Высокие показатели послеоперационных осложнений и летальности при остром нарушении мезентериального кровообращения (ОНМзК) об­условлены в основном поздними сроками выявления данного заболевания, в связи с этим больных оперируют в запущенной стадии заболевания, на фоне обширного некроза кишечника и перитонита [5, 6]. Неудовлетворительные результаты диагностики тромбоза и эмболии брыжеечных артерий объясняются в основном отсутствием типичной клинической картины, невысокой чувствительностью ультразвукового и видеолапароскопического исследований в диагностике ОНМзК. Это приводит к тому, что пропускается ишемическая стадия заболевания и больных оперируют в поздней стадии болезни [1, 4, 7].

Цель работы - усовершенствование диагностического и лечебного алгоритма у больных с ОНМзК путем применения современных лабораторных маркеров, компьютерной томографии и КТ-ангио­графии.

Работа построена на анализе результатов диагностики и лечения 133 больных с ОНМзК, находившихся в ГКБ №12 Москвы с 2007 по 2013 г. Мужчин было 48 (36,1%), женщин - 85 (63,9%). Средний возраст больных составил 72,8±11,4 года. Спектр оперативных вмешательств был следующим: комбинированные вмешательства (резекция некротизированного кишечника с восстановлением магистрального кровотока по верхней брыжеечной артерии - ВБА) выполнены 37 (27,8%) больным, изолированная резекция тонкой или толстой кишки - 40 (30,1%), изолированное сосудистое вмешательство (прямая или непрямая тромбоэмболэктомия или эндоваскулярная тромбоэктомия из ВБА) - 9 (6,8%), в остальных 47 (35,3%) наблюдениях операция была эксплоративной из-за тотального некротического поражения кишечника.

С целью изучения эффективности нового диагностического подхода были сформированы две сопоставимые по возрасту, полу, объему и характеру оперативного вмешательства группы больных - контрольная (n=41) и основная (n=49). Остальные 43 больных поступили в стационар либо с картиной перитонита и у них имелись показания к лапаротомии, либо клиническая картина острой окклюзии брыжеечных артерий не вызывала сомнения. Последние больные в исследование не вошли.

В контрольной группе лечебно-диагностический алгоритм при ОНМзК был стандартным: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора. Больным с неясным диагнозом и при отсутствии типичной клинической картины выполняли стандартную инструментальную диагностику: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, обзорную рентгенографию органов брюшной и грудной полости, электрокардиографию. В обязательном порядке больного консультировали необходимые специалисты (терапевт, невролог) по поводу сопутствующих заболеваний. Основными диагностическими процедурами при подозрении на ОНМзК при поступлении или динамическом наблюдении явились видеолапароскопическое исследование (56,1% - 23 больных) и ангиография (17,1% - 7 больных).

В связи с выполнением видеолапароскопии в стадии ишемии кишечника были получены ложно­отрицательные результаты, повлиявшие на пока­затели чувствительности, которая составила 83%.

Ангиография позволила установить верный диагноз у всех больных с острой окклюзией ВБА - чувствительность 100%.

Средний период от момента поступления до оперативного лечения у больных контрольной группы составил 34,9±22,9 ч (медиана 12 ч). Столь длительные сроки, на наш взгляд, были обусловлены рядом причин: отсутствием типичной лабораторной картины (у больных имели место, как правило, лейкоцитоз, метаболический ацидоз, повышение уровня ряда ферментов), недостаточно высокой чувствительностью видеолапароскопического исследования и низкой частотой использования ангиографического исследования.

Все перечисленное выше побудило нас попытаться усовершенствовать диагностический лабораторно-инструментальный алгоритм с целью сокращения срока от момента поступления больных с ОНМзК до оперативного лечения.

Первым этапом ретроспективно были проанализированы чувствительность и специфичность различных лабораторных показателей крови (клинический и биохимический анализы, коагулограмма) у больных контрольной группы. Наибольшей чувствительностью (92%) в диагностике ОНМзК обладали D-димеры, показатели чувствительности всех остальных лабораторных маркеров не превышали 85%.

Высокая чувствительность D-димеров позволила нам использовать данный лабораторный параметр в качестве первого (лабораторного) шага в диагностике ОНМзК у больных основной группы. Результат теста оказался положительным у 46 из 49 больных основной группы: чувствительность составила 93,9%, специфичность - 27,8% (результат теста оказался положительным у 26 из 36 больных, у которых, по данным клинических проявлений, имелось подозрение на тромбоз или эмболию брыжеечных артерий, однако в дальнейшем диагноз был исключен или выявлено другое заболевание).

На основании данных мировой литературы мы стали применять нативную КТ в диагностике ОНМзК в качестве второго (инструментального) шага в диагностическом алгоритме при этом заболевании. Показаниями к выполнению КТ органов брюшной полости являлось подозрение на эмболию или тромбоз брыжеечных артерий по данным клинического и в первую очередь лабораторного (высокие показатели D-димеров) исследований.

Анализ компьютерных томограмм позволил выделить две группы инструментальных признаков - неспецифические и косвенные, ряд которых дал возможность уже на этом этапе диагностики установить верный диагноз ОНМзК. Таковыми оказались свободный газ в просвете венозных сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки (рис. 1, а) и в стенке толстой и тонкой кишки, указывающий на некротическое поражение кишечника, а также гиперденсные включения в кишечной стенке или в его просвете (чувствительность признаков составила 100%).

К неспецифическим признакам, помимо указанных выше, были отнесены следующие инструментальные критерии: пневматоз кишечника, отек брыжейки тонкой и толстой кишки, отек кишечной стенки и усиление сосудистого рисунка брыжейки тонкой или толстой кишки. Чувствительность перечисленных выше признаков составила менее 90%.

Косвенные КТ-признаки острого нарушения брыжеечного кровообращения были представлены асцитом, атеросклеротическим поражением абдоминального отдела аорты и ее висцеральных ветвей, сопутствующими инфарктами внутренних органов и рядом других.

Наличие ссвободного газа в брыжейке тонкой или толстой кишки или в их стенке с гиперденсными включениями в просвете толстой или тонкой кишки у больных с высокими показателями D-димеров помогло установить диагноз тромбоза или эмболии брыжеечных артерий у 19 (38,8%) больных и сразу поставить показания к лапаротомии. Чувствительность КТ органов брюшной полости составила 82,6%, специфичность - 90,9%.

Тем не менее остается группа больных с высокими значениями D-димеров и отсутствием перечисленных КТ-признаков, а также газа в венозных сосудах брыжейки и стенки кишки - это больные с положительным результатом теста на D-димеры и сочетанием других неспецифических и/или косвенных КТ-признаков острой окклюзии брыжеечных артерий.

КТ-ангиография явилась достойной альтернативой традиционному ангиографическому исследованию. Это обусловлено рядом причин: во-первых, КТ-ангиографию можно выполнять сразу после нативной КТ, без лишней транспортировки больного и потери времени; во-вторых, нет необходимости в пункции магистральных артерий, что увеличивает риск геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде на фоне агрессивной терапии прямыми антикоагулянтами; в-третьих, по диагностической эффективности КТ-ангиография не уступает стандартному ангиографическому исследованию [2, 3].

В нашем исследовании КТ-ангиография выполнена 11 больным основной группы. Диагноз острой окклюзии верхней или нижней брыжеечной артерии был установлен во всех 11 наблюдениях. Основными инструментальными признаками тромбоза или тромбоэмболии брыжеечных артерий явились дефект контрастирования в просвете брыжеечной артерии или отсутствие ее контрастирования.

Сопоставимые со стандартным ангиографическим исследованием чувствительность, специфичность (100%) и безопасность КТ-ангиографии в диагностике ОНМзК позволили нам использовать данную методику в качестве третьего шага в инструментальной диагностике заболевания.

Эффективность разработанного нами алгоритма была оценена путем сравнения сроков от момента поступления до оперативного лечения больных контрольной и основной групп. Установлено, что применение ранней лабораторной диагностики (определение уровня D-димеров) с последующей КТ органов брюшной полости и (при необходимости) дополнением ее КТ-ангиографией позволило достоверно уменьшить длительность нахождения больного с ОНМзК в стационаре до операции с 34,9±22,9 ч (контрольная группа) до 10,8±9,3 ч в основной группе (р=0,04).

Основным достижением внедренной тактики явилась возможность применения эндоваскулярной техники в качестве не диагностической процедуры, a самостоятельного лечебного вмешательства у больных с ишемией кишечника.

Всего эндоваскулярные вмешательства выполнены 4 больным, у которых разработанный алгоритм позволил сократить сроки пребывания в стационаре и диагностировать заболевание на ранней стадии - стадии ишемии кишечника.

Оптимальным вариантом обследования и лечения больного с ОНМзК, на наш взгляд, является следующее клиническое наблюдение.

Больной Н., 81 года, поступил в ГКБ №12 Москвы 20.11.12 с направительным диагнозом острого аппендицита. Со слов больного, появление боли в животе отметил около 9 ч 20.11, была тошнота. Самостоятельно не лечился, боли в животе сохранялись, бригадой скорой медицинской помощи в 17 ч 45 мин доставлен в приемное отделение. При осмотре состояние средней тяжести, язык чистый, влажный. Живот обычной формы, не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий, незначительно болезненный во всех отделах. Притупления перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Объемные образования в брюшной полости не определяются. Печень по краю реберной дуги, печеночная тупость сохранена. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. На момент осмотра данных, свидетельствующих об остром аппендиците, нет. Больной госпитализирован в хирургическое отделение для динамического наблюдения.

На рентгенограмме органов брюшной полости умеренный пневматоз ободочной кишки.

На фоне лечения спазмолитиками состояние больного без положительной динамики - живот по-прежнему болезненный при пальпации во всех отделах, без перитонеальной симптоматики; лейкоцитоз (24,8'10⁹/л). В связи с невозможностью исключить другое острое хирургическое заболевание (прикрытая перфорация дивертикула толстой кишки? перекрут жирового подвеска?) больному выполнена диагностическая видеолапароскопия, во время которой данных об остром хирургическом заболевании органов брюшной полости не получено. После экстубации больной переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения и наблюдения. Однако в связи с сохранением болевого синдрома в животе, больше в правых отделах, и на основании данных видеолапароскопии (жизнеспособный кишечник) у больного заподозрено ОНМзК в стадии ишемии. При исследовании крови отмечены высокие значения D-димеров (1218 мг/мл), а выполненная вслед за этим КТ-ангиография продемонстрировала наличие острой окклюзии ВБА (см. рис. 1, б).

С учетом стадии ишемии больному через 24 ч от начала заболевания выполнено ангиографическое исследование.

Инфраренальный отдел аорты с неровными контурами, гомогенным контрастированием. Чревный ствол и его ветви проходимы, без особенностей. ВБА окклюзирована тотчас ниже отхождения правой ободочной артерии (рис. 2, а).

С учетом отсутствия клинических, инструментальных и лабораторных признаков некроза кишечника принято решение о попытке эндоваскулярного вмешательства в бассейне ВБА.

Интродьюсер 6F заменен на интродьюсер 7F. Проводниковый коронарный катетер JL4 7F селективно установлен в проксимальный сегмент ВБА. Коронарный проводник MIRACLE 6 0,014 - 180 см («Asahi Intecc», Japan) с поддержкой коронарного баллонного катетера SAPPHIRE II 2,5×20 мм (Orbus Neich Medical B.V., Netherland) проведен в дистальное русло ВБА. С помощью баллонного катетера SAPPHIRE II 2,5×20 мм (Orbus Neich Medical B.V., Netherland) при давлении 14 атм выполнена ангиопластика зоны окклюзии ВБА.

При контрольной ангиографии получен слабый антеградный кровоток в ранее окклюзированном сегменте и дистальной порции ВБА, визуализированы массивные внутрипросветные дефекты контрастирования - тромботические массы.

Коронарный проводник MIRACLE 6 (Asahi Intecc, Japan) заменен на коронарный проводник ATW 0,014 - 360 см (Cordis, USA). С помощью катетера XVG (Medrad, USA) предприняты две попытки реолитической тромбэктомии из ВБА (длительность процедуры 54 с), при контрольной ангиографии сохраняются признаки внутрипросветного тромбоза - процедура эффекта практически не имела (см. рис. 2, б).

Катетером для аспирационной тромбэктомии ASAP (Merit Medical, USA) выполнено 8 попыток механической тромбэктомии из ВБА, при этом удалено несколько крупных фрагментов тромботических масс (рис. 3).

Восстановлен антеградный центральный кровоток во II сегменте ВБА, однако остаются тромботические массы в дистальных артериальных ветвях (рис. 4, а).

Селективно (в сосуды бассейна ВБА) введены две расчетные дозы эптифибатида (блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов) с положительным ангиографическим эффектом. С помощью баллонного катетера SAPPHIRE II 2,5×20 мм (Orbus Neich Medical В.V., Netherland) выполнена ангиопластика устий дистальных ветвей ВБА. При контрольной ангиографии отмечено полное восстановление антеградного магистрального кровотока в бассейне ВБА, во II сегменте отмечен локальный 60-70% стеноз (указан на рисунке белой стрелкой), не лимитирующий кровоток (см. рис. 4, б).

С учетом объема введенного контрастного вещества (600 мл), длительного времени рентгеноскопии (27 мин 7 с) и полученного магистрального кровотока по ВБА от одномоментного ее стентирования решено отказаться. Запланирована контрольная мезентерикография через 5-7 дней с возможным стентированием стенозированного сегмента ВБА.

Больной переведен в отделение реанимации, назначены внутривенная инфузия гепарина, профилактические дозы антибиотиков, проводилась инфузионная и детоксикационная терапия.

Динамика лейкоцитоза в раннем послеоперационном периоде: 21.11 - 30,1'10⁹/л, 22.11 - 30,3'10⁹/л, 23.11 - 18,5'10⁹/л и 25.11 - 10,4'10⁹/л.

Со стороны органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде отрицательной динамики не зарегистрировано. Ранний послеоперационный период осложнился острым психотическим состоянием, которое было купировано консервативными мероприятиями. На 6-е сутки после операции больной был переведен в хирургическое отделение, где на фоне продолжения антикоагулянтной терапии (гепарин 30 000 ЕД/сут) начато проведение двойной антиагрегантной терапии в объеме клопидогрель 75 мг/сут + тромбо-асс 50 мг/сут как подготовка к предстоящему стентированию остаточного стеноза ВБА.

В плановом порядке 05.12 (14-е послеоперационные сутки) больному выполнена контрольная мезентерикография, показавшая отсутствие ранее оставленного стеноза и полную проходимость ВБА на всех уровнях (рис. 5).

В удовлетворительном состоянии на однокомпонентной антикоагулянтной терапии (дабигатрана этексилата мезилат в дозе 220 мг/сут) больной выписан из стационара на 16-е сутки после поступления.

Изложенные диагностические и лечебные подходы при ОНМзК представлены на рис. 6.

Таким образом, использование современных лабораторных и инструментальных подходов в случае подозрения на тромбоз или эмболию брыжеечных артерий позволило нам сократить сроки от момента поступления больных в стационар до операции, а также выполнять эндоваскулярное вмешательство в качестве самостоятельного при остром нарушении мезентериального кровообращения в стадии ишемии кишечника.