Возникновение кишечного свища после операций на органах брюшной полости является тяжелым осложнением, представляющим реальную угрозу для жизни больного. Правильное тактическое решение при определении действий, направленных на устранение этой беды, во многом определяет успех лечения. Каждый больной нуждается в индивидуальном решении возникшей проблемы, однако существуют общие принципы тактики лечения, которые могут быть рекомендованы к применению [1, 4, 5].

По инициативе акад. РАМН В.Д. Федорова, возглавлявшего ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», в 2010 г. было начато изучение проблемы лечения больных с тонкокишечными свищами. В институт госпитализировали больных с наиболее сложными вариантами сформировавшихся и даже несформировавшихся тонкокишечных свищей [2]. Сложившаяся концепция хирургического лечения таких больных изложена в настоящем сообщении.

За период 2010—2014 гг. в институте оперированы 35 больных с кишечными свищами. Из хирургических стационаров различных регионов России был направлен 31 больной, у 4 больных свищи возникли после операций, выполненных в институте.

После экстренных операций по поводу спаечной кишечной непроходимости или перитонита кишечные свищи возникли у 17 больных. Причиной появления свищей было механическое повреждение кишечной стенки во время разделения спаечных сращений в 12 наблюдениях и несостоятельность швов анастомозов в 5 наблюдениях.

После плановых операций свищи образовались у 12 больных, в том числе у 8 вследствие разделения спаечных сращений, у 4 — вследствие несостоятельности швов анастомоза.

Лучевая терапия привела к возникновению тощекишечно-влагалищного свища у одного, подвздошно-кишечно-маточного свища у одной больной. Свищевая форма болезни Крона была у одной больной.

Гигантская послеоперационная многокамерная грыжа стала причиной возникновения кишечных свищей у 3 больных. С учетом анамнеза это осложнение было обусловлено ранее перенесенным ущемлением тонкой кишки в одной из камер грыжи.

В своей работе мы использовали классификацию свищей, предложенную Т.П. Макаренко и А.В. Богдановым [3].

Несформировавшиеся тонкокишечные свищи были у 10 больных (табл. 1).

Сформировавшиеся свищи были у 25 больных (табл. 2).

Резекция кишки различной протяженности ранее была выполнена в 29 наблюдениях. При этом длина оставшейся тонкой кишки, включая сегмент со свищом, у этих больных составляла от 110 до 340 см.

При поступлении больных объем потери кишечного содержимого по свищу составлял от 50 до 7000 мл, но у большинства больных (26) — около 900  мл в сутки.

Соматическое состояние больных было оценено по физикальному статусу ASA: у 29 оно классифицировано как ASA III, у 6 — как ASA IV.

Обязательным компонентом предоперационного обследования являлось рентгенологическое исследование, включавшее энтероскопию и энтерографию с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом, реже — с бария сульфатом. Контрастирование кишечника в оральном и аборальном направлениях осуществляли через катетеры Фоллея с раздутыми манжетками. Чрескатетерная рентгеноэнтероскопия у 18 больных была дополнена исследованием пассажа выпитого раствора бария сульфата, у 6 — ирригоскопией. При исследовании оценивали длину тощей кишки от дуоденоеюнального перехода до свища и протяженность отводящей части кишки от свища до илеоцекального отдела. Кроме того, изучали пассаж контрастного вещества по отводящей от свища части тонкой кишки для исключения неустраненной непроходимости кишечника. Целенаправленно оценивали возможность наличия внутренних патологических соустий тонкой кишки с другими полыми органами.

Основой консервативного лечения, направленного на подготовку больного к операции, являлось полное парентеральное питание с коррекцией водно-электролитного баланса и белкового обмена. За счет полного исключения перорального приема пищи и жидкостей объем потерь кишечного содержимого сокращался в среднем до 330,2±286,7 мл в сутки.

Антибактериальную терапию применяли лишь при наличии инфекционных осложнений. Так как у всех больных имела место поливалентная устойчивость к большинству антибиотиков, лечение проводили с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Местное лечение являлось обязательным компонентом подготовки к операции. При несформированных кишечных свищах использовали активную аспирацию кишечного отделяемого в комбинации с мерами, направленными на защиту кожи. Для аспирации применяли неприсасывающиеся дренажи — двухпросветные и двухканальные трубки ТММК (трубки медицинские многоканальные кремнийорганические, разработанные Н.Н. Каншиным) или У-образный дренаж Чаффина [1]. Для защиты кожи от агрессивного воздействия кишечного содержимого в комбинации с дренированием использовали антимикробные разрезаемые пленки [7, 10, 12].

Для хирургического доступа использовали ранее выполненные разрезы. При расположении свищей по средней линии живота (по месту предыдущей срединной лапаротомии) наружные их розетки выделяли при иссечении послеоперационного рубца. В случае расположения свищей по местам прежнего стояния дренажных трубок, как правило, в подвздошных областях, их иссекали после мобилизации кишечных петель со стороны брюшной полости. Разрезов передней брюшной стенки вне уже имеющихся ее дефектов избегали.

После иссечения послеоперационного рубца отделяли прилежащие к линии разреза кишечные петли, стремясь «выйти» на париетальный листок брюшины и обозначить «слой» между листками брюшины. При массивных грубых висцеропариетальных и висцеро-висцеральных сращениях использовали прием мобилизации «изнутри кнаружи». Он заключался в следующем. Кишечные петли разделяли на небольшом протяжении в сторону задней брюшной стенки. Выраженность спаечных сращений у задней брюшной стенки, как правило, оказывалась меньшей. Дальнейшее выделение кишечных петель из сращений осуществляли в направлении снизу вверх с частичной их ротацией, что было значительно проще и сопряжено с меньшей травмой тканей.

Поверхностные повреждения кишечной стенки, неизбежно возникающие в процессе энтеролиза, швами не перитонизировали. При возникновении перфорации кишечной стенки отверстие ушивали монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0. При множественных травматических перфорациях кишки на близком друг от друга расстоянии или пристеночном повреждении брыжейки на протяжении 3—4 см и более выполняли резекцию кишки.

При одномоментных радикальных операциях резецировали сегмент кишки, несущий свищ, с наложением межкишечного анастомоза. Резецируя кишку, отступали от свищевого дефекта на расстояние, позволяющее наложить анастомоз на минимально измененную кишечную стенку, при этом стремились избежать протяженных резекций. Анастомозирование выполняли с учетом местных условий: конец в конец, бок в бок, иногда конец в бок. Предпочтение отдавали двухрядному шву. Внутренний ряд швов накладывали только монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0. Операции завершали пластикой дефектов передней брюшной стенки. Предпочтение отдавали аутопластическим способам. Для уменьшения натяжения тканей прибегали к послабляющим разрезам апоневрозов прямых мышц или рассечению на всем протяжении апоневрозов наружных косых у латеральных краев прямых мышц. Протезирование проленовой сеткой в позиции оnlay выполняли лишь при обширных дефектах брюшной стенки.

Двухэтапное хирургическое лечение выполняли наиболее тяжелобольным, когда тяжесть состояния или местные условия не позволяли произвести резекцию компрометированной части кишечника. Первым этапом накладывали обходной анастомоз, обеспечивающий «отключение» свища. Приводящую к свищу кишку пересекали, отводящую культю ушивали. Для анастомозирования использовали дистальную (по отношению к свищу) часть кишечника с минимальными воспалительными изменениями стенки — от подвздошной вплоть до ободочной кишки. При наложении анастомоза на подвздошную кишку ее всегда пересекали ниже свища с выведением приводящей культи в виде концевой стомы. Это позволяло избежать ретроградного заброса кишечного содержимого к свищу. При наложении анастомоза тонкой кишки с ободочной к пересечению кишки и выведению концевой стомы ниже свища не прибегали, так как рефлюкс кишечного содержимого к свищу практически исключался. При завершении первого этапа лечения рану брюшной стенки сводили швами до остающихся кишечных свищей, пластику брюшной стенки не производили.

Второй, радикальный, этап лечения выполняли не ранее чем через 6 мес. При этом резецировали часть тонкой кишки, несущей слизистые свищи, или производили реконструкцию с использованием ранее «отключенной» части тонкой кишки.

При свищах, возникших в многокамерных больших или гигантских грыжах, операцию выполняли из небольшого разреза, окаймляющего свищ. Вскрывали камеру грыжевого мешка, содержащую кишечную петлю со свищом, и выполняли ее резекцию. Радикальное одномоментное лечение с устранением грыжи и пластикой брюшной стенки производили, если соматическое состояние больного и местные условия (объем кишечника, расположенного вне брюшной полости, и размер дефекта брюшной стенки) позволяли увеличить объем и травматичность операции. При отсутствии такой возможности операцию ограничивали устранением свища, а грыжесечение с пластикой брюшной стенки выполняли вторым этапом.

Радикальное одномоментное хирургическое лечение проведено 30 больным, двухэтапное хирургическое лечение — 3 больным. Не удалось устранить несформировавшиеся свищи, открывавшиеся в гранулирующую рану, у 2 больных.

Несформировавшиеся свищи. При лечении 2 больных с несформировавшимися высокими полными свищами, открывавшимися в брюшную полость, и с явлениями распространенного перитонита, 2 больным была выполнена экстренная операция. Срок предоперационной подготовки был минимальным, но достаточным для стабилизации гемодинамики, коррекции волемических и электролитных потерь. В одном наблюдении произведены экономная резекция тонкой кишки, наложение еюнотрансверзоанастомоза, в другом резецирована кишка со свищом и выполнена еюноилеостомия.

При наличии несформировавшихся свищей с ограниченным перитонитом у 2 больных операции предшествовала предоперационная подготовка, обеспечившая стойкую стабилизацию их состояния, затем выполнено «отключение» кишки, несущей свищ, и анастомозирование с нижележащим отделом кишечника.

Больной с несформировавшимся высоким полным сложным свищом, розетка которого частично срослась с кожей, радикально оперирован после длительной подготовки.

Больной К., 23 лет, был направлен и госпитализирован в институт 09.12.13 с диагнозом: наружные несформировавшиеся желчный и тонкокишечный свищи. В феврале 2010 г. был оперирован по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки — выполнена резекция ¾ желудка по Гофмейстеру—Финстереру. В послеоперационном периоде по дренажу брюшной полости стала выделяться желчь, произведена релапаротомия, при которой обнаружена травма общего желчного протока, выполнена холецистостомия. На протяжении 2010—2013 гг. больной перенес 11 операций по поводу спаечной кишечной непроходимости, стриктуры общего желчного протока, перфораций культи двенадцатиперстной кишки, аррозионных внутрибрюшных кровотечений. В итоге у него возникли наружные полные желчный и тощекишечный свищи, открывающиеся в гнойную рану в правом подреберье. При поступлении в институт состояние больного тяжелое, кахексия — потеря в массе тела за 6 мес составила 10 кг (26%). Индекс массы тела 19,5 кг/м². В правом подреберье дефект мягких тканей диаметром 7 см: в гнойную рану открываются кишечные свищи розетки, которые частично срослись с кожей; в глубину раны уходит дренажная трубка, по которой выделяется прозрачная желчь в количестве 700—800 мл в сутки. По периметру раны и на правой боковой поверхности кожи живота имеется выраженный дерматит. Выполненное обследование (фистулография, магнитно-резонансная томография) позволило установить, что у больного, перенесшего резекцию желудка и различные попытки реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках, имеются наружные полные желчный (на уровне слияния долевых протоков) и тощекишечный (на уровне ранее сформированной «брауновской» петли с несостоятельным гепатикоеюноанастомозом) свищи, кроме того, наружный свищ культи двенадцатиперстной кишки.

Начата подготовка больного к плановой операции. Пероральный прием пищи и жидкости полностью исключен. В отводящую петлю тощекишечного свища введен зонд, по которому начато энтеральное кормление питательными смесями. В дуоденальный свищ введена двухпросветная трубка, по которой аспирировали дуоденальное содержимое. Желчные протоки дренированы трубкой, выделяющаяся желчь возвращалась в зонд, введенный в тощую кишку (рис. 1).

Длительность консервативной терапии составила 49 дней, кишечные свищи преобразовались в сформированные. Состояние больного существенно улучшилось, исчез дерматит в окружности раны, масса тела увеличилась на 3 кг.

27.01.14 — операция. Окаймляющими разрезами иссечена рана в правом подреберье. Последовательно мобилизованы «брауновская» петля кишки и культя двенадцатиперстной кишки со свищами; из грубых спаечных сращений выделена культя общего печеночного протока на уровне конфлюенса. Приводящая «брауновская» петля тощей кишки резецирована от уровня межкишечного соустья до свища (рис. 2, а), что обеспечило формирование «отключенной» петли, на которую наложен бигепатикоанастомоз. Культя двенадцатиперстной кишки, открывавшаяся свищом, резецирована и ушита двухрядными швами (см. рис. 2, б).

Дефект передней брюшной стенки ушит с использованием проленовой сетки по технике оnlay. В послеоперационном периоде возникла частичная несостоятельность бигепатикоеюноанастомоза. Свищ закрылся самостоятельно. Кожные швы на ране частично прорезались, дном раны являлась проленовая сетка, которая покрылась грануляционной тканью (рис. 3). Больной выписан на амбулаторное лечение 26.02.14.

При несформировавшихся низких свищах, открывавшихся в гранулирующую рану, оперированы 4 больных. Илеостомия на уровне свища выполнена 2 больным. Неудачными попытки хирургического лечения оказались у 2 больных. В обоих наблюдениях операции были предприняты преждевременно, что не позволило разделить петли кишечника, вовлеченные в воспалительный инфильтрат. Один больной был переведен для консервативного лечения по месту жительства, другой оперирован через 2 мес после подготовки в институте.

Результаты лечения больных с несформировавшимися свищами отражены в табл. 3. Длительность операций колебалась от 2 до 6 ч. Объем кровопотери в среднем составил 242±215 мл. Летальных исходов не было.

Сформировавшиеся тонкокишечные свищи. При хирургическом лечении 19 больных с единичными свищами удалось выделить и резецировать петлю кишки со свищом и наложить различные межкишечные анастомозы, при этом полного выделения кишечных петель из спаечных сращений — тотального энтеролиза — не производили. В одном наблюдении мобилизовать кишку, несущую свищ, не удалось, было выполнено обходное анастомозирование, обеспечивающее «отключение» свища.

Множественные тонкокишечные свищи, имевшиеся у 5 больных, явились наиболее сложными для устранения. Наибольшие затруднения возникали при разделении межкишечных спаечных сращений. В 3 наблюдениях кишечные конгломераты, несущие свищи, были резецированы и наложены межкишечные анастомозы, при этом выполнен полный энтеролиз. В 2 наблюдениях выполнены двухэтапные операции — первым этапом формировали обходной анастомоз, обеспечивающий «отключение» свищей, вторым этапом производили резекцию компрометированного участка кишечника и пластику брюшной стенки.

Больная М., 54 лет, госпитализирована в институт 28.04.14 с направительным диагнозом: множественные полные тонкокишечные свищи.

В 1996 г. была выполнена ампутация матки с придатками по поводу миомы. Экстренно оперирована 07.02.14 по поводу спаечной кишечной непроходимости в ЦРБ. Во время операции разделены спаечные сращения, выведена цекостома, через которую произведена ретроградная интубация тонкой кишки. На 6-е сутки после операции был диагностирован перитонит, больная переведена в областную больницу, где в срочном порядке выполнена релапаротомия. Обнаружены 2 перфоративные язвы тонкой кишки (расстояние от дуоденоеюнального перехода 50 и 80 см), которые ушиты, кроме того, была устранена цекостома. Спустя 3 сут повторно выполнена операция по поводу перфорации вновь возникшей язвы и несостоятельности швов ранее ушитых язв тонкой кишки. В результате сформировались множественные тонкокишечные свищи, по поводу которых предпринимались безуспешные попытки ушивания свищевых отверстий в гнойной ране. Направлена в институт хирургии.

Состояние при поступлении средней тяжес-ти. Масса тела больной 60 кг, индекс массы тела 22,86 кг/м². Потеря в массе 21 кг (26%). Нарушения дыхания нет, гемодинамика стабильная. Олигурия до 200 мл в сутки. Язык сухой, обложен белым налетом. По средней линии живота имеется дефект мягких тканей размером 16×11 см. Кожа вокруг раны выраженно гиперемирована, мацерирована. Дно раны представлено розетками множественных тонкокишечных свищей (рис. 4, а).

По одному из свищей поступает тонкокишечное содержимое с суточным дебитом около 1000 мл. По остальным свищам выделяется слизь. Стула нет более 2 мес. Больная переведена на полное парентеральное питание, после чего объем отделяемого по свищу уменьшился до 300—400 мл в сутки. При фистулографии установлено, что длина тощей кишки, приводящей к первому свищу, составляет около 50 см, длина отводящей от конгломерата подвздошной кишки — 100 см (см. рис. 4, б). После компенсации гомеостаза 07.05 больная оперирована. Окаймляющими разрезами рассечена кожа по периметру дефекта передней брюшной стенки. Петли кишечника образовывали единый конгломерат за счет плотных спаечных сращений. В межпетлевых пространствах множественные гранулемы, содержащие сернокислый барий. Выделена приводящая к свищам петля тощей кишки длиной 50 см. Отводящая от конгломерата подвздошная кишка в плотном инфильтрате, ее длина около 1 м. От передней брюшной стенки в сторону дна левой подвздошной ямки вдоль тазового кольца уходит канал свищевого хода без гнойного и кишечного отделяемого. При введении зонда определяется полость на задней стенке живота. Отделить кишечный конгломерат со свищами со стороны задней поверхности не удалось, поскольку брыжейка была укорочена и инфильтрирована. Удаление конгломерата признано неоправданным из-за чрезмерной травматичности. Приводящая тощая кишка пересечена на расстоянии 4 см от розетки первого свища, аналогично пересечена отводящая от конгломерата подвздошная кишка (рис. 5).

Сформирован еюноилеоанастомоз конец в бок. Длина оставшейся тонкой кишки около 150 см. В обнаруженный свищевой ход введена дренажная трубка. Углы раны сведены швами до кишечных свищей. Средняя часть раны с «отключенными» кишечными свищами оставлена открытой. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-и сутки после операции выполнена фистулография через катетер, введенный во время операции в трубчатый свищ. При этом получено контрастирование сигмовидной кишки — ранее не диагностированный трубчатый свищ сигмовидной кишки. На протяжении 5 сут после операции больная получала полное парентеральное питание, затем переведена на дробное питание. По дренажной трубке, располагавшейся в свищевом ходе, отделяемого не было и она удалена. Стул до 5 раз в сутки, кашицеобразный. Выписана на амбулаторное лечение по месту жительства 22.05.

Повторно госпитализирована в институт 09.12. При поступлении состояние удовлетворительное. После предыдущей операции прибавила в массе 12 кг. Имеются множественные сформированные губовидные слизистые тонкокишечные свищи. В предоперационной подготовке не нуждалась. Оперирована в плановом порядке 11.12. Выполнены удаление отключенного конгломерата петель тонкой кишки, несущих свищ, пластика дефекта передней брюшной стенки местными тканями (рис. 6). Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана 19.12.

Результаты хирургического лечения больных со сформировавшимися свищами отражены в табл. 4. Длительность операций колебалась от 3 до 7 ч. Максимальный объем кровопотери составил 2000 мл. Летальных исходов не было.

В большинстве наблюдений кишечные свищи возникали после экстренных операций, выполненных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости или перитонита. Непосредственной причиной их возникновения явилось механическое повреждение кишечной стенки при разделении спаечных сращений. При предшествующем лечении этих больных часто предпринимались попытки ушивания дефектов кишечной стенки в гнойной или гранулирующей ране. Это всегда усугубляло ситуацию, поскольку приводило к увеличению размера дефекта и объема потери содержимого вплоть до образования полного кишечного свища.

Одной из причин возникновения кишечных свищей являлась перфорация острых язв тонкой кишки у больных, оперированных по поводу распространенного гнойного перитонита. Это осложнение характерно для пациентов с тяжелым сепсисом, полиорганной недостаточностью, одним из компонентов которой являлась кишечная недостаточность. Для такой ситуации было характерно возникновение множественных перфораций в различных отделах тонкой кишки с интервалом 1—3 сут, что приводило к фатальному завершению болезни или образованию множественных кишечных свищей.

Ятрогенный фактор возникновения кишечных свищей, к сожалению, нельзя не учитывать. В частности, использование при формировании межкишечного анастомоза или ушивании перфорационного отверстия стенки кишки нерассасывающегося плетеного или крученого шовного материала является предрасполагающим фактором возникновения несостоятельности швов.

Неблагоприятная ситуация складывалась при наложении межкишечного анастомоза бок в бок с формированием культей длиной более 2—3 см. При этом появляется реальная угроза несостоятельности швов культи приводящей кишки. Технические погрешности при ушивании лапаротомной раны, особенно при паретичном состоянии кишечника у больных с перитонитом или непроходимостью, могут приводить к захватыванию петли кишки в шов брюшной стенки. Неоправданно длительное пребывание дренажных трубок в брюшной полости способствует возникновению пролежня кишечной стенки.

Подготовка больных с кишечными свищами к оперативному лечению сложна и сопряжена с большими материальными затратами. Уход за этими пациентами трудоемок, требует специальных навыков и ложится на плечи одного врача, наблюдающего за больным непрерывно без воскресных или праздничных дней.

Залог успеха хирургического лечения во многом определяется правильно выбранным сроком операции [6, 8, 9]. Оценить степень готовности больного к операции по показателям водно-электролитного баланса, коррекции энергетических потребностей несложно, поскольку для этого существуют объективные лабораторные тесты [13, 14]. Труднее определить степень готовности к операции кишечной стенки и брюшины. На момент операции воспалительная инфильтрация кишечной стенки должна отсутствовать или быть минимальной [5, 9, 11]. Фиксация париетальных и висцеральных листков брюшины между собой должна позволять разделять кишечные петли с минимальной травмой за счет обозначившегося «слоя» между листками брюшины. Оптимальный срок для операции, исходя из нашего опыта, составляет от 4—6 до 8 мес с момента формирования губовидного свища. Преждевременное оперативное вмешательство закономерно оканчивается неудачей и усугубляет ситуацию [5, 6].

Радикальная операция по поводу кишечных свищей всегда требует выполнения пластики брюшной стенки, что, как правило, представляет непростую техническую задачу. Бактериальная обсемененность раны ограничивает возможность применения эндопротезов, поэтому предпочтение следует отдавать различным методам пластики собственными тканями [1, 2, 12].

Меры профилактики возникновения кишечных свищей не являются абсолютными, но, по нашему мнению, могут способствовать уменьшению частоты возникновения этого осложнения. Мы считаем целесообразным придерживаться следующих правил.

1. При возникновении симптоматики спаечной кишечной непроходимости у больного, многократно оперированного на органах брюшной полости, консервативная терапия должна включать зондовую декомпрессию тонкой кишки, которая в большинстве наблюдений позволяет добиться положительного эффекта и избежать операции.

2. Операцию по поводу спаечной кишечной непроходимости должен выполнять наиболее опытный хирург.

3. При формировании межкишечного анастомоза необходимо использовать только монофиламентный рассасывающийся шовный материал с толщиной нити 4/0—5/0, отдавая предпочтение обвивному шву.

4. Поверхностные механические повреждения кишечной стенки, возникающие при операциях по поводу перитонита или механической кишечной непроходимости, нужно ушивать только в случае, если слизистый слой кишки выступает за пределы серозного покрова в виде грыжевого выпячивания.

Таким образом, следует признать, что даже при самой совершенной технике выполнения операций на органах брюшной полости возможность возникновения кишечных свищей всегда будет омрачать жизнь хирурга и висеть дамокловым мечом над пациентами. Высокая стоимость лечения этих больных и колоссальные трудозатраты не позволяют концентрировать их в специализированных центрах. Следовательно, каждый крупный хирургический стационар должен обладать материальными резервами и иметь квалифицированных хирургов, способных оказывать помощь этой категории тяжелобольных.