Согласно статистическим данным, в Российской Федерации около 10 млн трудоспособного населения страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), более трети из них имеют стабильную стенокардию, а в течение последнего десятилетия 34% мужчин и 39% женщин в возрасте 20-65 лет умерли от сердечно-сосудистых заболеваний [18, 22].

Среди трудоспособного населения заболеваемость, инвалидизация и смертность от болезней сердца и сосудов остаются высокими [28]. Научные исследования с целью совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а также улучшения качества жизни этих больных являются одним из приоритетных направлений в стратегии развития здравоохранения. В течение последних лет значительно увеличилось число больных ИБС молодого и среднего возраста с высоким риском развития острого инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти [11, 13, 24, 39, 43].

Главным принципом в современном лечении больных ИБС является восстановление коронарного кровотока и функции ишемизированного миокарда [9]. Клиническая картина далеко не всегда соответствует степени тяжести ИБС, в связи с чем необходима как можно более ранняя и точная диагностика состояния коронарных сосудов с помощью всех доступных методов диагностики от клинических и лабораторных данных и ЭКГ до современных лучевых методов исследования [2]. Правильно подобранный метод лечения позволит улучшить прогноз и качество жизни больного [27].

Для определения показаний к оперативному лечению и необходимости его проведения больному необходимо пройти ряд диагностических процедур, важнейшая из которых - рентгеновская коронарная ангиография, являющаяся «золотым стандартом» диагностики поражений коронарных артерий. Однако при ангиографическом обследовании зачастую возникают ошибки в определении диаметра малых коронарных артерий (при диаметре менее 3 мм) вследствие различных причин (вазоспастических реакций или ремоделирования адвентиции из-за «растущей» в просвет сосуда атеросклеротической бляшки), а при использовании других методов лучевой диагностики может сложиться неверное представление об уровне трофики миокарда [35]. Методом, позволяющим оценить уровень обмена веществ в миокарде в условиях клиники, является позитронная эмиссионная томография, в основе которой лежит визуализация поступления фтордезоксиглюкозы в кардиомиоциты, т.е. определение активности обменных процессов, и поступления соединений азота, кислорода или рубидия, характеризующих интенсивность миокардиального кровотока, что дает возможность прогнозировать результаты реваскуляризации этой области сердечной мышцы. Также для косвенной оценки жизнеспособности миокарда используют перфузионную сцинтиграфию. Установлено, что у больных с множественным поражением коронарных сосудов и стенозом ствола левой коронарной артерии сцинтиграфия миокарда может стать малоинфомативной из-за равномерного снижения кровотока во всей сердечной мышце [29].

Первой попыткой хирургического лечения атеросклеротического поражения коронарных артерий была симпатическая денервация сердца путем удаления верхнего грудного симпатического ганглия, предложенная Франком в 1899 г. и осуществленная Жанеско. В дальнейшем были предложены различные методики, например резекция окклюзированного участка, боковая пластика артерии заплатой. Впервые аортокоронарное шунтирование (АКШ) 4 апреля 1962 г. было выполнено Сабитсоном [19]. Этот метод, использовавшийся в СССР с 1964 г., и сейчас широко применяется. В настоящее время выполняют двух- и трехсосудистое шунтирование без искусственного кровообращения, вмешательства из миниинвазивных доступов. Тем не менее некоторые недостатки АКШ (например, необходимость длительной госпитализации и реабилитации) вместе с безуспешностью консервативного лечения при тяжелых формах ИБС и быстрым развитием интервенционной кардиологии в конце XX - начале XXI века привели к появлению новых методов реваскуляризации миокарда. При этом, несмотря на недостатки АКШ, наблюдался и существенный рост количества таких операций, а также транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) с последующим стентированием коронарных артерий как у нас в стране, так и за рубежом [1, 23, 25, 36, 42]. ТЛБАП имеет существенные преимущества перед АКШ в отношении трудоемкости, т.е. сложности применения методики и анализа результатов операции, временных затрат на ее проведение, стоимости оборудования, послеоперационных осложнений, качества жизни, а также косметических дефектов. Кроме того, для оценки результатов не требуется высококвалифицированного персонала, отсутствует необходимость долгосрочного пребывания больного в стационаре, вскрытия его грудной клетки во время оперативного вмешательства и потому длительного реабилитационного периода [32]. Ежегодно в мире выполняется более 800 тыс. операций АКШ и 850 тыс. ангиопластик [8].

Показания к оперативному лечению ИБС определяют на основании комплексной оценки состояния больного с обязательным учетом таких факторов, как выраженность стенокардии, состояние коронарного русла, сократительной функции миокарда левого желудочка сердца [6, 7]. АКШ показано при снижении фракции выброса левого желудочка менее 50% и наличии стенокардии IV функционального класса, а также стенокардии II и III функциональных классов, если она видоизменяет привычный для пациента режим и образ жизни [6].

Хирургическое лечение ИБС имеет преимущество перед медикаментозной терапией и показано при множественном поражении коронарного русла, стенозе ствола левой коронарной артерии, стенозе передней межжелудочковой артерии (при невозможности выполнить чрес­кожную ангиопластику этой артерии), сочетании атеросклероза коронарных артерий с аневризмой левого желудочка или поражением клапанов [6, 20].

У части больных с бессимптомной ИБС верифицировать функциональный класс стенокардии и определить показания к коронарной ангиографии и операции позволяет только выявление признаков ишемии миокарда при проведении нагрузочных тестов [6, 7].

Показаниями к АКШ на основе оценки состояния коронарного русла по ангиографической картине являются множественные окклюзии коронарных артерий, поражение ствола левой коронарной артерии (более 50%) с переходом на основные ветви, диффузные дистальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, повторные неэффективные ангиопластики и стентирования, сочетание атеросклероза коронарных артерий с аневризмой левого желудочка и/или поражением клапанов [20, 26]. По мнению Л.С. Барбараш и соавт. [5], у больных, перенесших инфаркт миокарда, изолированное поражение коронарного русла встречается редко.

Чрескожные эндоваскулярные вмешательства показаны в таких клинических ситуациях, как приступы стенокардии напряжения или покоя и/или объективные признаки ишемии миокарда по данным нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная электростимуляция, перфузионная сцинтиграфия миокарда, стресс-ЭхоКГ), анамнеза (перенесенные клиническая смерть, острый инфаркт миокарда), инструментальных методов обследования (постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма сердца), а также при наличии одного или нескольких стенозов коронарных артерий более 50% диаметра сосуда или окклюзии сосуда на ангиограмме, если эти поражения располагаются в технически доступном сегменте коронарного русла и пригодны для проведения баллонной ангиопластики, эндартерэктомии или других методов лечения с использованием катетеров [20, 21, 26].

Установлено, что при постинфарктном кардиосклерозе и застойной сердечной недостаточности нарушение сократительной функции сердца прогрессирует в 46% наблюдений [10]. Предполагается, что у больных с довольно большим объемом плохо функционирующего, но жизнеспособного миокарда реваскуляризация будет способствовать улучшению регионарной и общей сократимости миокарда, увеличению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов ИБС [30]. Интересно, что у больных, имеющих стабильную стенокардию, выявляемую при функциональной нагрузке, и незначительную ишемию, прогноз выживаемости после реваскуляризации миокарда остается прежним, тогда как при бессимптомном течении заболевания и наличии обширных участков ишемии он улучшается [38].

С учетом широкого использования операций по реваскуляризации миокарда с целью достижения адекватной потребностям миокарда доставки кислорода необходимо иметь четкое представление о состоянии коронарного кровообращения у каждого больного. Скорость объемного кровотока в коронарной артерии рассчитывают по трем показателям: линейной скорости кровотока, поперечному сечению артерии и времени кровотока [4].

В норме объем венечного кровотока характеризуется активным увеличением с первого года жизни до 22 лет ­у мужчин и до 17 лет у женщин, затем стабилизацией у мужчин и уменьшением у женщин с 250 до 220 мл/мин к 70 годам. Величина миокардиального кровотока на единицу массы сердца имеет наибольшие значения в течение первого года жизни, а в пожилом возрасте - наименьшие [16]. Установлено, что при атеросклерозе и ряде других заболеваний изменяются структурно-динамические свойства микрососудистой стенки и степень искривления микрососудов, приводя в дальнейшем к механическим повреждениям сосудистой стенки [17].

Наличие симптомов стенокардии отмечается при стенозировании передней межжелудочковой артерии на 75% и более, что характеризуется резким снижением общего кровотока в левой коронарной артерии [41].

У больных с умеренным или выраженным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка результаты хирургической реваскуляризации более очевидны, чем у больных с сохранной функцией [14].

По данным нескольких крупных рандомизированных исследований эффективности методов лечения ИБС у больных с различными типами поражения коронарных артерий, изначальная выраженность поражения и объем ишемизированного миокарда напрямую влияют на прогноз после проведенного хирургического вмешательства. Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий летальности и частоты развития острого инфаркта миокарда в отдаленном периоде у больных, перенесших АКШ, и у больных, получавших только медикаментозное лечение, а также о высокой частоте выраженной стенокардии у больных, получавших консервативное лечение. Наряду с выраженным облегчением симптоматики АКШ статистически достоверно улучшает клинический прогноз и продолжительность жизни у больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии или с выраженными проксимальными стенозами передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви, а также больных с трехсосудистым поражением либо выраженным проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви и больных с левожелудочковой систолической дисфункцией [14].

Продолжительность жизни при медикаментозном лечении больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии составила 6,6 года, после хирургического вмешательства - 13,3 года [34].

Стоит отметить, что по результатам исследований, сравнивающих эффективность медикаментозной терапии и ТЛБАП, учитывая, что большинство больных имели двухсосудистое поражение, чаще клиническую картину стенокардии и меньшую толерантность к физической нагрузке выявляли после проведения медикаментозного лечения [37].

По результатам рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность ТЛБАП и АКШ, частота повторных хирургических вмешательств и сохранения стенокардии вследствие рестенозирования была выше у больных, перенесших ТЛБАП. Данные о выживаемости больных и частоте развития острых коронарных событий статистически не различались [33].

Стоит упомянуть о таком феномене, как обратимое нарушение сократительной функции миокарда на фоне кратковременных эпизодов ишемии и реперфузии без видимых морфологических признаков повреждения сердечной мышцы. Это состояние является своеобразной приспособительной реакцией адаптации обменных процессов в клетках сердца к условиям гипоксии с целью повышения резистентности сердечной мышцы к последующим более тяжелым эпизодам ишемии. Если ишемические изменения миокарда обратимы, восстановление адекватного кровотока может приводить к заметному улучшению сократительной функции данного сегмента миокарда.

В основном это зоны рубцово-ишемического повреждения. Оценка жизнеспособности и метаболизма мышечной ткани сердца в областях с нарушенной кинетикой возможна при эхокардиографии с нитроглицериновой пробой, стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой или добутамином, а также при сцинтиграфии миокарда и позитронно-эмиссионной томографии. При определении показаний к АКШ преобладание участков с необратимой дисфункцией у больных с постинфарктным кардиосклерозом является прогностически неблагоприятным признаком [12].

В настоящее время выделяют две формы обратимой дисфункции миокарда: «оглушенный» (станнинг) и «спящий» (гибернированный). «Оглушенный» миокард характеризуется постишемической дисфункцией, которая сохраняется на фоне уже восстановленной перфузии миокарда. Гибернацию представляют как снижение сократительной функции сердечной мышцы пропорционально снижению коронарного кровотока. Полагают, что это основное проявление хронической ишемии миокарда в условиях постоянного дефицита кислорода и питательных веществ при снижении коронарного кровотока [15].

Дисфункция миокарда левого желудочка проявляется гипокинезией, акинезией и дискинезией. Перспективы восстановления сократительной функции сердечной мышцы различны. На прогноз восстановления функции миокарда оказывают сильное влияние такие факторы, как степень поражения коронарного русла и ишемического повреждения миокарда, а также метод оценки его регионарной функции. Нарушенная сократительная функция миокарда левого желудочка без других признаков острой ишемии восстанавливается после его адекватной реваскуляризации. Повышенный интерес к оценке жизнеспособности миокарда обусловлен тенденцией к лечению пожилых, функционально более тяжелых больных хирургическим путем [3, 31, 40].

Таким образом, при всем многообразии существующих на сегодняшний день методов диагностики и хирургического лечения ишемической болезни сердца продолжается поиск новых методик для снижения интраоперационной травмы, уменьшения операционного риска и частоты осложнений, улучшения не только клинического течения заболевания, но и качества жизни этой категории больных. Любой из упомянутых выше методов диагностики имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания. Поскольку «золотым стандартом» диагностики поражений коронарных артерий является рентгеновская коронароангиография, при которой верификация поражений сосудов малого диаметра затруднена, а элементов микроциркуляторного русла - невозможна, запросы клиники диктуют необходимость комплексных морфологических исследований, позволяющих определить физико-математические закономерности гидродинамических и морфометрических показателей строения русла миокардиальных сосудов различного диаметра и выявить возможные корреляции этих параметров с обменными процессами в кардиомиоцитах. Это позволит повысить объективность и информативность используемых в клинической практике методов диагностики поражений миокарда, достоверность данных, полученных при обследовании пациентов и объективизировать показания к реваскуляризации при ишемической болезни сердца, поскольку далеко не всегда ангиографическая картина соответствует уровню трофики миокарда и резерву функциональных возможностей сердечной мышцы.