Повреждения поджелудочной железы (ПЖ) встречаются у 1—20% пострадавших с проникающими ранениями и при закрытой травме живота, этот показатель не имеет тенденции к снижению [1, 3, 5, 6]. Преобладают сочетанные повреждения, изолированная травма ПЖ отмечается примерно у 30% всех наблюдений [2, 10, 11]. Повреждения П.Ж. характеризуются тяжелым течением, прежде всего за счет травматического панкреатита, частота развития которого достигает 87,5% [7, 8, 12]. Его течение сопровождается большим количеством осложнений, частота которых достигает 78% [4, 9], и высокой летальностью, составляющей, по разным источникам, от 12 до 73% [4, 5, 13].

Цель исследования — оценка различных подходов к тактике лечения пострадавших с травмой ПЖ.

За период 1991—2012 гг. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского наблюдали 342 пострадавших с травмой П.Ж. Из их числа исключены 43 пострадавших, которые умерли в течение первых 2 сут после травмы от шока, кровопотери и тяжести сопутствующих повреждений. Всего в исследование включены 299 пациентов, среди них в период с 1991 по 2001 г. под наблюдением находились 153 больных (1-я группа), с 2002 по 2012 г. — 146 (2-я группа). Ранения и закрытая травма живота стали причинами повреждения ПЖ в 53 и 47% наблюдений соответственно. При закрытой травме (47,0%) наиболее частыми причинами повреждения ПЖ были дорожно-транспортные происшествия, падение с высоты, бытовая травма. Среди открытых травм преобладали колото-резаные ранения (37,6%). Огнестрельные ранения отмечались у 15,4% пострадавших. Повреждение головки ПЖ наблюдалось у 29,6% больных, перешейка — у 3,1%, тела — у 46,9%, хвоста железы — у 20,4% больных. При сочетанных повреждениях чаще других встречались повреждения селезенки (28,6%), печени (27,2%), желудка (23,5%), крупных сосудов (9,4%), толстой кишки (9,1%), тонкой кишки (6,9%), двенадцатиперстной кишки (5,4%).

Диагноз повреждения ПЖ ставили на основании данных УЗИ, спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением, видеолапароскопии, данных лабораторного исследования и подтверждали при интраоперационной ревизии или при вскрытии.

Для интраоперационной оценки степени повреждения ПЖ использовали, с нашей точки зрения, наиболее рациональную и практически удобную классификацию D. Smego [13], предложенную в 1985 г. В соответствии с этой классификацией выделяют 4 степени повреждения без учета его локализации и повреждения двенадцатиперстной кишки, но отражающие соотношения повреждения капсулы, паренхимы и протока. I степени повреждения соответствует ушиб или гематома ПЖ, II степени — повреждение капсулы или паренхимы без травмы главного панкреатического протока, III степени — глубокое повреждение паренхимы и главного панкреатического протока (подтвержденное или подозреваемое), IV степени — полное пересечение или размозжение ткани поджелудочной железы. I степень повреждения была установлена у 115 (38,4%) пострадавших, II степень — у 113 (38%), III степень  — у 36 (12%), IV степень — у 35 (11,6%) пострадавших.

Все больные оперированы. Характер операции в период до 2001 г. (1-я группа) выбирали произвольно в зависимости от опыта и пристрастий хирурга, тогда как с 2002 г. (2-я группа) — на основании интраоперационной оценки степени повреждения ПЖ по классификации Smego. У одного пациента в процессе лечения выполняли от одного до четырех оперативных вмешательств. Ушивание ран ПЖ было произведено в 47 наблюдениях, гемостаз и дренирование зоны повреждения — в 186, дистальная резекция — в 26, тампонирование раны — в 12, различные миниинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем — в 48 наблюдениях, всего 319 вмешательств у 299 пострадавших.

Из 153 пациентов (1-я группа), перенесших операцию, гнойные осложнения наблюдались у 67 (43,8%), умерли 26 (17,0%). Высокая частота гнойных осложнений и летальность заставили искать пути их снижения.

С этой целью было проведено морфологическое изучение препаратов ПЖ у 22 пострадавших, умерших в ранние сроки после травмы. Оно показало, что, независимо от характера и степени травмы, во всех этих наблюдениях развивался травматический панкреатит с поражением всех отделов П.Ж. При интраоперационной ревизии уже через 6—10 ч после закрытой травмы наблюдалось формирование очагов некроза не только по линии разрыва, но и на расстоянии от нее (рис. 1, а). При микроскопическом исследовании в зоне повреждения, как правило, отмечался крупноочаговый панкреонекроз, на расстоянии от очага поражения — мелкоочаговые некрозы ткани ПЖ (см. рис. 1, б).

Таким образом, было установлено, что повреждение ПЖ всегда сопровождается развитием травматического панкреатита, который является закономерным результатом травмы ПЖ и начинает развиваться сразу после травмы. Признание этого факта требует немедленного начала медикаментозной противопанкреатической антисекреторной терапии наряду с хирургическим лечением, не теряя времени на ожидание, пока в ходе прогрессирования панкреонекроза появятся его клинические, лабораторные или инструментально-диагностические признаки. Это тем более важно, что в 1-е сутки после травмы повреждения ПЖ не имеют ярко выраженных клинических специфических признаков, а развитие травматического панкреатита происходит на фоне интенсивной терапии, что создает трудности в диагностике. В связи с этим травматический панкреатит часто впервые проявляется своими деструктивными осложнениями, когда речь о ранней диагностике и своевременном лечении уже не идет.

Это положение подтверждается анализом летальности в зависимости от степени повреждения П.Ж. Этот показатель был наибольшим в группе пострадавших с I степенью тяжести повреждения (см. таблицу). При рассмотрении этих данных было установлено, что большинство пострадавших с I степенью повреждения ПЖ на первом этапе исследования, в период 1991—2001 гг., своевременного специализированного лечения панкреатита не получали. Лечение назначали поздно, по факту развития деструктивных осложнений, когда уже не было возможности заниматься профилактикой их развития, а приходилось следовать в фарватере течения осложнений.

Анализ результатов лечения в зависимости от сроков начала специализированного лечения панкреатита (антисекреторная терапия октреотидом) показал, что при лечении, начатом в 1-е сутки после травмы ПЖ, гнойные осложнения возникли в 13,3% наблюдений, а летальность была минимальной и составляла 5,1%. При терапии, начатой позже, на 2—3-и сутки после травмы, отмечалась троекратное увеличение числа больных с осложнениями — до 39,5% и четырехкратное увеличение летальности — до 21,1%. При запаздывании с началом лечения на 4—5 сут и более его результаты (80% больных с осложнениями и летальность 24%) уже практически не отличались от таковых у больных, вообще не получавших медикаментозного лечения, — 71,7 и 28,3% соответственно.

Представленные данные убеждают в необходимости немедленного начала специализированного лечения (антисекреторной терапии октреотидом) при обнаружении повреждения ПЖ или при подозрении на него, особенно при повышении показателя амилазы крови или мочи.

Исследование активности амилазы крови и мочи является традиционным способом лабораторной диагностики панкреатита. По нашим данным, повышение активности α-амилазы крови наблюдалось в первые 4 сут после травмы у всех пострадавших с повреждением ПЖ, было максимальным в 1—2-е сутки и постепенно снижалось до нормы к 4—5-м суткам (рис. 2). Амилаза мочи не демонстрировала значительного повышения в первые 3 сут после травмы, повышалась незначительно на 4-е сутки и далее более заметно после 6-х суток (рис. 3). Хорошо известно, что повышение уровня амилазы крови и мочи не является абсолютно достоверным признаком панкреатита в связи с относительной специфичностью, однако этот лабораторный показатель вполне может быть использован как скрининговый тест для выделения группы риска повреждения ПЖ среди пострадавших с травмой живота. По нашему мнению, повышение активности α-амилазы у пострадавшего с абдоминальной травмой должно рассматриваться как сигнал к началу специализированной терапии с предположительным диагнозом травматического панкреатита и служить показанием к обследованию, направленному на исключение или подтверждение повреждения ПЖ.

При оценке результатов лечения в зависимости от характера хирургических вмешательств выявлено, что при выполнении только дренирования зоны повреждения ПЖ осложнения наблюдались у 34,2% пострадавших, летальность составила 10,7%.

Ушивание раны ПЖ приводило к росту осложнений и летальности до 51,6 и 15,2% соответственно. По нашему мнению, это связано с тем, что ушивание раны приводит к дополнительной травматизации и ишемизации ткани в зоне повреждения, созданию внутрипротоковой гипертензии, затрудняет отток из раны, что формирует условия для увеличения зоны воспаления и прогрессирования панкреонекроза.

Эта точка зрения находит подтверждение при анализе результатов лечения 21 пострадавшего, которому была произведена дистальная резекция ПЖ при повреждении III и IV степени. В том числе у 10 пострадавших операцию завершали ушиванием культи ПЖ и/или перевязкой вирсунгова протока, у 11 культю ПЖ оставляли открытой, вирсунгов проток не перевязывали, операцию ограничивали прецизионным гемостазом с прошиванием кровоточащих участков ткани культи и дренированием двумя двухпросветными дренажами, один из которых фиксировали у культи ПЖ, другой дренировал сальниковую сумку на всем протяжении. Во всей группе осложнения развились у 38,1% больных, летальность составила 14,3%. Однако если среди 10 больных с ушитой культей ПЖ осложнения наблюдались у 7 (70%) и умерли 2 (20%), то среди 11 больных с «открытой» культей осложнения отмечались у 1 (9,1%), умер 1 (9,1%).

Из-за небольшого числа наблюдений различия статистически недостоверны, однако прослеживается отчетливая тенденция к более благоприятному течению послеоперационного периода у пациентов, которым в ходе операции не наносили дополнительную травму паренхимы ПЖ грубым ушиванием ad mass, не создавали зону ишемии в области швов и условия для протоковой гипертензии, а также препятствия для свободного оттока раневого отделяемого и секрета в дренажи.

В случае если не проводили дренирования области повреждения и полости сальниковой сумки или выполняли тампонирование по поводу повреждения ПЖ, гнойные осложнения развились в 77,8% наблюдений, летальность составила 44,4%. Так, использование только диагностической видеолапароскопии без вскрытия, ревизии, адекватной санации и дренирования сальниковой сумки при повреждении ПЖ у пострадавших с закрытой травмой ПЖ, как правило, приводило к прогрессированию травматического панкреатита и развитию тяжелых гнойных осложнений, что впоследствии требовало множественных повторных операций, сопровождавшихся высокой летальностью.

С учетом выявленных особенностей клинического течения травматического панкреатита в зависимости от степени тяжести повреждения ПЖ, вида хирургического вмешательства и срока начала проведения консервативной терапии был разработан и с 2002 г. внедрен в клиническую практику алгоритм лечебно-диагностической тактики оказания помощи пострадавшим с подозрением на повреждение ПЖ при закрытой травме живота (рис. 4).

Для пострадавших с открытыми повреждениями (проникающими ранениями) живота диагностический раздел этого алгоритма представляется излишним, поскольку диагностика повреждения ПЖ у них производится при ревизии в ходе экстренной операции, тогда как лечебный раздел полностью идентичен в плане как консервативной терапии, так и хирургической тактики.

Во 2-й группе (2002—2012 гг.) 146 пациентам лечение проводили в соответствии с требованиями единого лечебно-диагностического алгоритма. Каждый пострадавший с диагностированной травмой ПЖ стал рассматриваться как больной с травматическим панкреатитом. В комплекс обязательных лечебных мероприятий была введена антисекреторная терапия октреотидом, назначавшаяся не по мере появления признаков травматического панкреатита, а немедленно по факту обнаружения повреждения ПЖ или подозрения на него. Основными критериями диагностики травмы ПЖ в этот период стали гиперамилаземия, ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки повреждения ПЖ, данные видеолапароскопии и интраоперационной ревизии.

Во время лапаротомии по поводу травмы живота с признаками повреждения верхнего отдела брюшной полости считаем необходимым, кроме ревизии диафрагмы, печени, селезенки, передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки, поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, широко вскрывать сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку с обязательным осмотром задней стенки желудка и ревизией ПЖ.

При подозрении на ранение головки ПЖ или двенадцатиперстной кишки считаем обязательным мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. При обнаружении подкапсульной гематомы ПЖ ее в обязательном порядке следует вскрыть и выполнить ревизию паренхимы в зоне повреждения, определив ее глубину и отношение к главному панкреатическому протоку. При любой травме ПЖ медикаментозное лечение следует начинать немедленно на операционном столе. В первую очередь это введение октреотида в дозе не менее 300 мкг. В дальнейшем лечение проводится в отделении реанимации и включает продолжение курса октреотида в суточной дозе 900—1200 мкг в течение 5—7 сут после операции, подавление выброса биогенных аминов, интерлейкинов и других медиаторов воспаления, антиферментные препараты, дезинтоксикационную терапию, анальгетическую, спазмолитическую и инфузионную терапию.

Объем и вид оперативного вмешательства определяются в зависимости от тяжести состояния пострадавшего и степени повреждения П.Ж. При повреждении I—II степени, а также при повреждении III степени без размозжения тканей показано дренирование зоны повреждения с прецизионным гемостазом путем прошивания кровоточащих сосудов синтетической нитью на атравматической игле. Коагуляция допустима только в отношении области диффузной кровоточивости, поскольку в условиях панкреатита коагуляционный струп легко отторгается, что не обеспечивает надежного гемостаза.

При повреждении III—IV степени с разрывом или размозжением паренхимы ПЖ показаны резекция нежизнеспособных размозженных тканей, прецизионный гемостаз и дренирование. Если зона повреждения расположена в теле или хвосте ПЖ, показана левосторонняя резекция ПЖ с оставлением «открытой» культи, прецизионным гемостазом и дренированием сальниковой сумки.

Наш опыт свидетельствует, что при обнаружении повреждения ПЖ не следует ушивать дефект паренхимы железы, перитонизировать зону резекции, тампонировать дефект железы, перевязывать культю вирсунгова протока. В такой ситуации должна быть адекватно дренирована зона непосредственного повреждения и сальниковая сумка на всем протяжении по нижнему краю ПЖ с использованием не менее двух двухпросветных дренажей с внутренним диаметром не менее 10—12 мм.

Указанная тактика позволила снизить частоту гнойных осложнений при повреждении ПЖ с 43,8% в период 1991—2001 гг. до 19,9% в период 2002—2012  гг. и летальность с 17,0 до 11,1% соответственно.

За последнее десятилетие хирургическая тактика при травме ПЖ была в значительной степени унифицирована за счет внедрения ряда принципов. Принцип ранней диагностики при закрытой травме живота включает обязательное исследование активности амилазы крови и мочи при поступлении и в течение первых 3—5 сут лечения, что позволяет выделить группу риска и в дальнейшем исключить или подтвердить травму ПЖ с помощью УЗИ, СКТ, видеолапароскопии. У пострадавших с открытой травмой живота ранняя диагностика повреждений ПЖ предусматривает обязательное вскрытие сальниковой сумки и ревизию ПЖ во всех случаях ранений и гематом органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, желудка и поперечной ободочной кишки, принцип раннего начала консервативной терапии — немедленное применение октреотида в суточной дозе 900—1200 мкг в случае обнаружения повреждения ПЖ или при обоснованном подозрении на него. Щадящая обработка повреждений ПЖ заключается в отказе от грубого ушивания ран ПЖ и перитонизации культи в случае ее резекции, а также от тампонирования зоны повреждения в пользу открытой раны и открытой культи с прецизионным гемостазом путем атравматического прошивания только кровоточащих сосудов в крае раны или культи и адекватного дренирования с использованием не менее двух широких двухпросветных дренажей: одного к зоне ранения (культе) ПЖ, другого — на всем протяжении сальниковой сумки.

Таким образом, у пострадавших с закрытой травмой живота с целью выделения группы риска повреждения поджелудочной железы (ПЖ) в первые 3 сут после травмы необходимо исследовать активность амилазы крови. При ее повышении показано дообследование с использованием УЗИ, СКТ и/или видеолапароскопии. При подозрении на повреждение ПЖ следует немедленно начать антисекреторную терапию октреотидом в суточной дозе 900—1200 мкг. При открытой травме живота во время лапаротомии для исключения повреждения ПЖ показаны вскрытие сальниковой сумки и ревизия ПЖ во всех случаях ранений и гематом желудка, селезенки, двенадцатиперстной кишки, сквозных ранений печени, поперечной ободочной кишки и ее брыжейки. Хирургическая тактика зависит от степени повреждения П.Ж. При повреждении I—III степени показана щадящая обработка с прецизионным гемостазом путем прошивания кровоточащих сосудов в крае раны тонкой синтетической нитью на атравматической игле. При повреждении IV степени тела и хвоста ПЖ показана корпорокаудальная резекция без лигирования протока железы. Операция должна быть завершена адекватным дренированием с использованием не менее двух широких двухпросветных дренажей. Не следует применять такие приемы, как ушивание дефекта паренхимы ПЖ, перитонизацию зоны резекции или культи ПЖ, тампонирование дефекта ПЖ, перевязку культи вирсунгова протока.