Тромбоз в системе нижней полой вены (НПВ) нередко осложняет течение послеоперационного периода у больных со злокачественными образованиями. Это связано как со значительной операционной травмой, так и с особенностями онкологического процесса, который сам по себе служит индуктором тромбообразования. В связи с этим в настоящее время больных, которым проводят хирургическое лечение по поводу различных опухолей, относят к группе высокого риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений и проводят им антикоагулянтную профилактику. Сложнее обстоит дело в ситуациях, когда венозный тромбоз выявляют перед хирургическим вмешательством. Порой это расценивают в качестве признака «запущенного» ракового процесса и больным отказывают в радикальном хирургическом лечении. Вместе с тем такие больные подчас могут и должны быть оперированы. Перед операцией, чтобы обезопасить их от возможной тромбоэмболии легочных артерий, выполняют имплантацию кава-фильтра или проводят пликацию нижней полой вены перед основным этапом оперативного вмешательства. Такая ситуация встречается не столь редко. По некоторым данным, при целенаправленном обследовании с помощью ультразвукового дуплексного сканирования бессимптомные тромбозы обнаруживают у 10% больных, которых готовят к операции по поводу злокачественных новообразований.
В своей практике мы столкнулись с «высоким» тромбозом нижней полой вены у больной раком желудка, что потребовало нестандартного лечебного подхода.
Больная О., 53 лет, поступила в клинику с жалобами на похудание (5 кг за последние 6 мес), общую слабость, плохой аппетит, чувство тяжести в верхних отделах живота, периодические боли в эпигастральной области после приема пищи. Во время амбулаторной гастроскопии была выявлена опухоль желудка. Результат гистологического исследования - низкодифференцированная аденокарцинома. При подготовке к плановому оперативному лечению в одном из онкологических стационаров Москвы при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости диагностирован тромб НПВ, распространяющийся до правого предсердия, заподозрен его опухолевый генез. Для дальнейшего лечения больная была переведена в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
В ходе дообследования при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии выявлен флотирующий тромб супраренального отдела нижней полой вены с пролабированием его верхушки в правое предсердие (рис. 1).
С учетом распада опухоли с субклиническим кровотечением, анемии и наличия эмболоопасного тромба было принято решение об оперативном лечении.
Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости в теле желудка обнаружена опухоль размером 12×8×6 см, деформирующая его просвет по типу песочных часов. В желудочно-ободочной связке дополнительно определяется бугристое опухолевидное образование серого цвета размером 6×6×5 см (большой распадающийся метастаз). По большой и малой кривизне определяются увеличенные лимфатические узлы диаметром до 10 мм. Опухоль подвижна. Селезенка увеличена в размерах, в ее воротах пальпируются увеличенные лимфатические узлы. Печень визуально и пальпаторно не изменена. Почки не увеличены, опухолевидных образований не содержат. В супраренальном отделе НПВ определяется подвижный плотный тромб, распространяющийся выше печеночных вен. Инфраренальный отдел НПВ свободен от тромбов.
Интраоперационный диагноз: рак тела желудка T3N2M0, флотирующий тромб супраренального отдела НПВ. В связи с угрозой массивной тромбоэмболии легочных артерий принято решение первоначально выполнить тромбэктомию из НПВ.
Мобилизована левая доля печени. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру. Выделены почечные вены и нижняя полая вена до печеночных вен. Вены взяты на турникеты. Выполнена продольная флеботомия выше устьев почечных вен. Из супраренального отдела НПВ удален тромб размером 10×3×2 см (рис. 3), исходящий из устья правой почечной вены, где имеется небольшой шероховатый участок интимы, получен мощный центральный и ретроградный кровоток.
В связи с плотной фиксацией тромба к стенке правого предсердия, тяжелым состоянием больной, обусловленным распадом опухоли, кровотечением и анемией, от выполнения одномоментной торакотомии и удаления фиксированного к правому предсердию тромба решено воздержаться. Признано целесообразным это оперативное вмешательство произвести вторым этапом после стабилизации состояния больной. Флеботомия ушита обвивным швом, кровоток восстановлен. Время пережатия почечных вен и НПВ 11 мин. В ходе этого этапа операции использовали аппарат Cell Saver. Реинфузировано около 1700 мл отмытых эритроцитов.
Далее мобилизован желудок по большой и малой кривизне вместе с большим сальником и селезенкой. Выполнена гастрэктомия, которая завершена наложением анастомозов по Ру.
В послеоперационном периоде проводили лечение эноксапарином в лечебной дозе (80 мг дважды в день под кожу живота).
При гистологическом исследовании удаленного материала выявлен распадающийся рак желудка с участками муцинозной трансформации (ослизнением), прорастающий все слои стенки органа. В верхнем и нижнем краях резекции желудка воспалительные изменения слизистой. В двух лимфатических узлах малой кривизны желудка - метастазы анапластического рака. В удаленном тромбе опухолевых тканей не обнаружено. Учитывая гистологический характер тромба, от повторного оперативного вмешательства по поводу оставшейся его части в правом предсердии решили воздержаться.
Больная выписана из хирургического отделения на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно в течение 3 мес получала 100 мг эноксапарина в сутки, затем еще 3 мес по 60 мг этого низкомолекулярного гепарина.
В послеоперационном периоде больную неоднократно обследовали. На основании данных эхокардиографии отмечено постепенное уменьшение тромба в полости правого предсердия, через 2 мес он перестал определяться (см. рис. 2, б). Спустя полтора года данных о рецидиве онкопатологии не выявлено. Клинические и инструментальные признаки тромбоза в системе НПВ отсутствуют. НПВ на всем протяжении проходима, несколько сужена в области ушитой флеботомии.
Таким образом, в приведенном наблюдении необычное проксимальное расположение тромба не позволяло выполнить стандартную хирургическую процедуру, направленную на предотвращение тромбоэмболии легочных артерий - имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полой вены. В связи с этим была предпринята прямая тромбэктомия. Удалить проксимальную часть тромба, фиксированную к стенке правого предсердия, не удалось. Вместе с тем гастрэктомия позволила устранить кровоточащую опухоль и провести полноценную антикоагулянтную терапию. На фоне адекватной антикоагуляции тромб в правом предсердии перестал определяться. Мы полагаем, что это произошло за счет ретракции тромба, его эндогенного, гуморального и клеточного лизиса в условиях адекватной гипокоагуляции.
Приведенное наблюдение демонстрирует успех разумного сочетания хирургического и терапевтического подхода к лечению тромботических осложнений злокачественных новообразований, которые нередко встречаются в клинической практике.
Поступила 16.02.14