Целью данного обзора является освещение актуальных в настоящее время проблем и существующих тенденций в эндоскопическом дренировании псевдокист. В частности, приводится анализ исследований, проведенных в последние 5 лет и посвященных оценке эффективности и безопасности внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы под контролем эндосонографии. Проведен поиск литературы по ключевым словам, в результате которого выявлено 568 публикаций, посвященных различным хирургическим методам лечения хронического панкреатита. Среди них выявлено только 25 оригинальных работ, оценивающих собственный опыт проведения внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы под контролем эндосонографии. Анализ публикаций демонстрирует высокую клиническую эффективность методики. При использовании пластиковых стентов уровень технического успеха варьирует в пределах от 83,7 до 100%, уровень клинического успеха варьирует от 66,7 до 100%, уровень осложнений варьирует от 0 до 21%. При использовании покрытых самораскрывающихся металлических стентов уровень технического успеха варьирует в пределах от 88,8 до 100%, уровень клинического успеха варьирует от 78 до 100%, уровень осложнений варьирует от 10 до 33%. При сравнении результатов дренирования пластиковыми стентами с результатами дренирования металлическими стентами различия статистически не значимы. Хотя металлические стенты имеют ряд преимуществ перед пластиковыми и их использование рекомендуется европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии, все же в последние 5 лет авторы исследований чаще используют пластиковые стенты, а единого подхода в определении типа и количества стентов с учетом характеристик жидкостного скопления не отмечается. При сравнении ближайших и отдаленных результатов эндоскопического дренирования с результатами таких методов как чрескожное дренирование, лапароскопические и открытые дренирующие, оперативные вмешательства, полученные различия также статистически не значимы. Можно заключить, что решение данных вопросов требует дальнейших исследований в этом направлении.

К псевдокистам поджелудочной железы относят жидкостные скопления, существующие длительнее 4 нед, окруженные неэпителиальной фиброзной стенкой или грануляционными тканями, возникающие вследствие острого панкреатита, хронического панкреатита или травмы поджелудочной железы [7, 33]. Это определение принято на международном симпозиуме по острому панкреатиту в Атланте [17]. Псевдокисты поджелудочной железы возникают вторично вследствие скопления жидкости или расплавления тканей в зоне панкреонекроза [12]. В одних наблюдениях они могут регрессировать самостоятельно, в других существуют длительное время, представляя угрозу жизни пациента. Размер, структура и содержимое псевдокист зависят от тяжести течения панкреатита, поражения главного панкреатического протока, нагноения в полости жидкостного скопления. Появление нарушений эвакуации содержимого желудка, болевого синдрома, механической желтухи, связанных с наличием псевдокисты, а также инфицирование псевдокисты, увеличение ее размеров или формирование свища являются показаниями к дренированию [11, 26, 55].

В настоящее время дренирование псевдокист поджелудочной железы рассматривается как этап комплексного лечения больных хроническим панкреатитом, направленный на устранение псевдокист поджелудочной железы. Осуществить дренирование позволяет несколько методик: эндоскопическое транспапиллярное и трансмуральное дренирование, чрескожное дренирование, лапароскопическая и открытая дренирующие операции. Как рентген-контролируемое чрескожное дренирование, так и открытая операция являются довольно эффективными методиками, однако сопровождаются значительным числом осложнений [11, 16, 18, 53]. Кроме того, чрескожное дренирование недостаточно эффективно в случае наличия в полости псевдокисты детрита, а устанавливаемый на продолжительное время катетер создает предпосылки для возникновения нового очага инфекции и формирования наружного панкреатического свища [1, 2].

Эндоскопическое внутреннее дренирование, осуществляемое путем установки стента в полость жидкостного скопления, выполняется уже в течение 20 лет. В последнее время популярным стало эндоскопическое дренирование под контролем эндосонографии [46]. К преимуществам метода относится возможность дренирования не контурирующихся в просвет желудка (или двенадцатиперстной кишки) жидкостных скоплений поджелудочной железы, на долю которых приходится от 42 до 48% всех псевдокист [6]. Применение эндосонографии в процессе эндоскопического дренирования позволяет определить взаиморасположение псевдокисты и близлежащих структур, визуализировать кровеносные сосуды по ходу трассы дренирования, что снижает риск перфорации и кровотечения [10, 11, 24].

В настоящем обзоре литературы анализируются исследования, опубликованные в течение последних 5 лет, в которых проводится оценка результатов внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы под контролем эндосонографии.

Проведен поиск источников литературы в библиотеках PubMed (NLM) и MEDLINE (Thomson Reuters) по следующим ключевым словам: псевдокиста, жидкостное скопление, поджелудочная железа, хронический панкреатит, панкреонекроз, постнекротический, эндоскопическое дренирование, внутреннее дренирование, цистогастростомия, эндосонография, стент, миниинвазивный метод. Кроме того, по литературным ссылкам проведен дополнительный поиск источников, потенциально подходящих под критерии включения в обзор. После первичного анализа названия статей отобрано 568 источников, резюме которых оценивалось на соответствие критериям отбора публикаций. Исключены статьи, датированные по 2008 г., не рассматривающие постнекротические кисты поджелудочной железы, оценивающие информативность методов диагностики, исследования, проводившиеся в детской популяции, посвященные другим методам дренирования псевдокист поджелудочной железы, а также обзоры литературы, описания наблюдений и методик. В результате для детального ознакомления отобрано 33 публикации, посвященные внутреннему дренированию псевдокист поджелудочной железы. Полный текст этих работ проанализирован на предмет оценки эффективности и безопасности внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы под контролем эндосонографии. Исключено 8 исследований, не соответствующих этому критерию. Структура поиска источников литературы представлена на рисунке. После завершения поиска сформирован окончательный список из 25 публикаций.

Среди отобранных исследований в 10 проводится оценка безопасности и эффективности внутреннего дренирования жидкостных скоплений поджелудочной железы под контролем эндосонографии с использованием пластиковых стентов [4, 15, 30, 32, 34, 37, 41, 43, 47, 50]. Данные по оценке использования пластиковых стентов при внутреннем дренировании представлены в табл. 1. Диаметр стентов варьирует от 5 до 12 Fr. Во всех исследованиях, кроме одного, для дренирования используются пластиковые стенты типа double-pigtail. Исключение составляет работа T. Itoi и соавт. [30], в которой оцениваются результаты применения прямых пластиковых стентов типа Amsterdam. По данным 6 публикаций, в сформированное соустье устанавливается один стент [30, 32, 37, 41, 43, 47], по данным остальных работ, число стентов достигает 3 [4, 15, 34, 50]. В 6 работах установка стента дополняется назокистозным дренированием трубкой, проведенной в полость кисты через стент или параллельно стенту [4, 30, 32, 37, 41, 43, 50]. При этом в 2 работах внутреннее дренирование в ряде наблюдений заменяется назокистозным [32, 43].

В 5 исследованиях проводится оценка использования покрытых самораскрывающихся металлических стентов [22, 25, 29, 40, 54]. Результаты исследований представлены в табл. 2. Все авторы устанавливают не более 1 стента. В 3 исследованиях проводится оценка использования стентов с воронкообразно расширенными торцами [22, 40, 54]. В 2 работах оцениваются стенты с двусторонними анкерными расширениями [25, 29]. По данным 3 публикаций, дренирование металлическим стентом дополняется установкой пластикового стента типа double-pigtail [25, 40, 54], при этом в одной работе установке пластикового стента предшествует эндоскопическая некрэктомия [54].

В 4 исследованиях сравниваются результаты внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы с результатами не эндоскопических методов дренирования. В работе V. Akshintala и соавт. [5] проводится сравнение внутреннего дренирования с чрескожным дренированием под ультразвуковым контролем. В отношении технического и клинического успеха, уровня осложнений (инфекция, кровотечение) статистически значимых различий не выявлено. Имеется тенденция к более высокому техническому успеху при чрескожном дренировании по сравнению с внутренним дренированием. A. Sileikis и соавт. [45] проводят сравнение внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы с лапароскопической псевдоцистогастростомией. Отмечается тенденция к более высокому уровню осложнений при внутреннем дренировании по сравнению с лапароскопическим вмешательством. В публикации S. Varadarajulu и соавт. [49] результаты внутреннего дренирования сравниваются с результатами открытых дренирующих операций. В этом исследовании в группе эндоскопических вмешательств у части пациентов трансмуральное дренирование дополняется транспапиллярным дренированием. Отмечается тенденция к снижению уровня клинического успеха при внутреннем дренировании по сравнению с открытой операцией, при этом наблюдается тенденция к более высокому уровню осложнений при открытом вмешательстве (инфекция послеоперационной раны, гематемезис), чем при эндоскопическом дренировании. L. Melman и соавт. [36] сравнивают три группы пациентов: эндоскопического лечения, лапароскопических вмешательств и открытых дренирующих операций. Следует отметить, что в группе эндоскопического лечения только у части пациентов внутреннее дренирование псевдокист выполнено под контролем эндосонографии. В отношении клинического успеха между группами установлены статистически значимые различия, при этом в группе эндоскопического лечения отмечается самый низкий уровень клинического успеха. В группе эндоскопического лечения наблюдается тенденция к меньшему уровню осложнений по сравнению с группами лапароскопического вмешательства и открытой операции.

В работе J. Gornals и соавт. [25] сравниваются внутреннее дренирование жидкостных скоплений поджелудочной железы с использованием покрытых самораскрывающихся металлических стентов с дренированием пластиковыми стентами. В отношении технического, клинического успеха, уровня осложнений и рецидивов статистически значимых различий не выявлено. Результаты сравнения дренирования пластиковыми стентами с дренированием в комбинации с назокистозным дренажем приводятся в публикации A. Siddiqui и соавт. [44], согласно которой в случае комбинации пластикового стента с назокистозным дренажем в краткосрочном периоде клинический успех троекратно превышает таковой при дренировании только пластиковым стентом (p=0,03). В долгосрочном периоде отмечается тенденция к большему клиническому успеху при назокистозном дренаже, установленном параллельно пластиковому стенту. Уровень окклюзии стента статистически значимо выше при дренировании пластиковым стентом без назокистозного дренажа.

B. Mangiavillano и соавт. [35] сравнивают результаты внутреннего дренирования псевдокист, проводимого с помощью терапевтического эхоэндоскопа (методика single-step), с результатами дренирования, при котором в процессе манипуляции производится смена диагностического эхоэндоскопа на дуоденоскоп (методика two-step). В обоих вариантах дренирования установка стента дополняется назокистозным дренированием. При выполнении внутреннего дренирования по методике single-step отмечен статистически значимо больший как технический, так и клинический успех. Уровень осложнений (кровотечение) выше при методике two-step, а уровень рецидивов выше при методике single-step.

В исследовании, выполненном R. Sadik и соавт. [42], сравниваются результаты внутреннего дренирования псевдокист с результатами внутреннего дренирования абсцессов поджелудочной железы. В этой работе дренирование проводится с помощью пластиковых стентов (от 1 до 5), при этом у части пациентов с абсцессами установка стентов дополняется назокистозным дренированием. Выявлены статистически значимые различия в отношении клинического успеха и уровня осложнений. Клинический успех выше при дренировании псевдокист, а уровень осложнений (кровотечение, пневмоперитонеум, пневмомедиастинум) выше при дренировании абсцессов. Результаты исследований приведены в табл. 3.

В последнее время внутреннее дренирование рассматривается как предпочтительный метод лечения больных хроническим панкреатитом в случае формирования у них псевдокист поджелудочной железы. Это связано как с развитием эндоскопической техники и методики проведения, так и с высокими показателями эффективности и безопасности этого метода [11, 14, 19, 27, 46].

Вопрос о необходимости эндосонографического контроля в течение длительного времени остается дискутабельным. В ходе развития методики в качестве традиционного способа закрепилось внутреннее дренирование под визуальным контролем (эндоскопия) [8, 19, 20, 28, 56]. Однако ограничением этого метода является отсутствие визуализации подлежащих тканей, что особенно важно в случае жидкостных скоплений, не деформирующих стенку желудочно-кишечного тракта. По этой причине метод характеризуется повышенным риском перфорации и кровотечения [19, 20, 51]. Выполнение манипуляции под контролем эндосонографии представляется более безопасным, так как даже не деформирующее стенку жидкостное скопление надежно визуализируется, кроме того, методика позволяет контролировать расположение кровеносных сосудов в зоне вмешательства [3, 6, 23, 48]. В то же время эндосонография сопряжена с техническими трудностями, несколько увеличивает продолжительность вмешательства, не всегда доступна и требует специальных профессиональных навыков [51, 56]. Ряд исследований, в которых проводится сравнение двух методик, демонстрирует противоречивые данные [9, 13, 20, 31, 51, 52]. Вероятно, это связано с предпочтениями специалистов по отношению к одному из двух методов. Неопределенность в отношении использования эндосонографии обусловила проведение дальнейших исследований. Публикации этих исследований отсутствуют в основном списке анализируемой литературы данного обзора, так как включают анализ результатов внутреннего дренирования и под контролем эндосонографии, и без него, что не соответствует критериям отбора.

В 2009 г. D. Park и соавт. [39] публикуют результаты исследования, включающего 60 пациентов. Сравнение методик показывает, что технический успех статистически значимо выше в группе эндосонографического контроля по сравнению с группой эндоскопического контроля (94% против 72%; p=0,039). Уровень клинического успеха, т. е. уменьшение или исчезновение псевдокисты, выше в группе дренирования под контролем эндосонографии (97% против 91%), но эти различия статистически не значимы (p=0,565). Различия в уровне осложнений и отдаленных результатах между группами также статистически незначимы: 7% против 10% (p=0,67) и 89% против 86% (p=0,696) соответственно. Авторы делают вывод, что оба метода могут рассматриваться как предпочтительные способы внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы, контурирующихся через стенку желудочно-кишечного тракта, при отсутствии деформации стенки предпочтение должно быть отдано дренированию под контролем эндосонографии. В 2013 г. N. Panamontа и соавт. [38] проводят метаанализ, охватывающий два рандомизированных и два проспективных исследования, включающих в общей сложности 229 пациентов. Как показывает анализ, уровень технического успеха статистически значимо выше в случае дренирования под контролем эндосонографии по сравнению с дренированием под эндоскопическим контролем (отношение рисков — RR=12,38; 95% доверительный интервал — СI:1,39—110,22). При этом в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения различий в клиническом успехе не отмечается (RR=1,03; 95% CI: 0,95—1,11 и RR=0,98; 95% CI: 0,76—1,25 соответственно). Уровни осложнений не различаются в обеих группах (RR=0,98; 95% CI: 0,52—1,86). Выводы схожи с заключением предыдущего исследования: в случае деформации псевдокистой стенки желудочно-кишечного тракта возможно использование обоих методов, но при отсутствии деформации, а также при наличии портальной гипертензии или коагулопатии выбор должен быть в пользу дренирования под контролем эндосонографии. Тем не менее по рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) от 2012 г. внутреннее дренирование псевдокист поджелудочной железы должно выполняться под контролем эндосонографии (степень рекомендации А) [21].

В анализируемых публикациях отмечается неоднозначность в определении преимуществ того или иного метода дренирования жидкостных скоплений поджелудочной железы. Например, в исследовании V. Akshintala и соавт. [5] в ходе сравнения группы внутреннего дренирования с группой чрескожного дренирования статистически значимых различий не выявлено ни в техническом, ни в клиническом успехе, равно как и в уровне осложнений. При сравнении результатов эндоскопического дренирования с результатами других дренирующих оперативных вмешательств в разных источниках приводятся противоречивые данные. Так, в исследовании, проведенном L. Melman и соавт. [36], клинический успех в группе внутреннего дренирования значительно ниже, чем в группах лапароскопического дренажа и открытой дренирующей операции, при этом уровень осложнений в последних двух группах выше. В то же время на основании данных публикации A. Sileikis и соавт. [45] в отношении клинического успеха между эндоскопическим и лапароскопическим дренажем различий не выявлено. Также в исследовании S. Varadarajulu и соавт. [49] в ходе сравнения группы внутреннего дренирования с группой открытой дренирующей операции статистически значимых различий в уровне клинического успеха не отмечается. Следует подчеркнуть, что уровень осложнений в обоих исследованиях ниже в группе эндоскопического дренажа.

Вместе с тем среди авторов отобранных исследований отмечается разногласие в выборе типа и числа устанавливаемых стентов. Несмотря на рекомендации ESGE, согласно которым дренирование должно проводиться покрытыми самораскрывающимися металлическими стентами или как минимум двумя пластиковыми стентами (степень рекомендации D), анализ публикаций показывает, что в большинстве случаев используются пластиковые стенты, что, вероятно, обусловлено экономическими соображениями. При этом, как правило, устанавливается 1 стент, хотя в отдельных исследованиях число стентов достигает 5. Почти всегда это стенты типа double-pigtail, чаще диаметром 10 Fr. Внутреннее дренирование с помощью таких стентов довольно эффективно и безопасно. Однако следует отметить, что клинический успех выше в тех исследованиях, в которых дренирование пластиковым стентом дополняется назокистозным дренажем. По-видимому, это обусловлено тем, что диаметр пластикового стента не всегда позволяет обеспечить адекватную эвакуацию содержимого жидкостного скопления, особенно если содержимое вязкое и в нем имеются элементы детрита, при этом дополнительно устанавливаемый назокистозный дренаж облегчает эвакуацию содержимого кисты, повышая эффективность дренирования. Так, согласно исследованию A. Siddiqui и соавт. [44], при комбинации пластикового стента с назокистозным дренажем клинический успех статистически значимо выше, чем при дренировании только пластиковым стентом (p=0,03), при этом уровень окклюзии стента статистически значимо выше при дренировании пластиковым стентом без назокистозного дренажа (p=0,03). Стоит отметить, что даже в случае одновременной установки 2 и более пластиковых стентов в большинстве отобранных публикаций дренирование пластиковыми стентами дополняется назокистозным дренажем.

Именно в отношении эвакуации содержимого псевдокисты создается впечатление о превосходстве металлических стентов над пластиковыми. Это подтверждается тем фактом, что, по мнению авторов анализируемых исследований, для успешного дренирования достаточно одного металлического стента. Такое преимущество объясняется бо́льшим по сравнению с пластиковыми стентами диаметром металлических стентов, в результате чего снижается вероятность закупорки стента элементами детрита, что ускоряет разрешение псевдокисты и повышает клинический успех. Кроме того, просвет металлического стента позволяет выполнить осмотр полости псевдокисты с помощью эндоскопа и провести дополнительные манипуляции, а давление, оказываемое стенкой стента на окружающие ткани, обеспечивает тампонаду сосудов в стенках формируемого соустья, что уменьшает риск кровотечения [46]. Во всех отобранных для анализа исследованиях используются покрытые самораскрывающиеся металлические стенты. Однако в отличие от пластиковых стентов у металлических стентов выше риск миграции [22, 40], что, вероятно, связано с характером силиконового покрытия. С целью преодоления этого ограничения некоторые авторы имплантацию металлического стента дополняют установкой в его просвет пластикового стента типа double-pigtail. В данном случае, помимо фиксации металлического стента в соустье, пластиковый стент также теоретически препятствует повреждению стенок псевдокисты краями металлического стента. В большинстве исследований применяются стенты с воронкообразно расширенными торцами, хотя в ряде случаев используются новые стенты типа dog bone фирмы «AXIOS» с анкерными расширениями на торцах. Эти стенты улучшают примыкание стенки дренируемой псевдокисты к стенке желудка [46] и меньше подвержены миграции [29]. В то же время сравнение результатов дренирования покрытыми металлическими стентами AXIOS с результатами дренирования пластиковыми стентами типа double-pigtail в исследовании J. Gornals и соавт. [25] не демонстрирует статистически значимых различий в уровне технического и клинического успеха, как и в уровне осложнений и рецидивов. Статистически значимые различия отмечаются только в числе устанавливаемых стентов (пластиковых стентов больше; p=0,049) и продолжительности манипуляции (в случае пластиковых стентов манипуляции длительнее; p=0,01), очевидно, по причине установки нескольких стентов.

Среди отобранных публикаций отмечаются существенные расхождения в численности исследуемых групп и способах эндоскопического дренирования. Дренирование жидкостных скоплений проводится с помощью разных доставочных устройств, варьируют число и характер этапов, различается используемое эндоскопическое оборудование. Неоднородность исследований повышает включение в группы сравнения пациентов с разными типами жидкостных скоплений. Так, в исследованиях, выполненных S. Varadarajulu и соавт. [50] и H. Kunzli и соавт. [34], группы относительно многочисленны, но, кроме псевдокист, в анализ включаются абсцессы и некрозы поджелудочной железы. Кроме того, отмечается расхождение в определении критериев клинического успеха. Например, в публикации J. Ahn и соавт. [4] под клиническим успехом подразумевается полное исчезновение псевдокисты или уменьшение ее размера более чем на 90% исходного, в публикации G. Nan и соавт. [37] клинический успех определен как уменьшение размера псевдокисты более чем на 50% исходного, а в публикации J. Gornals и соавт. [25] — более чем на 40% исходного. Наконец, значимо различается дизайн исследований. Все эти факторы препятствуют проведению систематического анализа, что не позволяет принять обоснованных и окончательных решений по существующим на данный момент вопросам. Также необходимо отметить, что на фоне довольно большого числа исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности использования различных типов стентов, обращает на себя внимание относительно малое число исследований, в которых проводится сравнение результатов внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы с результатами других дренирующих операций, в частности лапароскопических и открытых вмешательств.

Таким образом, постоянный рост заболеваемости хроническим панкреатитом обусловливает развитие хирургических методик лечения этой категории больных. В качестве этапа комплексного лечения эндоскопические методы представляются актуальными и перспективными способами дренирования псевдокист поджелудочной железы. В частности, внутреннее дренирование под контролем эндосонографии позволяет значительно улучшить клиническое течение хронического панкреатита за счет уменьшения или полного исчезновения псевдокисты. В то же время многие вопросы проведения внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы не решены. Если необходимость эндосонографического контроля не вызывает сомнений, то выбор метода дренирования, используемого оборудования и типа стента остается предметом дискуссии. Среди авторов публикаций отмечаются серьезные разногласия в оценке ближайших и отдаленных результатов внутреннего дренирования по сравнению с результатами других методов дренирования псевдокист поджелудочной железы, включая открытые дренирующие оперативные вмешательства. Хотя металлические стенты имеют ряд преимуществ перед пластиковыми и их использование рекомендуется Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии, все же в последние 5 лет авторы исследований чаще используют пластиковые стенты, а единого подхода в определении типа и количества стентов с учетом характеристик жидкостного скопления не отмечается. Можно сделать заключение, что решение этих вопросов требует дальнейших исследований.