Резекция органа остается единственным радикальным средством в лечении больных с первичным и метастатическим раком печени, которое дает шанс на излечение или значительное продление жизни. На момент выявления опухоли у большинства больных она расценивалась как нерезектабельная или условно резектабельная из-за множественного и/или билобарного ее распространения. В таких ситуациях часто показано выполнение больших резекций, но малый объем планируемого остатка печени (ПОП) может стать препятствием для хирурга из-за высокого риска послеоперационной печеночной недостаточности (ППН). Считается, что необходимым безопасным пороговым значением является объем ПОП более 20-30% (при отсутствии диффузного заболевания печени) и 30-40% (при скомпрометированной печени) исходного общего объема функционирующей паренхимы [10]. Существует несколько способов, широко использующихся для решения проблемы малого объема ПОП: двухэтапная резекция печени, перевязка или эмболизация правой ветви воротной вены (ПВВВ). В 2012 г. группа исследователей из Германии опубликовала статью, в которой описана новая методика: одновременная перевязка ПВВВ и пересечение печени in situ. В течение короткого времени авторы наблюдали значительное увеличение ПОП [18]. Новая методика, получившая название ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy) [8], вызвала огромный интерес у мирового хирургического сообщества. Воодушевленные такими выдающимися результатами, мы решили внедрить данную технологию в нашей клинике.

С августа по ноябрь 2012 г. мы выполнили ALPPS 3 больным с метастазами рака толстой кишки в печени. Решение относительно планируемого объема резекции, а также оценка ПОП были сде­ланы на основании предоперационного МРТ-сканирования. Недостаточный объем ПОП (менее 30% при «здоровой» печени и менее 40% у больных после предшествующей химиотерапии) являлся показанием к ALPPS.

Во время первого этапа тщательное исследование органов брюшной полости совместно с интра­операционным УЗИ печени было выполнено с целью обнаружения недиагностированных до операции внутри- и внепеченочных метастазов. После препарирования печеночно-двенадцатиперстной связки ПВВВ перевязывали с пересечением или без пересечения. Затем мобилизовывали правую долю печени с клипированием и пересечением всех мелких печеночных вен. Разделение печени производили с использованием методики раздавливания зажимом по линии, которая зависела от типа планируемой резекции (правосторонняя гемигепатэктомия или правосторонняя трисекционэктомия). Паренхима печени была полностью пересечена с сохранением правой воротной ножки. На правой воротной ножке и правой печеночной вене оставляли незавязанную лигатуру для облегчения идентификации этих структур во время второго этапа.

Оборачивание правой доли печени стерильным полиэтиленом для минимизации образования спаек произвели только в одном наблюдении (№2). Во всех наблюдениях брюшную полость дренировали.

Через 7 дней после вмешательства выполняли МРТ брюшной полости для оценки степени гипертрофии ПОП. При достаточной гипертрофии второй этап выполняли на следующий день, в противном случае МРТ повторяли через 7 дней. Увеличение ПОП рассчитывали по следующей формуле: [(ПОП^ALPPS – ПОП^ИСХ)/ПОП^ИСХ]'100. Во время второго этапа лапаротомию выполняли с использованием первоначального доступа. После высвобождения правой доли печени из спаек производили пересечение с прошиванием правой воротной ножки и правой печеночной вены. Правую долю печени удаляли из брюшной полости, операцию завершали дренированием поддиафрагмального пространства. Послеоперационные осложнения оценивали согласно классификации Clavien-Dindo [6]. Также использовали определения Международной исследовательской группы по вопросам хирургии печени (ISGLS - International Study Group of Liver Surgery) [12, 17].

Технология ALPPS была применена у 3 мужчин 40, 57 и 53 лет с метастазами рака толстой кишки в печени. Первичная опухоль была удалена ранее за 15, 22 и 11 мес до направления в наш Центр. У всех больных, кроме одного, имело место метахронное поражение печени. В наблюдении №3 поражение печени имело синхронный характер и было выявлено во время операции по поводу первичной опухоли. У этого больного одновременно с операцией Гартмана была произведена резекция IV сегмента печени с одиночным метастазом. Все больные прошли курс адъювантной химиотерапии. Печень исследовали с помощью МРТ. Размер и локализация опухолевых очагов показаны в табл. 1.

С учетом распространения опухолевого поражения большую резекцию печени рассматривали как единственно возможный объем вмешательства во всех наблюдениях: правостороннюю гемигепатэктомию - в наблюдениях №1 и 2, правостороннюю трисекционэктомию - в наблюдении №3. Пред­операционное определение объемов печени с помощью МРТ показало недостаточные значения ПОП с отношением ПОП к общему объему печени (ООП)  - 22, 23 и 15% соответственно.

Первым этапом ALPPS выполнили через верхнесрединную лапаротомию, расширенную правым поперечным разрезом. При тщательном исследовании брюшной полости и интраоперационном УЗИ не выявили дополнительных образований. Мобилизацию и отключение портального кровотока правой доли печени произвели по методике, описанной выше. Паренхиму органа пересекали по линии Рекса-Кантли в наблюдениях №1 и 2 и вдоль серповидной связки в наблюдении №3. Интраоперационные показатели приведены в табл. 2.

После операции больных помещали в палату интенсивной терапии, в хирургическое отделение их переводили в 1-е или на 2-е сутки после вмешательства. Ни у одного больного не было клинических или лабораторных признаков печеночной недостаточности. В наблюдениях №2 и 3 возникло желчеистечение, что потребовало сохранения дренажей до второго этапа. На 7-е сутки выполнили МРТ брюшной полости. Исследование выявило гипертрофию ПОП на 77, 90 и 44%. В наблюдениях №1 и 2 отношение ПОП/ООП приобрело значения 33 и 35%. В наблюдении №3 оно все еще оставалось недостаточным (25%). Для минимизации риска ППН было принято решение выждать еще 7 дней. На 14-е сутки после первого этапа повторная МРТ продемонстрировала гипертрофию ПОП на 70% исходного, отношение ПОП/ООП составило 32% (см. табл. 2).

Второй этап выполнили на следующий день после МРТ, подтвердившей достижение адекватного объема ПОП. Спайки в брюшной полости во всех наблюдениях были рыхлыми, следовательно, освобождение правой доли печени из сращений не представляло больших трудностей. В наблюдении №1 в пространстве между двумя долями печени выявили скопление желчи (около 100 мл). После пересечения и прошивания правой воротной ножки и правой печеночной вены правую долю печени удаляли из брюшной полости. На следующий день после операции больных перевели из отделения интенсивной терапии в хирургическое отделение. У больных не зарегистрировано клинических признаков печеночной недостаточности. Незначительное увеличение уровня билирубина (до 25,1 мкмоль/л) в наблюдении №1 и МНО до 1,68 в наблюдении №3 отметили на 5-е послеоперационные сутки, что, однако, не укладывается в определение печеночной недостаточности ISGLS. Желчеистечение было другим частым специфическим осложнением. В наблюдении №1 дренаж брюшной полости сохраняли в течение 32 сут после операции (тяжесть желче­истечения B, согласно определению ISGLS). В наблюдении №3 через 2 нед после выписки диагностировали жидкостное скопление в брюшной полости - выполнено чрескожное дренирование биломы. Дренаж сохраняли в течение 3 мес. Через 17, 15 и 15 мес после операции у всех пациентов нет признаков рецидива заболевания (табл. 3).

Новый способ стимулирования гипертрофии ПОП (перевязка ПВВВ с одновременным разделением паренхимы печени in situ) у больных с недостаточным объемом ПОП впервые выполнен д-ром Hans Schlitt из Регензбурга (Германия) в 2007 г. Аббревиатура ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy - разделение печени и перевязка правой ветви воротной вены для этапной резекции печени) была предложена Eduardo de Santibanes и Pierre-Alain Clavien [8]. Первое большое многоцентровое исследование было опубликовано группой немецких хирургов в 2012 г. и вызвало большой интерес хирургического сообщества к новой методике [18]. Исследование, в которое включили 25 больных с различными заболеваниями, продемонстрировало увеличение ПОП на 74% (от 21 до 192%) в течение 9 дней (от 5 до 28 дней). Предполагается, что пересечение паренхимы печени и разрушение всех портальных коллатералей между долями органа являются основным эффектом ALPPS. В результате достигается более эффективная редукция портального кровотока в правой доле печени. За последнее время опубликовано большое количество работ по этой теме (табл. 4).

Недавно опубликованные исследования эффективности эмболизации ПВВВ перед большой резекцией печени продемонстрировали сопоставимую степень гипертрофии ПОП. T. de Baere и соавт. [7] добились увеличения левой доли на 68±49% после эмболизации ПВВВ у 70 больных. После эмболизации ПВВВ и воротной ветви к IV сегменту у 37 больных ПОП увеличился на 69±37%. Средняя продолжительность периода между эмболизацией и КТ составила 31±5 дней (от 27 дней до 51 дня). Другое крупное исследование (n=144) продемонстрировало похожие результаты: медиана гипертрофии ПОП после эмболизации ПВВВ и IV сегмента составила 62% (от 0,3 до 379%) в течение 34 дней (от 12 до 385 дней) [19]. Сравнительный анализ эмболизации ПВВВ (n=15) и ALPPS (n=7) не выявил значимых различий в гипертрофии ПОП: 37±29% через 27±20 дней (от 7 до 81 дня) и 63±29% через 3 дня. Отношение ПОП/ООП увеличилось с 18±4 до 25±6% после эмболизации и с 18±3 до 26±7% после ALPPS [11].

Рост ПОП после эмболизации или перевязки ПВВВ занимает значительно больше времени (около 3-6 нед) [14]. Эффективность процедуры является другим явным различием методик. Сообщается об эффективности ALPPS в 100% наблюдений, т.е. всем больным выполняют второй этап хирургического вмешательства. После перевязки или эмболизации ПВВВ этот показатель составляет 60-82%. При этом прогрессия заболевания служит главной причиной отказа от второго этапа [14]. Предполагается, что короткий промежуток времени между двумя этапами является основной предпосылкой высокой эффективности ALPPS, так как у опухоли нет времени для прогрессии, но есть и другое мнение. Некоторые исследователи считают интервал в несколько недель после перевязки или эмболизации ценной возможностью для выявления больных с агрессивной биологией опухоли, а следовательно, с высоким риском ранней прогрессии. Кроме того, риск выбывания больного из-за внутрипеченочной прогрессии заболевания в течение 3-6 нед преувеличен, так как в исследовании J. Shindoh и соавт. [19] ни одному больному не было отказано во втором этапе только из-за прогрессии существующих на момент первого этапа очагов в печени. Причиной отказа послужило появление внепеченочных метастазов (63%) и новых очагов в ПОП (37%).

Ранее мы сообщали о 52 больных с изначально нерезектабельными метастазами рака толстой кишки в печени, у которых после перевязки или эмболизации ПВВВ произошло увеличение отношения ПОП/ООП на 11% (от 0 до 44%). Резекцию печени в дальнейшем производили в 73% наблюдениях [16]. В текущем исследовании отношение ПОП/ООП увеличилось на 11, 12 и 17%. Такой результат согласуется с ранее упомянутым мнением о том, что оба подхода имеют сопоставимый эффект по степени гипертрофии, но различаются по скорости гипертрофии [11]. Несколько успешных ALPPS после неудачных эмболизаций ПВВВ также заслуживают упоминания [5, 11, 20]. Так, например, в одном из исследований на 3 клинических наблюдениях продемонстрировано, как после традиционных окклюзионных вмешательств (перевязка, перевязка + эмболизация IV сегмента, эмболизация) произошло увеличение отношения ПОП/ООП на 9, 15 и 4% в течение 16, 28 и 8 нед. Несмотря на длительность ожидания, достигнутые показатели ПОП/ООП (30, 25 и 19%) все еще оставались недостаточными для успешного выполнения резекции печени, в связи с чем было решено произвести ALPPS. После ALPPS показатель ПОП/ООП дополнительно увеличился на 17, 16 и 18% в течение 7, 9 и 7 дней соответственно, что позволило в итоге всем больным успешно выполнить резекцию печени [20].

Высокая летальность и частота послеоперационных осложнений являются очевидными недостатками ALPPS. В трех работах летальность составила 12-22,2% [11, 13, 18], однако в других публикациях летальных исходов не было. Частота после­операционных осложнений варьирует от 53 до 71,4% (см. табл. 4). Вероятно, короткий период между двумя этапами существенно влияет на высокую летальность и частоту осложнений [1]. Не исключено, что увеличение количества операций и тщательный отбор больных улучшат безопасность ALPPS.

Мы также мало знаем об отдаленных результатах использования методики из-за непродолжительности наблюдения и малого количества наблюдений в отдельных клиниках (см. табл. 4). Следовательно, невозможно сравнить онкологическую эффективность ALPPS и лигирования/эмболизации ПВВВ. На данный момент неизвестно, влияет ли каким-то неблагоприятным образом такая быстрая гипертрофия печени на общую и безрецидивную выживаемость. В одном из недавних сообщений продемонстрирована низкая безрецидивная выживаемость в группе из 7 больных с метастазами колоректального рака. У 6 из 7 больных после выполнения ALPPS наблюдался внутрипеченочный рецидив заболевания через 8 мес (от 3 до 13 мес). У 3 больных из 7, помимо внутрипеченочного рецидива, появились метастазы в легких [15].

Из вышеизложенного очевидно, что для ответа на ряд вопросов необходима кооперация специалистов, в связи с чем группа хирургов (Eduardo De Santibanes, Hauke Lang and Pierre-Alain Clavien) инициировала мировой реестр ALPPS (www.ALPPS.net), в котором на момент написания статьи (апрель 2014 г.) собрана информация из 56 хирургических клиник о 248 больных, перенесших эту процедуру.

Таким образом, ALPPS является новаторской и многообещающей технологией. Она позволяет решить проблему малого объема планируемого остатка печени и, следовательно, дает неоперабельным больным шанс на излечение. Эффективность методики превосходит таковую известных ранее и приближается к 100%. Большое количество осложнений, высокая летальность могут быть обусловлены как коротким временным интервалом между двумя этапами, так и несистематическим отбором больных, так как в первых публикациях описаны разнородные группы больных с различными заболеваниями и тяжестью исходного состояния. Не исключено, что применение технологии у больных наиболее «благоприятной» категории будет безопаснее. Отдаленные результаты в настоящее время остаются неизвестными из-за новизны методики. В отдельных сообщениях отмечается высокая частота ранних рецидивов заболевания. В других исследованиях, в том числе и в нашем, это не подтверждается. ALPPS также является «последним шансом» для больных, у которых после эмболизации/перевязки правой ветви воротной вены не произошло достаточного прироста левой доли. Ряд нерешенных вопросов и сложность операции стимулируют к объединению специализированных клиник в рамках мирового реестра ALPPS, что ускорит накопление данных и будет способствовать получению более точных результатов.