В последнее десятилетие с развитием науки о репродуктивном здоровье отношение к хирургическим методам лечения детей с паховыми грыжами (ПГ) существенно изменилось [2, 4]. Убедительно доказана связь нарушений фертильности молодых мужчин с перенесенными в детстве операциями на паховых каналах [1, 11-13, 15]. Хотя распространенность ПГ в детской популяции поддается только приблизительной оценке, она составляет, согласно информации отечественных и зарубежных источников, 1-5%. По данным Федеральной службы Государственной статистики, в РФ ежегодно рождается от 1,6 до 1,9 млн детей и, поскольку по самым скромным подсчетам, около 20 000 из них имеют диагноз ПГ, им производят операцию. Потенциальный риск отдаленных репродуктивных осложнений при таком огромном количестве производимых операций перестает быть частным вопросом и переходит в разряд актуальных проблем национального масштаба. Раннее выявление негативных последствий грыжесечения в детском возрасте невозможно как с технической, так и с этикоправовой точек зрения, поэтому единственной мерой профилактики является использование принципиально новых технологий устранения ПГ, исключающих травматизацию яичка, семявыносящих путей или придатков матки. Опыт разработки и использования таких технологий послужил основой данной работы.

В детском хирургическом отделении Центральной клинической больницы с поликлиникой в период с 2009 по 2013 г. находились на лечении 170 детей в возрасте от 4 мес до 14 лет (медиана 6 лет) с односторонней (n=148) и двусторонней (n=22) ПГ. Большинство больных (168) оперированы в плановом порядке. Вмешательства выполняли в условиях общей комбинированной анестезии. Использовали стандартные эндохирургические инструменты диаметром 3 мм, широкоугольный эндотелескоп 3 мм, видеоэндоскопическое оборудование класса FullHD.

В своей работе мы применяли несколько видов операций, существенно различавшихся между собой. На этапах освоения эндохирургической техники производили лапароскопическое иссечение грыжевого мешка с последующим ушиванием глубокого пахового кольца (ГПК), поскольку в литературе описан подобный опыт [10]. Такие вмешательства выполнены в 6 наблюдениях.

Техника операции. Положение больного на операционном столе на спине с незначительно опущенным головным концом. Хирург располагается на стороне, противоположной имеющейся грыже, или со стороны головы больного (у детей младшего возраста). Трансумбиликально или супраумбиликально в брюшную полость вводили троакар 3,5 мм. Подогретым до температуры 37-38 °С газом создавали карбоксиперитонеум с давлением 9-10 мм рт.ст. Через троакар вводили телескоп, производили осмотр паховых областей с обеих сторон. При обнаружении необлитерированного вагинального отростка брюшины (НВОБ) дополнительно в мезогастральных областях справа и слева устанавливали 2 троакара 3,5-4 мм для инструментов. У мальчиков идентифицировали основные анатомические ориентиры в зоне операции - семявыносящий проток и яичковый сосудистый пучок. В области перехода брюшины в шейку грыжевого мешка париетальный листок циркулярно рассекали. Производили аккуратную диссекцию элементов семенного канатика в дистальном направлении (рис. 1).

Желательно выполнять диссекцию с минимальным использованием диатермокоагуляции, особенно по нижневнутренней поверхности мешка. Иссеченные ткани удаляли через троакар. Далее накладывали 2-4 узловых шва на края глубокого пахового кольца до их полного сопоставления. Операцию завершали десуффляцией газа и извлечением троакаров. Кожу в местах проколов не ушивали, накладывали адаптирующие стяжки типа SteriStripe.

Продолжительность вмешательства при таком способе составила 31-55 мин. У ребенка 6,5 года при диссекции грыжевого мешка произошло ранение яичковых сосудов. Возникшее при этом кровотечение потребовало дополнительной диатермокоагуляции ad massae. В результате образовалась забрюшинная гематома объемом до 15-20 мл.

В послеоперационном периоде в этом наблюдении осложнений не отмечено. В целом стало очевидно, что для лапароскопической герниотомии характерны существенные недостатки, связанные с выполнением ряда процедур, заимствованных из классической «открытой» герниотомии. Продолжительность лапароскопической герниотомии и технические трудности при диссекции грыжевого мешка и ушивании ГПК не позволяют считать такую операцию методом выбора, несмотря на отсутствие послеоперационных осложнений и рецидивов.

Отказавшись от иссечения грыжевого мешка, можно ускорить и упростить лапароскопическую операцию, главным этапом которой в этом случае становится только ушивание ГПК. Мы выполняли несколько модификаций паховой герниорафии, которые различались главным образом видом формируемого шва.

Наркоз, укладка больного на операционном столе, набор инструментов и расположение членов операционной бригады без существенных отличий от описанных ранее. Троакары вводили по схеме: 1 супраумбиликально + 2 в мезогастральных областях с двух сторон. Эксплорация обеих паховых областей для выявления НВОБ. После идентификации грыжи и определения основных анатомических ориентиров нерассасывающейся хирургической нитью 3/0-4/0 производили ушивание ГПК с помощью 1-3 отдельных узловых швов, комбинированного Z-образного или кисетного шва. Z-образный шов по Schier предусматривает захват медиальной складки париетального листка брюшины для профилактики прямой паховой грыжи (рис. 2).

При любом виде шовной техники крайне важно добиться того, чтобы семявыносящий проток не захватывался в шов. Также необходимо следить за глубиной вкола иглы по нижнему краю ГПК, где существует опасность повреждения подвздошных сосудов. После десуффляции газа и удаления инструментов раны не ушивали, а закрывали стерильными наклейками.

Всего выполнено 22 герниорафии у 20 детей. У одного ребенка имелась двусторонняя ПГ, диагностированная до операции. Еще у одной больной в ходе вмешательства выявлен НВОБ с противоположной стороны. В 10 наблюдениях применяли ушивание ГПК отдельными узловыми швами с экстракорпоральным формированием узлов, в 7 наблюдениях использовали шов типа Schier, в 5 - кисетный серозно-фиброзный шов. Средняя продолжительность операции при односторонней ПГ составила 22 мин (16-36 мин), при двусторонней ПГ в одном наблюдении операция длилась 29 мин, в другом - 34 мин. Наиболее сложным для выполнения признан комбинированный Z-образный шов, так как он требовал особой тщательности во избежание запутывания нити. Мы не встретились с необходимостью использовать какие-либо средства гемостаза, в том числе диатермокоагуляцию. Атравматичный шовный материал обеспечивал гладкое прохождение через ткани, а качественная визуализация дала возможность точно дозировать глубину вкола в опасных зонах. Ни в одном наблюдении не было выявлено послеоперационных осложнений. Уже к концу первых суток после операции детям разрешали вставать и ходить. У 12 (86%) мальчиков непосредственно после вмешательства определялся сохранный кремастерный рефлекс на стороне операции (или его аналог в виде рефлекса Финкельбурга). В 8 наблюдениях отмечен болевой синдром, представленный диффузными болями в животе, вероятно, связанными с карбоксиперитонеумом.

Нам не удалось выявить четкой зависимости между средним интраабдоминальным давлением во время вмешательства и выраженностью послеоперационной боли, но было отмечено, что у всех детей с болевым синдромом продолжительность операции превышала 20 мин. В целом полученные результаты свидетельствовали о меньшей физиологической нагрузке на ребенка при лапароскопической герниорафии по сравнению с лапароскопической герниотомией. Частота развития болевого синдрома, требовавшего медикаментозного лечения, составляла 25% против 100% и, следовательно, была сопоставима с аналогичным показателем после традиционной «открытой» герниотомии. Этап эндохирургического ушивания ГПК был довольно трудоемким, поэтому решено апробировать технику циркулярной перевязки шейки грыжевого мешка лигатурой, проведенной непосредственно под брюшиной. Для экстраперитонеального проведения нити использовали специальный инструмент, представляющий собой особым образом изогнутую во фронтальной плоскости иглу типа Дешана.

Техника операции. Наркоз, укладка больного, расположение бригады, как описано ранее. Троакары вводили по схеме: 1 супраумбиликально + 1 в мезогастральной области на стороне, противоположной имеющейся грыже. Эксплорация обеих паховых областей для выявления НВОБ. После идентификации грыжи и определения основных анатомических ориентиров путем пальпации передней брюшной стенки в проекции ГПК выбирали точку для проведения иглы с лигатурой. В этом месте остроконечным скальпелем производили короткий (1-2 мм) разрез кожи. Иглой в направлении, перпендикулярном передней брюшной стенке, прокалывали все ее слои до париетального листка брюшины. Острие иглы под визуальным контролем проводили под брюшиной по латеральной полуокружности шейки грыжевого мешка до семенного канатика. Здесь игла проникала в брюшную полость, конец лигатуры извлекали из ее отверстия и оставляли в брюшной полости. Иглой (без лигатуры) через имеющийся разрез кожи вновь прокалывали брюшную стенку до брюшины, продвигали инструмент по встречной (медиальной) полуокружности шейки грыжевого мешка, вновь проникая в брюшную полость рядом с семенным канатиком или круглой связкой матки. С помощью зажима свободный конец лигатуры заправляли в отверстие иглы и извлекали наружу. Таким образом лигатура почти циркулярно охватывала шейку грыжевого мешка, не вовлекая элементы семенного канатика. Нить завязывали, смыкание шейки НВОБ контролировали со стороны брюшной полости. Узел погружали под кожу. После десуффляции газа и удаления инструментов раны не ушивали, закрывали стерильными наклейками.

Чтобы упростить захват нити в брюшной полости, применяли способ дополнительной петли («лассо»). Суть его заключается в том, что после проведения основной лигатуры с одной стороны шейки НВОБ с другой стороны иглу проводили вместе с предварительно продетой в отверстие нитью из любого материала так, чтобы образовалась петля размером 2-3 см. Конец основной лигатуры зажимом протягивали не в отверстие иглы, а в описанную петлю. После этого путем подтягивания свободных концов вспомогательной нити, оставшихся снаружи, образованную ею петлю извлекали, а основная лигатура естественным путем оказывалась продетой в отверстие иглы. Такой способ дает возможность быстро провести нить из любого материала и даже использовать двойную лигатуру (рис. 3).

Из 46 больных, у которых использовали процедуру лигирования шейки НВОБ по указанной технологии, ни один впоследствии не предъявлял жалоб на дискомфорт в паховой области. Осложнений в виде образования лигатурных свищей или гранулем, изредка описываемых в литературе [14], также не отмечено ни в одном наблюдении. Средняя продолжительность односторонней герниорафии снизилась до 7,5 мин, а двусторонней - до 12 мин. Для обеспечения манипуляций достаточно было относительно небольшого интраабдоминального давления газа (7-8 мм рт.ст.). Благодаря этим обстоятельствам частота возникновения послеоперационных болей, требовавших медикаментозного купирования, не превышала 12%.

С 2011 г. для внебрюшинного проведения лигатуры мы используем оригинальный инструмент собственного изготовления, представляющий собой изогнутую иглу с притупленной вершиной, которая снабжена подвижной браншей для захвата и удержания нити. Благодаря ему удалось отказаться от использования второго лапаропорта для эндозажима. Минимальная травматизация передней брюшной стенки в виде двух точечных проколов обеспечила превосходный косметический результат. Выполнено 118 процедур в 98 наблюдениях, средняя продолжительность односторонней герниорафии составила 4,5 мин, двусторонней - 7,5 мин. Ни у одного больного в раннем послеоперационном периоде не отмечено тошноты или рвоты, требующих медикаментозного лечения. 13 (13,2%) детей предъявляли жалобы на умеренные боли в животе. Из особенностей течения необходимо отметить развитие отека мягких тканей в паховой области на стороне вмешательства у 2 детей (1 мальчик и 1 девочка). Отек появился через 5-6 ч после вмешательства, не сопровождался болезненностью или инфильтрацией и самостоятельно разрешился через сутки без дополнительного лечения. При ультразвуковом исследовании были выявлены локальные изменения всех слоев передней брюшной стенки в виде умеренного снижения эхогенности без признаков отграничения процесса. Полость грыжевого мешка не определялась. Эхохарактеристики органов мошонки были без особенностей. В дальнейшем оба пациента чувствовали себя удовлетворительно, жалоб не предъявляли. Генез отека остался не­установленным. Возможно, причиной явился затрудненный лимфоотток вследствие вовлечения в шов одного из мелких лимфатических протоков.

При сроках наблюдения от 4 мес до 4,5 года из 170 детей рецидив грыжи отмечен у 2 (1,1%), оба оперированы повторно. Установлено, что в одном наблюдении сформировалась прямая скользящая ПГ, потребовавшая открытой пластики стенки пахового канала, в другом произошло неполное смыкание шейки грыжевого мешка при первой лигатурной герниорафии. Ретроспективный анализ видеозаписи показал, что причиной явилась допущенная техническая погрешность при проведении нити. Повторная процедура лигирования позволила добиться выздоровления.

Лапароскопическая технология лечения детей с ПГ до сих пор имеет противников из числа опытных детских хирургов. Вероятно, это связано с субъективным пониманием недостатков и достоинств каждой конкретной методики. Одним из основных аргументов для хирурга считается степень его собственного владения методом и нежелание «отрабатывать» новые навыки на больных ради сомнительных преимуществ. В доступной литературе нет свидетельств о сколько-нибудь продолжительном и систематическом применении простого разобщения грыжевого мешка и брюшной полости при открытых операциях грыжесечения. Отказ от экстирпации грыжевого мешка при ПГ, по-видимому, является одним из важнейших достижений эндохирургов в герниологии детского возраста. До появления лапароскопических методов лечения такая возможность допускалась лишь теоретически. В настоящее время уже можно считать закрытой дискуссию по поводу последствий, к которым может привести неудаленный грыжевой мешок после лапароскопической герниорафии. Накопленный отечественными и зарубежными авторами опыт, исчисляемый тысячами операций, убедительно доказывает безосновательность подобных опасений, поскольку частота развития послеоперационного гидроцеле не превышает 0,05-0,15% [3, 5-8, 16]. В своей практике мы ни разу не наблюдали водянки яичка на стороне операции. В доступной литературе особо подчеркивается, что лигирование шейки грыжевого мешка следует производить строго циркулярно и обязательно наглухо [9]. Применяя собственный метод проведения лигатуры с обходом важных анатомических структур, мы вначале испытывали сомнения по поводу теоретически остающегося сообщения между полостью грыжевого мешка и брюшной полостью. Как показала практика, они не имели под собой достаточных оснований (патент РФ на изобретение №2452402). Действительно, при лапароскопической герниорафии путем ушивания ГПК по Schier или по так называемой технологии Flip-Flap полностью герметичного разобщения также не происходит, однако высокая эффективность таких операций не вызывает сомнений.

Таким образом, улучшение результатов хирургического лечения детей с патологическими изменениями вагинальных отростков брюшины, отмеченное в ходе исследования, объясняется как уменьшением травматичности самого вмешательства, так и профилактикой отсроченных ятрогенных осложнений, способных значительно ухудшить качество жизни пациентов. Анализ эффективности различных видов оперативных вмешательств при паховой грыже, подчиненных принципу минимизации наносимого физиологического ущерба, послужил основанием для поэтапного совершенствования применяемых методов. В результате разработана оригинальная технология хирургического лечения детей всех возрастных групп с паховой грыжей, являющая­ся наиболее быстрой и хорошо переносимой операцией из всех описанных в литературе при равной эффективности. Подобная технология подходит для воспроизведения в условиях любого детского хирургического или урологического отделения и может считаться методом выбора при лечении детей с паховой грыжей.