«Концепция ускоренной послеоперационной реабилитации» (КУПР) (от англ. — enhanced recovery after surgery, синоним англ. — fast-track surgery) является «золотым стандартом» в построении работы современного хирургического стационара. В проспективных рандомизированных исследованиях доказана эффективность и предпочтительность следования этой концепции при хирургическом лечении больных, в том числе с опухолевыми заболеваниями прямой и ободочной кишки [30, 68, 103].

КУПР представляет собой основанную на данных доказательной медицины мультимодальную концепцию, направленную на оптимальное восстановление пациента после оперативного вмешательства [28, 96]. Клиническое применение КУПР позволяет значительно сократить не только срок пребывания больных в стационаре и финансовые затраты на лечение отдельного пациента, но и время возвращения к привычному ритму жизни. Улучшается качество жизни больных в ближайшем послеоперационном периоде за счет уменьшения интенсивности и продолжительности болевого синдрома, а также более быстрого восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Некоторые исследователи показали, что ранняя реабилитация пациентов сопровождается достоверно меньшей летальностью [4, 64].

Цель настоящей работы — анализ разделов КУПР и подходов к ее применению при лечении больных опухолевыми заболеваниями ободочной кишки. Актуальным и важным считаем внедрение КУПР и в других разделах хирургии, таких как хирургия пищевода и желудка, а также органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

Под КУПР понимают комплекс мер, направленных на обучение и психологическую адаптацию пациентов, компенсацию сопутствующих заболеваний до вмешательства, оптимизацию проведения анестезии и улучшение методик послеоперационного обезболивания, а также на раннее пероральное кормление и активизацию больных. Основной целью такого комплексного подхода является нивелирование психологического и физиологического стресса, связанного с тяжелым заболеванием и необходимостью хирургического лечения.

Основоположником такого подхода считается датский хирург Henrik Kehlet, опубликовавший серию работ в 90-х годах прошлого века, в которых осветил основные постулаты программы ускоренного восстановления после вмешательств на органах брюшной полости [51—54]. Исследования, оценивавшие результаты стандартной и ускоренной методик ведения больных, показали, что многие из традиционных подходов в хирургической помощи, такие как предоперационная механическая очистка просвета кишечника, применение назогастрального дренирования, установка дренажей в брюшную полость, принудительный постельный режим и использование градуированной диеты, являются ненужными или даже вредными [53, 54]. В 2009 г. группой по изучению ускоренной реабилитации после хирургического лечения (от англ. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group) опубликованы результаты консенсуса по оптимальному ведению больных раком ободочной и прямой кишки в периоперационном периоде [60]. Однако стандарты ведения больных имели некоторые различия в зависимости от традиций клиники [32, 64, 74, 96]. В 2013 г. опубликованы стандарты периоперационного ведения больных при плановых вмешательствах на ободочной и прямой кишке [39].

КУПР включает несколько разделов [30, 39, 92], представленных в настоящей статье.

Перед госпитализацией и началом ведения в соответствии со стандартами КУПР больной должен получить полное устное и письменное разъяснение сути методики ведения, того, что с ним будет происходить в процессе госпитализации, и его роли в процессе выздоровления. Исчерпывающая информация о периоде госпитализации облегчает послеоперационное восстановление и купирование болевого синдрома, особенно у пациентов с признаками недоверия и тревожностью, а также позволяет обеспечить раннюю активизацию в послеоперационном периоде и выписку [25, 29, 40, 55]. В ходе первого визита для решения конкретных задач пациенту должна быть дана четкая инструкция, включающая разъяснения по послеоперационному питанию, возможным пищевым добавкам [6, 24].

Пациентам, которым предстоит плановое оперативное вмешательство на ободочной кишке с дистальным уровнем резекции выше тазовой брюшины, не следует назначать пероральные слабительные (рекомендация уровня A). Механическая очистка кишечника может назначаться пациентам, страдающим раком прямой кишки, которым планируется формирование превентивной стомы. Слабительные препараты могут вызывать обезвоживание и нарушения водно-электролитного баланса, особенно у пожилых пациентов [45]. Несколькими крупными многоцентровыми клиническими исследованиями [22, 49, 77] подтверждены выводы ранее проведенных метаанализов [84, 93, 105] о нецелесообразности механической предоперационной подготовки кишечника при плановых оперативных вмешательствах на толстой кишке. Более того, в двух относительно небольших рандомизированных исследованиях показано, что назначение предоперационной механической подготовки повышает риск развития несостоятельности анастомоза [14, 87]. Так, в исследовании P. Bucher и соавт. [14], включавшем только пациентов, которым выполняли левостороннюю резекцию толстой кишки, продемонстрировано увеличение частоты послеоперационных осложнений в группе «обычной» подготовки кишки. Механическая очистка просвета кишки целесообразна только в случае, если планируется интраоперационная колоноскопия. Данные литературы указывают на то, что механическая подготовка кишечника продлевает послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [48]. В двух Кокрановских анализах 2005 и 2011 гг. [37, 38], в которые включен 231 пациент после низкой передней резекции прямой кишки, не выявлено увеличения частоты несостоятельности анастомоза в группе больных без механической очистки кишечника.

Вместе с тем в недавно проведенном ретроспективном клиническом исследовании, в котором значительную долю составляли пациенты после сверхнизкой передней резекции прямой кишки, показано, что механическая подготовка кишечника защищает анастомоз от несостоятельности, требующей повторного вмешательства [83]. Однако зафиксировано и повышение уровня послеоперационной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в группе больных, получавших пероральные слабительные. Следует отметить, что дальнейшие исследования необходимы для определения показаний к механической очистке кишечника при низкой передней резекции кишки. Тем не менее логика подсказывает, что кишечник дистальнее стомы должен быть очищен, если стома формируется для протекции анастомоза.

Последний прием жидкости до операции должен быть за 2 ч, а твердой пищи — за 6 ч (рекомендация уровня A). Больные должны получать углеводы до операции (рекомендация уровня A). Несмотря на то что отказ от приема пищи после полуночи перед операцией с целью предупреждения легочной аспирации является стандартной практикой в большинстве хирургических стационаров, в аналитическом обзоре M. Brady и соавт. [7] обоснования этого факта не приведено. Национальное общество анестезиологов (США) рекомендует ограничивать прием «прозрачной» жидкости только за 2 ч до операции. У страдающих сахарным диабетом пациентов могут отмечаться явления нарушения эвакуации из желудка, в связи с этим риск развития регургитации и аспирации может быть повышен [58]. Однако исследование, проведенное у больных с неосложненным течением сахарного диабета 2-го типа, не выявило увеличения частоты аспираций [10]. У больных, поступающих в операционную с утоленным чувством голода и жажды после приема легкоусвояемых углеводов, отмечается уменьшение страха, а также послеоперационной инсулинорезистентности [7, 42, 79]. Это в свою очередь снижает послеоперационную потерю азота и белка, способствует сохранению нормального мышечного тонуса [43]. Все указанное выше приводит к быстрому восстановлению пациентов после операции [78, 80].

Начиная с полуночи перед операцией больным не следует назначать препараты, дающие длительный седативный эффект (рекомендация уровня A). Основным побочным эффектом от назначения препаратов премедикации длительного действия, таких как опиоиды, седативные средства длительного действия и снотворные, является затруднение послеоперационного восстановления, что приводит к более длительному пребыванию в стационаре [11, 94, 100].

Предпочтительным методом профилактики тромбоэмболий у пациентов, которым планируется оперативное лечение на толстой и прямой кишке, является подкожное введение низких доз нефракционированных гепаринов или низкомолекулярных гепаринов (рекомендация уровня A). Авторы многих метаанализов показали, что подкожное введение низких доз нефракционированных гепаринов эффективно снижает риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии и смерти пациентов, перенесших оперативное вмешательство на толстой кишке [1, 16, 20, 21, 23, 73, 106]. При сравнении эффективности профилактики и частоты кровотечения разницы между использованием низкомолекулярных и нефракционированных гепаринов не выявлено [23, 56, 57]. Низкомолекулярные гепарины предпочтительнее из-за более простого режима введения (1—2 раза в сутки) и более низкого риска гепарининдуцированной тромбоцитопении [56, 57, 86]. Не следует забывать и об альтернативных методах тромбопрофилактики, таких как компрессионные чулки.

Больным, которым планируется выполнение резекции толстой или прямой кишки, следует назначать однократное введение антибактериальных препаратов с антиаэробной и антианаэробной активностью за 1 ч до начала операции (рекомендация уровня A) [9, 95]. Оптимальное сочетание антибиотиков не установлено, однако целесообразно назначать комбинацию цефалоспоринов второго поколения и метронидазола.

Следует избегать использования опиоидов длительного действия при проведении комбинированной анестезии. Пациентам показаны установка эпидурального катетера и проведение комбинированной анестезии совместно с введением низких доз опиоидов (рекомендация уровня A). В настоящее время нет данных о наиболее рациональном протоколе проведения анестезии у больных при операциях на ободочной кишке. Считается рациональным использование препаратов короткого действия [71] вместо опиоидов длительного действия, что позволяет активизировать больных как можно раньше после операции. Ингаляционная анестезия короткого действия является альтернативой комбинированной внутривенной анестезии. Нет доказательств того, что эпидуральная анестезия улучшает ближайшие результаты при операциях на ободочной кишке, однако она позволяет снизить дозу общих анестетиков. При операциях на ободочной кишке наиболее рациональна установка эпидурального катетера на уровне ThVII—ThVIII [71]. В интраоперационном периоде блок может поддерживаться постоянным введением местных анестетиков в комбинации с малыми дозами опиатов со скоростью от 4 до 10 мл/ч.

Профилактику послеоперационной тошноты и рвоты следует проводить, если присутствуют 2 фактора риска и более. При этом необходимо использовать комбинацию лекарственных средств. Некоторые авторы указывают на то, что послеоперационная тошнота и рвота могут быть более мучительными, чем боль [31, 65, 81, 99]. Факторами риска являются женский пол, отсутствие никотиновой зависимости, указания на диспепсию в анамнезе (history of motion sickness) или тошноту и рвоту после предыдущих операций, назначение опиоидов в послеоперационном периоде [3, 26, 89]. В случае сочетания двух факторов риска следует назначать профилактическую терапию (дексаметазон) при индукции или антагонисты серотониновых рецепторов сразу после окончания операции [17]. При высоком риске развития послеоперационной тошноты и рвоты (3 фактора риска и более) общую анестезию следует проводить с использованием пропофола и ремифентанила с введением от 4 до 8 мг дексаметазона в начале операции с добавлением антагонистов серотониновых рецепторов или дропериода [17] и/или от 25 до 50 мг метоклопрамида за 30—60 мин до и после операции [101].

Если оперирующий хирург владеет методикой и клиническое отделение специализируется на лечении больных с заболеваниями ободочной и прямой кишки, то лапароскопическая резекция ободочной кишки предпочтительна. Следует проводить проспективную оценку результатов лечения по сравнению с открытой хирургической операцией (рекомендация уровня A). В работе, опубликованной в 2006 г. [98], показано преимущество лапароскопического доступа в ближайшем послеоперационном периоде. Улучшение результатов определяется снижением частоты раневых осложнений, уменьшением сроков восстановления моторики ЖКТ и ранней активизацией больных.

При плановых операциях на ободочной кишке в качестве хирургического доступа следует использовать срединную или поперечную лапаротомию наименьшей протяженности. В ряде ретроспективных клинических исследований показано, что поперечная или косая лапаротомия сопровождается меньшим болевым синдромом и меньшими нарушениями функции дыхания по сравнению с продольной лапаротомией [34, 62], в то время как некоторые исследователи получили обратный результат [13, 35, 36]. Кохрановский метаанализ [12], посвященный сравнению поперечной и продольной лапаротомии, подтвердил данные о меньшей выраженности болевого синдрома и нарушений функции внешнего дыхания при поперечной лапаротомии, а также показал одинаковую частоту осложнений и длительность восстановления при обоих доступах. Прогностическое значение имеет протяженность разреза. Таким образом, выбор хирургического доступа может основываться на предпочтениях хирурга.

Назогастральное дренирование в послеоперационном периоде не следует выполнять рутинно (рекомендация уровня A), его необходимо использовать только при развитии клинической картины кишечной непроходимости. Данные метаанализа, опубликованные в 1995 г. [19], показали, что установка назогастрального зонда рутинно при операциях на ободочной кишке приводит к повышению числа случаев лихорадки, ателектаза и пневмонии. Недавний Кохрановский метаанализ 33 исследований и более чем 5000 пациентов [75] подтвердил эти выводы, а также выявил тенденцию к более раннему восстановлению функции ЖКТ при отсутствии назогастрального дренирования. При назогастральном дренировании увеличивается частота гастроэзофагеального рефлюкса во время операции [66].

Интраоперационная поддержка нормотермии с согреванием верхней половины тела потоком теплого воздуха должна использоваться рутинно (рекомендация уровня A). Несколько ретроспективных клинических исследований свидетельствуют о том, что сохранение состояния нормотермии с помощью согревания верхней половины тела пациента теплым воздухом позволяет снизить частоту нагноений послеоперационной раны [59, 85, 91], развития сердечных осложнений [85, 91], кровотечений, а также переливаний крови [85, 91, 107]. Более того, согревание пациента за 2 ч до вмешательства и 2 ч после него также целесообразно [107].

Интраоперационное и послеоперационное ограничение введения жидкости при недопущении гиповолемии у больных с заболеваниями толстой кишки в периоперационном периоде безопасно (рекомендация уровня A). По сравнению с гиперволемической инфузионной терапией нормоволемическая терапия при операциях на ободочной и прямой кишке дает более благоприятный результат (рекомендация уровня A). Превышение фактических потерь жидкости вследствие внутривенной инфузии может привести к гипергидратации и снижению оксигенации тканей, замедлению заживления кожной раны, увеличению частоты несостоятельности анастомоза и длительности госпитализации [8, 63, 72, 90]. Одним из лучших способов ограничить объем послеоперационной инфузионной терапии является разумное использование вазопрессоров [44]. Интраоперационный мониторинг с помощью чреспищеводной допплерометрии помогает регулировать объем вводимой жидкости в соответствие с сердечным выбросом и может быть целесообразным при высокой степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. По данным ретроспективных клинических исследований и метаанализов [69, 97, 102], интраоперационный мониторинг объема вводимой жидкости на основе чреспищеводной допплерометрии способствовал увеличению фракции выброса, оксигенации тканей и меньшей частоте послеоперационных осложнений. Следует отметить и тот факт, что надежных доказательств относительно выбора оптимального режима инфузионной терапии в настоящее время не существует [69].

Дренирование брюшной полости не показано при плановом оперативном вмешательстве на ободочной кишке с дистальным уровнем резекции кишки выше тазовой брюшины (рекомендация уровня A). Дренирование брюшной полости не уменьшает частоту несостоятельности анастомозов, а также других осложнений [46, 50]. Целесообразна установка дренажа на короткий срок (до 24 ч) при низкой передней резекции, что отмечено в исследовании коллег из Дании [27, 33, 82].

Рекомендуется выполнять надлобковую эпицистостомию при операциях на органах малого таза (рекомендация уровня A). При операциях на ободочной кишке равнозначно использование как эпицистостомии, так и уретрального катетера. По данным метаанализа ретроспективных клинических исследований [70], эпицистостомия предпочтительна и приводит к снижению частоты осложнений по сравнению с таковой при уретральной катетеризации. Эти исследования проведены у пациентов, у которых уретральные катетеры устанавливали более чем на 4—7 сут. Риск мочевых осложнений при катетеризации продолжительностью менее суток, как у подавляющего большинства пациентов при плановых оперативных вмешательствах на ободочной кишке, минимален и преимущества эпицистостомии нивелируются [5].

Эпидуральная анестезия [47, 71] и предотвращение гипергидратации больных во время операции [76] и в послеоперационном периоде [63] рекомендуются как профилактика острой послеоперационной кишечной непроходимости (рекомендация уровня A). Миниинвазивные технологии (лапароскопический доступ) также предпочтительнее (рекомендация уровня A) [98].

Больные должны получать эпидуральную анестезию (рекомендация уровня A) в течение 48 ч после плановой операции на толстой кишке и примерно в течение 96 ч после вмешательства на органах малого таза. Парацетамол следует назначать как основной анальгетик в стандартной дозе (4 г в день) в течение всего послеоперационного периода. Для купирования болевого синдрома у больного должна быть возможность болюсного введения анестетика в эпидураный катетер, нестероидные противовоспалительные средства назначают после удаления эпидурального катетера. Метаанализы свидетельствуют о том, что оптимальное обезболивание достигается с помощью непрерывной эпидуральной местной анестезии в сроки от 2 до 3 дней после открытых [67] и лапароскопических [108] вмешательств. Обезболивание, основанное на внутривенном введении опиоидов, не обеспечивает такую же эффективную аналгезию [67]. В некоторых исследованиях [15, 67, 88] показано, что непрерывное эпидуральное обезболивание уменьшает частоту развития легочных осложнений. Следует помнить об определенных сложностях, затрудняющих диагностику несостоятельности межкишечных соустей при продленной эпидуральной анестезии [15, 67, 88].

Пациентам необходимо настоятельно рекомендовать питание через рот практически сразу после операции (рекомендация уровня A). Пероральную нутритивную поддержку следует назначать по 200 мл 2—3 раза в сутки с первого дня после операции до того момента, когда пациент сможет самостоятельно питаться. Комбинированная пероральная поддержка больным недостаточного питания рекомендуется на протяжении нескольких недель и после выписки (рекомендация уровня A).

При клинических исследованиях раннего энтерального кормления больных по сравнению с «послеоперационным голоданием» после вмешательств на органах ЖКТ не выявлено преимуществ голодания [2, 41, 61]. Раннее кормление снижает риск инфекционных осложнений и длительность пребывания в стационаре, не связано с повышенным риском несостоятельности анастомоза. Тем не менее у этих пациентов увеличивается риск развития рвоты. При несоблюдении протокола мультимодальной профилактики ранней послеоперационной кишечной непроходимости раннее кормление ассоциируется со вздутием живота, нарушением функции легких и с задержкой активизации больных [18, 104]. Для истощенных пациентов в послеоперационном периоде отмечено явное преимущество комбинированной нутритивной поддержки с применением пероральных пищевых добавок продолжительностью до 8 нед (восстановление пищевого статуса, уровня белка и качества жизни).

Пациенты должны быть мотивированы как медицинским персоналом, так и родственниками к ранней активизации и самостоятельному обслуживанию. В день операции больные должны находиться не менее 2 ч, а на следующие сутки — не менее 6 ч вне постели. Постельный режим не только увеличивает резистентность к инсулину и потерю мышечной массы, но и уменьшает мышечную силу, вентиляцию легочной ткани, а следовательно, и тканевую оксигенацию [54]. Кроме того, повышается риск тромбоэмболии. Эффективное обезболивание с помощью продленной эпидуральной анестезии является ключевой адъювантной мерой, способствующей ранней послеоперационной активизации больных. Крайне полезно составление плана ежедневной физической активности и ведение дневника физической активности пациента. Очень важно, чтобы пациент находился в среде, которая «поощряет» раннюю активизацию (удаление продуктов питания и телевизора из палаты). Дренажи и мочевые катетеры мешают мобилизации, именно поэтому следует избегать их установки, когда это возможно.

Крайне важна и необходима систематическая работа по оценке и анализу ближайших и отдаленных результатов лечения больных, проходящих лечение в клинике, особенно по сравнению с результатами работы других стационаров. Важно также осмысление причин неудач при использовании КУПР. Только подобный подход в оценке результатов врачебной работы обеспечит дальнейший прогресс в лечении больных раком ободочной кишки [60].

Таким образом, принципы «быстрой хирургии» являются основополагающими в работе всех ведущих мировых центров хирургии. Настоящий анализ литературы направлен на выделение тех моментов, которые, по нашему мнению, следует изменить в рутинной практике многих отечественных хирургических стационаров. Принципы концепции ускоренной послеоперационной реабилитации следует использовать и при формировании отечественных стандартов лечения этой группы больных в периоперационном периоде. Подводя итог работе, следует отметить, что «концепция ускоренной послеоперационной реабилитации» является приоритетной для отечественных исследований, направленных на улучшение результатов хирургического лечения больных.