Несмотря на то что частота цервикоторакальных ранений в структуре сочетанных ранений невысока и составляет около 1,8%, проблема их хирургического лечения занимает особое место вследствие сложности диагностики, так как в этом случае раневой канал распространяется на две анатомические области [1, 3, 4]. Цервикоторакальные ранения, как правило, наблюдаются при повреждениях I зоны шеи, что создает дополнительные трудности для ревизии из-за ее анатомического расположения, так как часто они рассматриваются как изолированные ранения шеи. Вследствие этого показатель диагностических ошибок составляет от 7 до 38% [6, 9, 10]. Большинство публикаций, посвященных цервикоторакальным ранениям, в основном представлены единичными наблюдениями, что не позволяет четко стандартизировать хирургические подходы [7, 8].

Летальность связана в основном с профузным кровотечением из сосудов шеи и средостения, развитием гнойных осложнений при пропущенных ранениях полых органов (медиастинит, эмпиема плевры) и составляет, по данным большинства авторов, 17% [2, 5].

За период с 1992 по 2013 г. в НИИ СП им. Н.В. Скли­фосовского находились на лечении 2156 пострадавших с ранениями шеи, из них у 123 (5,7%) были цервикоторакальные ранения. В первые часы после получения ранения доставлены 105 пострадавших, 18 пациентов с различными осложнениями переведены из других лечебных учреждений, где выполнены первичные вмешательства.

Из 123 пострадавших 108 (87,8%) были мужского пола, работоспособного возраста (21-40 лет). Средний возраст составил 33,5 года. В состоянии алкогольного опьянения на момент поступления находились 56 (47,5%) пострадавших.

В большинстве наблюдений (103) раны были нанесены ножом, у 5 пострадавших они имели рвано-ушибленный характер (прут арматуры, ветка дерева), в единичных наблюдениях повреждения получены осколком бутылки (1), отверткой (2), стеклом (1). Пулевые ранения наблюдались у 9 пострадавших, ранение дробью - у 1, дюбелем из строительного пистолета - у 1. В 9 наблюдениях ранение было нанесено при суицидальной по­пытке.

В большинстве наблюдений раны локализовались в I зоне шеи и крайне редко (2,8%) - высоко, в III зоне. Необходимо отметить, что все ранения III зоны шеи имели огнестрельный характер. Рана на шее слева имелась у 71 (57,7%) пациента, справа - у 34 (27,6%), ранения передней поверхности шеи в области яремной вырезки отмечены в 18 (14,6%) наблюдениях.

Преобладали изолированные ранения - 76 наблюдений (61,8% всех поступивших). Сочетание цервикоторакальных ранений в различных комбинациях отмечено у 47 (38,2%) пострадавших: множественные ранения шеи (8), одновременные ранения шеи и груди (7), одновременные ранения шеи и живота (4), одновременные ранения шеи и головы (7), одновременные ранения шеи и конечностей (6), одновременные ранения шеи и нескольких анатомических областей (15).

Средний показатель тяжести повреждения по шкале ISS составил 19,82 балла, среднее значение тяжести состояния пострадавших по шкале RTS - 6,718 балла.

Исходя из тяжести состояния, без обследования в приемном отделении в операционную были направлены 50 (40,6%) пострадавших. В приемном отделении перед госпитализацией обследованы 50 раненых. В реанимационные отделения доставлены 23 (18,7%) пациента, 18 (14,6%) из них были переведены из других стационаров.

В комплекс методов диагностики входили клинический, рентгенологический, ультразвуковой, компьютерно-томографический, эндоскопический.

Из 105 пострадавших, первично поступивших в институт, обзорное полипозиционное исследование мягких тканей шеи, груди в прямой и боковой проекциях перед операцией проведено у 87, рентгеноконтрастное исследование пищевода - у 24. Ультразвуковое исследование выполнено в 96 наблюдениях, компьютерная томография шеи, груди - в 11, эндоскопическое исследование трахеи и пищевода - в 47 наблюдениях.

При поступлении в процессе рентгенологи­ческого исследования признаки цервикоторакального ранения были выявлены у 76 (87,4%) больных.

К ним относятся наличие крови или газа в плевральной полости при имеющейся ране на шее, отмеченное у 71 больного, расширение средостения у 15 (14,3%), наличие инородных тел в средостении, плевральной полости или паренхиме легкого у 5 (4,8%) больных. В 25 (23,8%) наблюдениях имелось сочетание признаков. Обращает на себя внимание тот факт, что у 11 (12,6%) раненых из­менений со стороны органов шеи и груди не выявлено.

При контрастировании пищевода использовали водорастворимые контрастные вещества (60% урографин, омнипак) и сульфат бария. Рентгено­графию глотки, пищевода при поступлении выполнили у 8 из 14 больных с повреждением пищевода. У 8 больных исследование не проводили в связи с тяжестью состояния. Затекание контрастного вещества за контуры пищевода выявлено у 2 (4,3%) больных. Ложноотрицательные результаты получены у 6 из всех пострадавших с ранениями пищевода.

При ультразвуковом исследовании плевральных полостей оценивали количественный и качественный состав содержимого плевральной полости и состояние плевральных листков. Разобщение листков плевры за счет анэхогенного содержимого выявлено у 57 (59,4%) пострадавших. Ложноотрицательные результаты получены в 8 (9,1%) наблюдениях. Исследование в 19 наблюдениях было затруднено из-за эмфиземы грудной стенки. Ультразвуковая допплерография магистральных сосудов шеи выполнена 4 пострадавшим, у которых имелась напряженная гематома в зоне раны на шее, распространяющаяся на грудную стенку. У этих больных отсутствовал кровоток в общей сонной (1) и в подключичной (3) артериях, что свидетельствовало о повреждении сосуда. Интраоперационно данные дуплексного сканирования были подтверждены: во всех наблюдениях имелись повреждения магистральных сосудов шеи.

Спиральная компьютерная томография выполнена 3 пострадавшим с огнестрельными цервикоторакальными ранениями с целью уточнения локализации инородного тела. У 3 пострадавших выявлены инородные тела (пули, строительный дюбель) в виде дополнительных включений цилиндрической и неправильной формы, с ровными четкими контурами, со значениями плотности металла. В 1 наблюдении инородное тело визуализировалось в области лопатки, при этом прослеживался ход раневого канала от края подъязычной кости до угла лопатки (1), в синусе левой плевральной полости (1), за грудиной, по контуру левого желудочка сердца (1).

Показаниями к проведению эндоскопического исследования являлось подозрение на ранение пищевода при направлении раневого канала к его стенке. Фиброэзофагоскопия на операционном столе произведена в 20 наблюдениях, в 10 из них было выявлено повреждение пищевода, в том числе в 1 наблюдении имелось сквозное ранение. При этом оценивали величину дефекта, его уровень и протяженность.

Фибротрахеоскопия интраоперационно выполнена 18 пациентам. Показаниями служили обнаружение крови в трахее или бронхах во время интубации и подозрение на ранение гортани или трахеи. Кровь в просвете трахеи и бронхов была выявлена в 5 наблюдениях, источником ее в 2 из них явилось ранение глотки, в 3 - повреждение передней стенки трахеи. У одного больного с повреждением гортани фибротрахеоскопия оказалась неинформативной из-за прикрытия раны интубационной трубкой. Во время исследования содержимое трахеи и бронхов удаляли с последующей санацией.

Из других лечебных учреждений в сроки от 16 ч до 5 сут были переведены 18 пострадавших. Следует подчеркнуть, что только у 2 из них своевременно выявлены все повреждения - ранение с повреждением тела Тh4 (1) и ранение межреберной артерии (1). У 5 пострадавших не был установлен диагноз ранения пищевода и трахеи, у 2 - ранения пищевода, у 1 - трахеи. Это привело к развитию флегмоны шеи и медиастинита. У 7 пострадавших не были выявлены внутригрудные повреждения, послеоперационный период осложнился эмпиемой плевры (2), свернувшимся гемотораксом (2), некупирующимся пневмотораксом (2), хилотораксом (1). С предполагаемым диагнозом инородного тела заднего средостения (пуля) доставлена еще одна пациентка.

Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - 25 (23,8%) пострадавших с массивным кровотечением и нестабильной гемодинамикой, 2-я - 80 (76,2%) пострадавших со стабильной гемодинамикой.

Проведен анализ результатов лечения в зависимости от источника и интенсивности кровотечения. Из 25 пострадавших 1-й группы только у 3 (12%) имелось сочетание массивного наружного кровотечения из раны на шее и внутриплеврального кровотечения. Им было выполнено дренирование плевральной полости, эвакуировано 1200 мл крови у одного и 2000 мл крови у двух других. В 2 наблюдениях после тампонирования раны на шее произведена переднебоковая торакотомия, в 1 из них потребовалось расширение доступа до продольной стернотомии. Первичная хирургическая обработка раны с последующей продольной стернотомией и торакотомией по типу люка выполнена в третьем наблюдении. В этой группе все пострадавшие умерли на операционном столе от острой кровопотери вследствие сочетанного повреждения магистральных сосудов шеи и средостения, трахеи и (или) пищевода.

В 6 (24%) наблюдениях нестабильная гемодинамика была обусловлена внутриплевральным кровотечением. В этой группе после дренирования плевральной полости в качестве первичного доступа использованы переднебоковая торакотомия с последующей хирургической обработкой раны на шее в 3 наблюдениях, продольная стернотомия с последующей продольной коллотомией в 1, передняя продольная коллотомия как первичный доступ в 2.

В одном наблюдении вторым этапом выполнена переднебоковая торакотомия и частичная стернотомия. В этой группе на операционном столе умерли 2 пострадавших, вмешательство у них начали с продольной коллотомии.

У 16 (64%) пострадавших нестабильная гемодинамика была обусловлена наружным кровотечением из раны на шее.

В 5 наблюдениях в качестве первичного доступа произведена хирургическая обработка раны, дополненная вычленением ключицы в 1, еще в одном с переходом в коллотомию и частичную продольную стернотомию, в 1 наблюдении вторым этапом выполнены правосторонняя торакотомия, удаление инородного тела. У 9 пострадавших вмешательство начато с продольной коллотомии, в 2 наблюдениях дополненной вычленением ключицы, в 1 наблюдении затем выполнена торакотомия, в 1 - чресшейная медиастинотомия. Продольная стернотомия с последующей правосторонней продольной коллотомией произведена в одном наблюдении. У одного пострадавшего с одновременными ранениями шеи и живота, учитывая наличие свободной жидкости в брюшной полости, в качестве первичного доступа выполнена лапаротомия с последующей обработкой раны на шее. Расширение доступа до продольной стернотомии производили при выявлении кровотечения из сосудов средостения. Из этой группы умерли во время операции 2 больных с сочетанными повреждениями магистральных сосудов (1), сосудов и грудного отдела пищевода (1). Следует подчеркнуть, что в качестве первичного доступа в этих наблюдениях вместо продольной коллотомии выполняли первичную хирургическую обработку раны, что значительно ограничило зону вмешательства.

У 25 пострадавших с нестабильной гемодинамикой выявлены повреждения внутренней яремной вены (6), подключичной артерии (5), подключичной вены (5), плечеголовного ствола (4), межреберных сосудов (3), общей сонной артерии (2), позвоночной артерии (2), щитовидной артерии (2), лимфатического протока (2), верхней полой вены (1), плечеголовной вены (1), наружной яремной вены (1), пищевода (7), легкого (5), трахеи (3).

Из 80 больных со стабильными жизненными показателями дренирование плевральной полости, хирургическая обработка раны на шее произведены у 35. В одном наблюдении при наличии большого гемоторакса вследствие повреждения межреберных сосудов потребовалось выполнение переднебоковой торакотомии. Лоскутная поперечная стернотомия выполнена еще в одном наблюдении. В 4 наблюдениях произведена видеоторакоскопия, ревизия плевральной полости, удаление инородного тела.

Хирургической обработкой раны ограничились у 7 пострадавших, раневой канал у них заканчивался в средостении.

Продольная коллотомия и дренирование плевральной полости произведены в 38 наблюдениях, из них двусторонняя в 2 при множественных ранениях шеи с обеих сторон. У 2 пострадавших, учитывая продолжающееся поступление крови по дренажу, затем выполнена переднебоковая торакотомия. Еще в 2 наблюдениях при массивном кровотечении из плевральной полости и средостения потребовалось выполнение продольной стернотомии и торакотомии.

Повреждения артерий выявлены у 29 поступивших со стабильной гемодинамикой: подключичной, щитовидной и межреберной артерий - по 3 раза, плечеголовного ствола и сонной артерии - по 2, внутренней грудной артерии - 1. Ранения вен распределились следующим образом: наружной яремной вены - 9, внутренней яремной - 4, грудной лимфатический проток (3), плечеголовной ствол и подключичная вена - по 1 разу. Повреждения органов имелись у 14 пациентов: пищевода (5), трахеи (5), легкого (7), щитовидной железы (1).

Объем вмешательств на органах и сосудах не отличался от общепринятого в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Все пострадавшие 2-й группы выздоровели.

Для санации гнойных очагов больным, переведенным из других лечебных учреждений, выполнены левосторонняя чресшейная медиастинотомия (в 5 наблюдениях двусторонняя), ушивание ран пищевода и дренирование средостения (4), трахеи и пищевода (3), трахеи (1). Ушитую рану пищевода дополнительно укрывали порцией грудиноключично-сосцевидной мышцы по Е.Н. Попову. Декомпрессивная ламинэктомия, секвестрэктомия тела Th4 из заднего доступа с тампонированием полости мышечно-фасциальным лоскутом на 54-е сутки после первичного вмешательства выполнена пострадавшему с огнестрельным цервикоторакальным ранением и формированием паравертебрального абсцесса на фоне остеомиелита грудины и ребер.

Послеоперационный период протекал без осложнений у 66 (56,4%) из 117 выживших пострадавших. Осложнения отмечены у 51 (43,6%) пострадавшего, из них у 21 (41,2%) были гнойно-септические осложнения, среди которых наиболее тяжелым оказался медиастинит (см. таблицу).

Аррозионное кровотечение явилось причиной повторных вмешательств y одного больного с множественными обширными дефектами трахеи и пищевода, осложненными флегмоной шеи и тотальным медиастинитом. Больной перенес 6 аррозионных кровотечений из щитовидных (2), общей сонной (2), подключичной артерии, брахицефального ствола.

Всего из 105 первично поступивших больных умерли 9 (8,6%), в том числе во время операции от острой кровопотери 6 (5,7%), вследствие пневмонии 3, из них у 2 также имела место несостоятельность швов трахеи и пищевода.

Из 18 больных, переведенных из других лечебных учреждений, умерли 3, в том числе 2 от сочетанных гнойных осложнений вследствие поздней диагностики ранения пищевода, 1 на фоне нарастающей полиорганной недостаточности.

Таким образом, сочетание входной раны на шее с выявленными при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях изменениями в плевральных полостях или средостении позволяет диагностировать цервикоторакальное ранение.

Анализ накопленного нами опыта показал, что применение таких объективных методов предоперационной диагностики, как ультразвуковой и рентгенологический, дает возможность быстро оценить не только цервикоторакальный характер ранения, но и интенсивность внутриплеврального кровотечения, что является решающим в определении хирургической тактики. Данные, полученные при ультразвуковой диагностике, могут быть подтверждены при рентгенографии шеи и груди, а при отсутствии УЗИ рентгенологический метод становится основным объективным методом диагностики.

Фибротрахеоскопия и фиброэзофагоскопия являются крайне важными исследованиями при подозрении на травму трахеи или пищевода для уточнения локализации дефекта и определения операционного доступа.

Выбор приоритетного доступа зависит от наличия наружного или внутриплеврального кровотечения. При наружном кровотечении из раны на шее целесообразно выполнение передней продольной коллотомии, хирургическая обработка раны не дает возможности адекватной ревизии. Если при этом обнаружено повреждение сосудов в области верхней грудной апертуры, наиболее адекватным доступом является продольная стернотомия. При внутриплевральном кровотечении мы рекомендуем переднюю торакотомию, в зависимости от выявленных повреждений доступ может быть расширен до продольной стернотомии или стернотомии по типу люка.