на 42,5±5,8%).

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о высокой степени индивидуальности при выборе объема операции. Согласно полученным результатам, при сохранении неизмененной железистой ткани предпочтительно выполнение гемитиреоидэктомии и предельно субтотальной резекции щитовидной железы. При наличии соответствующих показаний операцией выбора могут быть малоинвазивные технологии.