Перитонеальный карциноматоз развивается при метастазировании рака яичника, толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, печени и реже - других органов. В России ежегодно регистрируется более 70 000 больных с канцероматозом брюшины, причем для этой категории больных характерна низкая выживаемость, после постановки диагноза продолжительность жизни составляет от нескольких недель до 4-5 мес [1]. Гипертермическая интраоперационная перфузия (ГИПП) в комбинации с лучевой и химиотерапией может увеличивать продолжительность жизни больных с канцероматозом брюшины в 1,5-2,5 раза [1, 5]. Тем не менее ГИПП пока не входит в стандарты лечения канцероматоза брюшины.

Цель исследования - оценить противоопухолевый эффект гипертермической перфузии при канцероматозе брюшины на экспериментальной модели перевиваемого рака яичника.

Исследование проведено на 44 крысах-самках Вистар разводки питомника «Рапполово» РАМН. Животные содержались в стандартных условиях вивария, получали полнорационный брикетированный комбикорм (рецепт ПК-120) производства компании «Лабораторкорм» (Москва) и водопроводную питьевую воду без ограничений. Использован штамм опухоли яичника (ОЯ), полученный из РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Асцитную жидкость, содержащую 1×10⁷ опухолевых клеток, перевивали внутрибрюшинно крысам. Для проведения перфузий использовали мехатронный перфузионный перистальтический насос «Марс», универсальный кибернетический комплекс регистрации и анализа параметров витальных функций «Телец» производства Центрального научно-исследовательского и опытно-конструкторского института робототехники и технической кибернетики (Россия); баню термостатирующую прецизионную LB-200 (LOIP, Россия); грелку Microlife FH 80, размер 30,5×34,5 см (Швейцария).

Перед проведением операции магистрали перфузионной системы заполняли 0,9% раствором натрия хлорида в количестве 200 мл. Крысе вводили кетопрофен (фламакс, ЗАО «ФармФирма «Сотекс», Россия) подкожно в дозе 5 мг/кг, через 10 мин - натрия тиопентал (ОАО «Акционерное Курганское общество медицинских препаратов и изделий «Синтез») внутрибрюшинно в дозе 60 мг/кг и 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида подкожно для предотвращения дегидратации, через 2 мин проводили лапаратомию. На протяжении операции животное помещали на теплую грелку, чтобы предотвратить гипотермию организма, и проводили лапаротомию в двух местах: в правую половину брюшной полости ставили катетер («КД Медикал ГмбХ Хоспитал Продактс», Германия) для притока жидкости, в левую подвздошную область - катетер для оттока жидкости. В брюшную полость и ректально также ставили цифровой термометр CheckTemp («Hanna», Германия). После помещения катетеров в брюшную полость абдоминальную стенку и кожу закрывали прерывистым швом. С помощью перистальтического перфузионного насоса осуществляли нагнетание раствора по приточной магистрали в термостатирующую водяную баню, где он нагревался до определенной температуры: 40,5-41,5 °C при нормотермической интраперитонеальной перфузии (НИПП), 44,5-45,5 °С при ГИПП и далее в брюшную полость (36-38 °С при НИПП, 39,5-41,5 °С при ГИПП). Длительность перфузии 45 мин, объем перфузата 200 мл. После перфузии проводили промывку брюшной полости 0,9% раствором натрия хлорида в течение 20 мин. По завершении операции брюшную стенку зашивали в два слоя с использованием стерильного рассасывающегося шовного материала для мышечной ткани (Safil® 3/0 B/Braun) и нерассасывающегося шовного материала для кожи (Ethibond Excel 2.0, Johnson & Johnson, Ethicon). Непосредственно после операции и через 24 ч животному вводили цефтриаксон («Медокеми Лтд.», Кипр) внутримышечно в дозе 93 мг/кг и гемобаланс («Nature Vet», Австралия) подкожно 0,1 мл, а также 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида подкожно.

После прививки ОЯ крыс рандомизировали на три группы: 1-я - контроль, введение физиологи­ческого раствора внутрибрюшинно, 2-я НИПП физио­логическим раствором, 3-я - ГИПП физиологическим раствором. Введение физиологического раствора внутрибрюшинно, а также НИПП и ГИПП осуществляли однократно через 48 ч после перевивки ОЯ. Противоопухолевые эффекты оценивали по увеличению продолжительности жизни (УПЖ), сравнивая медианы продолжительности жизни (МПЖ) животных опытной и контрольной групп [2]. Результаты эксперимента подвергали статистической обработке с помощью программ GraphPad Prism 6, SPSS Statistics 17.0. Статистический анализ показателей выживаемости проводили с использованием критерия Лиллиефорса, непараметрического критерия U (Манна-Уитни), кривых выживаемости - по тесту Мантела-Кокса (Long-rank test). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

В клинике при гипертермической перфузионной химиотерапии применяется температура до 47 °С [1]. Согласно экспериментальным данным, гипертермия при температуре 42 °С и выше плохо переносится крысами [4]. В нашем предварительном эксперименте при ГИПП 42 °С и выше животные погибали от ранних (дыхательная недостаточность, выраженная кровопотеря) и поздних (перитонит, сепсис) послеоперационных осложнений, поэтому в данном исследовании мы доводили температуру в брюшной полости при ГИПП до 39,5-41,5 °С.

Результаты исследования представлены на рисунке и в таблице.

Критерий Лиллиефорса, примененный к результатам выживаемости, показал, что распределение не соответствует нормальному, поэтому не использован показатель средней продолжительности жизни (СПЖ) и выживаемость крыс в группах сравнивали только по МПЖ.

МПЖ крыс в контроле при обычном внутрибрюшинном введении физиологического раствора составила 9 (95% доверительный интервал - ДИ от 9 до 19), при НИПП - 16 (95% ДИ от 11 до 18, р=0,3 по сравнению с контролем), при ГИПП - 22,5 (95% ДИ от 16 до 43, р=0,006 по сравнению с контролем). Таким образом, НИПП с физиологическим раствором не влияла достоверно на МПЖ, тогда как ГИПП с физиологическим раствором статистически значимо увеличивала МПЖ на 150% (см. таблицу).

ГИПП в отличие от НИПП оказала выраженное противоопухолевое действие на рост ОЯ у крыс, что сопоставимо с эффектами лечения противоопухолевыми препаратами. В ранее проведенном нами эксперименте на этой же модели карциноматоза брюшины у крыс с перевитой ОЯ УПЖ при внутрибрюшинном введении алкилирующих цитостатиков цисплатина и диоксадэта составило соответственно 147 и 113% [2].

В группе ГИПП 6 (40%) из 14 крыс погибли от дыхательной недостаточности в отдаленные сроки. На вскрытии у них наблюдали опухолевый геморрагический гидроторакс в грудной полости, сдавливающий легкие, при полном отсутствии опухолевого поражения брюшной полости. В контрольной группе и в группе НИПП случаев гидроторакса не наблюдали. Следовательно, ГИПП, излечивая ОЯ в брюшной полости, может вызывать осложнения, усиливая распространение опухолевых клеток в грудную полость, что приводит к гибели от метастатического опухолевого процесса. Возможным путем распространения опухолевых клеток в грудную полость является их принудительная миграция через пищеводное отверстие диафрагмы при повышенном внутрибрюшинном давлении во время перфузии.

Основные противоопухолевые механизмы гипертермии при асцитическом канцероматозе брюшины связаны с прямым цитотоксическим действием, обусловленным снижением восстановления ДНК, термической инактивацией протеинов, высокой индукцией белков теплового шока, индукцией апоптоза, ингибированием ангиогенеза, повреждением цитоплазматических мембран и хронической гипоксией [3].

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что промывание брюшной полости нагретыми растворами у больных с канцероматозом брюшины может оказывать противоопухолевое действие, сопоставимое с интраперитонеальным лечением цитостатиками. Следует учитывать, что данная процедура может способствовать метастазированию опухолевых клеток в грудную полость, и возможные пути борьбы с этим мы видим в контроле осмотического давления в грудной полости и применении специального перфузионного раствора, соответствующего плазме крови по физико-химическим свойствам и содержащего микро­элементы, необходимые для стимулирования кроветворного процесса, с включением крупномолекулярных коллоидных соединений белка на основе альбумина. Интраоперационная гипертермическая интраперитонеальная перфузия после выполнения циторедуктивной операции рекомендуется для клинических испытаний при канцероматозе брюшины.

Работа выполнена при финансовой поддержке гранта Минобрнауки России «Разработка инновационной технологии лечения диссеминированного рака яичника», Соглашение 8305, и стипендии Президента Российской Федерации молодым ученым и аспирантам, осуществляющим перспективные научные исследования и разработки по приоритетным направлениям модернизации российской экономики, на 2012-2014 гг. «Разработка инновационного противоопухолевого лекарственного препарата для химиоперфузионного лечения канцероматоза брюшины».